Том 97, № 6 (2016)

Цель. Изучить и оценить изменения свёртывающей системы крови при лапароскопическом способе лечения острого аппендицита в разные сроки беременности.

Методы. В проведённом исследовании изучены изменения свёртывающей системы крови у 75 беременных в разные сроки гестации при выполнении лапароскопической аппендэктомии. Срок беременности находился в пределах от 4-5 до 35-36 нед. Вмешательства выполняли с применением эндовидеохирургического комплекса «Olympus» OTV-SC. Давление углекислого газа в брюшной полости поддерживали на уровне 10-12 мм рт.ст. Изучение показателей свёртывающей системы крови проводили на автоматическом коагулометре «Amelung Coagulometr KC 4A» (Trinity Biotech, Ирландия). Для диагностики внутрисосудистого свёртывания крови оценивали уровень D-димера в плазме крови иммунотурбодиметрическим анализом с помощью латекс-теста «Tina-quant а D-Dimer» (Roche Diagnostics, США) на системе «Roche/Hitachi Сobas c 6000». Фибринолитическую активность определяли по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника.

Результаты. Установлено, что изменения в системе гемостаза при лапароскопическом лечении острого аппендицита на фоне беременности свидетельствуют о достоверном усилении коагуляционного потенциала крови как перед, так и после лапароскопической аппендэктомии. Подобное состояние системы свёртывания крови можно рассматривать как адекватную приспособительную реакцию на агрессию, предназначенную уменьшить вероятное или реальное кровотечение.

Вывод. Гемостазиологические показатели при лапароскопическом лечении острого аппендицита на фоне беременности характеризуется достоверным усилением коагуляционного потенциала крови, однако активация регуляторных механизмов свёртывающей системы крови при эндовидеохирургических вмешательствах не выходит за границы физиологических норм; данные изменения минимальны, а выбор лапароскопического способа аппендэктомии оптимален для беременных в разные сроки гестации.

Цель. Анализ результатов лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением с использованием эндоскопических и хирургических методов гемостаза.

Методы. Проведён анализ результатов лечения 421 пациента с острым желудочно-кишечным кровотечением, находившегося на лечении в отделении неотложной хирургии ГАУЗ Городская клиническая больница №7 г. Казани.

Результаты. Эндоскопические методы гемостаза кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (аргоноплазменная коагуляция, комбинированный пролонгированный инфильтрационный гемостаз с применением 6% раствора полиглюкина с мафусолом, орошение раствором «Гемостаб», лигирование вен пищевода и установка стента Даниша) применены у 404 больных. Всем 421 больным параллельно проводили также консервативную терапию. При использовании указанных выше методов эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта эффективность достигнута в 87,9% случаев. Она была наиболее высока при комбинированном применении различных эндоскопических методов. Рецидив острых кровотечений диагностирован у 30 (7,1%) больных. Большинство пациентов с рецидивом кровотечений страдали язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки (21 пациент). Всем 30 больным с рецидивом кровотечения выполнено хирургическое вмешательство с использованием авторской методики.

Вывод. Выявлена эффективность эндоскопических методов гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно при их комбинированном применении; необходим дифференцированный подход в использовании эндоскопических и хирургических методов гемостаза в зависимости от вида источника кровотечения и его интенсивности.

Цель. Оценка подходов к выявлению и лечению головной боли при остром нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии для дальнейшего изучения данной проблемы и оптимизации аналгезирующей терапии.

Методы. Ретроспективно были изучены истории болезни 62 пациентов, поступивших в клинику в остром периоде нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Пациенты были распределены на две группы: 19 пациентам выполнили рентгенэндоваскулярную окклюзию под местной анестезией, 43 пациентам - клипирование аневризмы в условиях общей анестезии. У пациентов проводили количественную оценку головной боли по визуальной аналоговой шкале и качественную оценку по болевому опроснику Мак-Гилла. Для обезболивания использовали нестероидные противовоспалительные средства (декскетопрофен, парацетамол) и опиоидные анальгетики.

Результаты. В ходе исследования мы обнаружили, что используемый подход к купированию головной боли при субарахноидальном кровоизлиянии недостаточно эффективен, особенно ярко это иллюстрируют результаты второй группы (средний балл по визуальной аналоговой шкале в первой группе 4,7±2,9 против 6,3±1,8 во второй группе). Достижение адекватной аналгезии при использовании опиоидов сопровождалось чрезмерной седацией (по Ричмондской шкале ажитации и седации -1-2 балла), что затрудняло проведение своевременной оценки неврологического статуса. Полученные данные опросника Мак-Гилла и недостаточный эффект от использованной схемы лечения позволяют предположить наличие невропатического компонента головной боли при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии.

Вывод. Общепринятые методы и схемы лечения головной боли недостаточно эффективны, поэтому необходимо проанализировать варианты протоколов оценки головной боли и адекватной схемы лечения, учитывая патогенетические механизмы возникновения боли при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии, и вероятность излишней седации при применении опиоидных анальгетиков.

Цель. Сопоставление состояния микробного пейзажа содержимого кишечника и мокроты у часто болеющих и практически здоровых детей

Методы. Были обследованы 340 часто болеющих детей в возрасте от 6 мес до 6 лет и 125 практически здоровых детей (группа сравнения). Наряду с общеклиническими и иммунологическими исследованиями было проведено бактериологическое исследование кала и материала из зева, осуществлена постановка полимеразной цепной реакции материала из зева.

Результаты. По результатам бактериологического обследования материала из зева у 195 (57,4%) детей отмечен рост Staphylococcus aureus, у 102 (30,0%) - Staphylococcus epidermidis, у 85 (25,0%) - Streptococcus pneumoniae, у 64 (18,8%) - Haemophilus influenzae, у 64 (18,8%) - Klebsiella pneumoniae, у 170 (50,0%) - Candida albicans. Посредством полимеразной цепной реакции у 53 (15,6%) детей выявлена Chlamydia pneumoniae, у 33 (9,7%) - Chlamydia trachomatis, у 54 (15,9%) - Mycoplasma pneumoniae, у 18 (5,3%) - Cytomegalovirus. У часто болеющих детей в 67,6% случаев отмечался дисбактериоз кишечника со снижением содержания бифидо- и лактофлоры и увеличением роста условно-патогенных микроорганизмов, особенно Staphylococcus aureus.

Вывод. В микробиоте верхних дыхательных путей у часто болеющих детей в большинстве случаев выявлен Staphylococcus aureus, отмечено снижение содержания в кале бифидо- и лактобактерий и увеличение содержания представителей условно-патогенной микрофлоры, выявлена корреляционная связь между степенью дисбиоза кишечника и уровнем иммуноглобулина A в крови.

Цель. Оценить эластометрические показатели, характерные для первых признаков транзиторной ишемии нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

Методы. В условиях Городской клинической больницы №7 г. Казани выполнены замеры модуля упругости Юнга у 12 пациентов с транзиторной ишемией при синдроме диабетической стопы. За основу методики и оценки параметров, характерных для мягких тканей нижней конечности, был взят разработанный нами ранее «Способ эластометрической диагностики тканевых изменений при синдроме диабетической стопы». Цветовое дуплексное сканирование артерий выполняли согласно стандартной методике линейным датчиком, работающим в диапазоне 5-10 МГц, начиная с дистальных отделов нижних конечностей. Замер ультразвуковой плотности осуществляли методом эластографии сдвиговой (поперечной) волны (Shear Ware Elastography) с использованием линейного широкополосного датчика частотой 4,0-15,0 МГц. Все показатели определяли в режиме реального времени.

Результаты. Повышение эластометрического индекса (модуля упругости Юнга) до 23,74±2,34 кПа (93,49±1,26%) в дистальном сегменте нижней конечности (на стопе) ассоциируется с развитием транзиторных расстройств в мягких конечностях при синдроме диабетической стопы, что не всегда можно выявить инвазивными методами исследования.

Вывод. Для оказания неотложной медицинской помощи при синдроме диабетической стопы рекомендуем эластографию сдвиговой волны; пациентам после установления диагноза «Сахарный диабет 2-го типа» необходимо контролировать состояние микроциркуляторного русла на нижних конечностях в динамике, что будет способствовать снижению риска необходимости хирургического лечения.

Цель. Изучить особенности структуры плаценты, состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при задержке роста плода.

Методы. Проведено проспективное обследование 50 беременных, находящихся на стационарном лечении в акушерском отделении патологии беременности с диагнозом «Задержка роста плода», с последующим ретроспективным анализом полученных данных с учётом факторов риска, клинического течения беременности и результатов морфологического исследования последа. Для диагностики задержки роста плода проводили ультразвуковое исследование, ультразвуковую допплерографию кровотока в маточных артериях и артерии пуповины, кардиотокографию.

Результаты. Наиболее информативными эхографическими маркёрами критического состояния плода при задержке роста плода служат патологические показатели кровотока системы «мать-плацента-плод» (критическое нарушение кровотока в маточных артериях и артерии пуповины III степени, нарушение кровотока в средней мозговой артерии плода), а также выраженное маловодие и изменения в плаценте, сочетающиеся с неудовлетворительным результатом кардиотокографии. Полученные данные совпадали с результатом морфологического исследования последа. Выявление при ультразвуковом исследовании нарушения кровотока и выраженного маловодия указывает на острую фетоплацентарную недостаточность, предполагает худшее состояние плода, вплоть до антенатальной гибели. Обнаружение при том же исследовании петрификатов, инфарктов и кальцинатов свидетельствует о хронической фетоплацентарной недостаточности, компенсированном состоянии плода и коррелирует с более благоприятными перинатальными исходами.

Вывод. Данные провёденного исследования показали, что ультразвуковая, допплерометрическая, клинико-лабораторная и последующая морфологическая диагностика дают максимально подробную информацию о состоянии структуры плаценты и необходимости оказания неотложной помощи.

Цель. Оценка показателей маркёров системного воспаления у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в коморбидности с хронической болезнью почек.

Методы. В исследование были включены 188 больных с сердечной недостаточностью и патологией почек, в том числе группа контроля (76 больных) с сердечной недостаточностью и сохранными функциями почек, в возрасте от 38 до 83 лет (средний возраст 66,8±10,1 года), продолжительность сердечной недостаточности около 8 лет. Было проведено количественное определение концентрации С-реактивного белка и белкового спектра сыворотки крови, суточной экскреции белка мочи.

Результаты. Скорость клубочковой фильтрации у больных в группе без патологии почек составила 71,1±11,7 мл/мин/1,73 м2, при сердечной недостаточности в сочетании с дисфункцией почек - 51,5±19,1 мл/мин/1,73 м2. Показатели С-реактивного белка, γ-глобулина крови, уровней альбумина и общего белка крови у больных с хронической болезнью почек отличались от показателей пациентов с сердечной недостаточностью без повреждения почек.

Вывод. Содержание С-реактивного белка, γ-глобулина сыворотки крови достоверно повышается у больных с сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек и могут служить прогностическими маркёрами риска коронарных, а также ренальных событий.

Цель. Оценка димефосфона как средства коррекции нарушенной реактивности церебральных сосудов у пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы лёгкой и средней степени тяжести.

Методы. В исследование включены 40 пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы, находившихся на стационарном лечении в отделении нейрохирургии Городской клинической больницы №7 г. Казани. Все пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли пострадавшие, в медикаментозное лечение которых не включён димефосфон, во второй группе проводили лекарственную терапию, тождественную первой, но дополнительно назначали 15% раствор димефосфона по 15 мл 3 раза в день внутрь в течение 12 дней. Оценку мозгового кровотока осуществляли методом транскраниальной допплерографии с помощью анализатора скорости кровотока «Сономед 300М». Пациентам ежедневно проводили функциональные пробы (компрессионный тест, гиперкапнический тест, гипокапнический тест) с 1-х по 12-е сутки пребывания в стационаре.

Результаты. Проведённая работа подтверждает нарушения церебральной реактивности у пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы. Кроме того, установлено, что у пациентов, получавших димефосфон в составе комплексной терапии в дозе 15 мл 15% раствора 3 раза в день, показатели реактивности мозговых сосудов (индекс вазомоторной реактивности, коэффициент овершута) восстанавливались достоверно быстрее.

Вывод. У всех пострадавших в остром периоде черепно-мозговой травмы с очагами ушиба головного мозга происходит нарушение реактивности мозговых сосудов; процесс восстановления реактивности церебральных сосудов у пациентов с черепно-мозговой травмой ускоряется при включении в комплексное лечение димефосфона.

Цель. Разработка модели укрепления и сохранения здоровья для совершенствования направления деятельности детских и взрослых центров здоровья.

Методы. Использован статистический метод: анализ численности населения Российской Федерации в динамике за 2010-2015 гг.; анализ бюджетных средств, полученных на профилактическую работу в центрах медицинской профилактики в 2014 г. С применением метода моделирования разработана схема организационного обеспечения детского и взрослого центров здоровья.

Результаты. Разработанные структуры детского и взрослого центров здоровья с новым направлением деятельности будут способствовать более рациональному организационному обеспечению на различных уровнях здравоохранения, а также повышению качества и эффективности оказания профилактической помощи населению. Предложенные новые названия центров здоровья (детский центр здоровьесбережения; центр репродуктивного, семейного и личного здоровья - для взрослых) отражают направление их деятельности, предусматривают в своей основе улучшение семейного здоровья на всех этапах развития семьи (детство, юность, трудоспособное и старое население) и ориентирование на здоровый образ жизни. Особенность деятельности нового направления центров - усиление внимания на репродуктивное и психическое здоровье. Укрепление психического здоровья у взрослых должно начинаться с детского возраста. Усиление деятельности детских центров позволит укрепить здоровье на протяжении всей жизни.

Вывод. Центр здоровья должен располагаться на базе медицинской организации, его название должно отражать направление его деятельности, основой центра для взрослых должна стать семья; укрепление репродуктивного и сексуального здоровья будет способствовать улучшению демографической ситуации в стране; необходимо увеличение финансирования профилактической работы с населением.

Цель. Изучить медико-экономические показатели амбулаторного и стационарного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой при экстренной госпитализации и влияние на них обучающих школ.

Методы. Проанализировано 75 историй болезни пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой, находившихся на лечении в терапевтическом отделении №1 ГАУЗ «Городская поликлиника №3» г. Казани. Использовали общеклинические, фармако-эпидемиологические, медико-экономические методы исследования, оценку качества жизни и уровня знаний о болезни пациентами, статистические методы.

Результаты. Установлено, что количество вызовов скорой помощи в группах, прошедших обучение, значительно снизилось по сравнению с периодом до обучения. Так, в группе, обучавшейся в школе хронической обструктивной болезни лёгких, число вызовов скорой медицинской помощи снизилось в 1,43 раза, а в подгруппе обучения бронхиальной астмы - в 1,58 раза. Изменение количества госпитализаций и числа вызовов скорой медицинской помощи вызывает снижение расходов системы здравоохранения на лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких и бронхиальной астмой. Стоимость амбулаторного лечения 1 случая бронхиальной астмы (с учётом личных расходов больных) составляет 2280,21 руб. Средняя стоимость 1 случая амбулаторного лечения хронической обструктивной болезни лёгких составляет 3095,66 руб. Обучение больных в астма-школе выразилось в экономии затрат системы здравоохранения на сумму 5593,512 руб. на каждого обученного больного вследствие снижения затрат на стационарное лечение и экстренную медицинскую помощь. Влияние обучения больных в школе хронической обструктивной болезни лёгких выразилось в экономии затрат системы здравоохранения на сумму 7180,78 рублей. Общая сумма экономии бюджетных средств в отношении лечения всех исследованных случаев хронической обструктивной болезни лёгких и бронхиальной астмы составила 465 544,4 руб.

Вывод. Влияние обучения больных в школах выразилось в экономии затрат системы здравоохранения и снижении частоты вызова скорой медицинской помощи пациентами.

Цель. Представить случай спонтанного разрыва пищевода в связи с его редкостью, разнообразием клинических проявлений, сложностью диагностики и лечения данной патологии.

Методы. За последние 3 года в ГАУЗ Городская клиническая больница №7 г. Казани зарегистрировано три случая повреждения пищевода. Возраст пациентов колебался от 48 до 67 лет, в числе больных были 2 женщины и 1 мужчина со спонтанным разрывом пищевода.

Результаты. В стационар был госпитализирован пациент 48 лет с жалобами на рвоту с примесью крови с последующим появлением боли за грудиной (это произошло сразу после праздника и алиментарной нагрузки). Больному проведена экстренная фиброгастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании обнаружены признаки диафрагмальной грыжи, на левой стенке пищевода над кардиальным жомом выявлено два разрыва слизистой оболочки пищевода длиной до 3 см. Диагноз: «Синдром Мэллори-Вейсса, осложнённый кровотечением». Операция: лапаротомия, ревизия брюшной полости. В брюшной полости грязно-геморрагический выпот, брюшина воспалена, признаки распространённого перитонита. Произведена круротомия диафрагмы. При ревизии в абдоминальном отделе пищевода выявлено два продольных разрыва левой стенки длиной 3 и 1,5 см в 8 см от кардиального жома. Произведено ушивание разрывов непрерывным обивным атравматическим швом. Нижнее средостение дренировано двумя двухпросветными трубками, в желудок через нос установлен зонд. Назначен контроль с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования грудной полости в динамике. Питание через зонд продолжалась 20 дней. По двухпросветной трубке средостение промывали водным раствором хлоргексидина и химотрипсином до 32-х суток. Пациент выписан на 34-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Вывод. Одним из этиологических факторов спонтанного разрыва пищевода может быть диафрагмальная грыжа пищевода на фоне повышения внутрипищеводного давления; ранее оперативное вмешательство, ушивание разрыва пищевода, дренирование и промывание средостения в послеоперационном периоде - основа лечения при разрыве пищевода.

Цель. Изучить возможности рентгеноэхокардиографии в оценке лёгочной гипертензии различного генеза, установлении раннего неинвазивного повышения давления в лёгочной артерии.

Методы. В исследование были включены 800 пациентов с врождёнными (269) и приобретёнными (217) митральными пороками сердца, тромбоэмболией лёгочных артерий (140), первичной лёгочной гипертензией (57), ишемической болезнью сердца с острым инфарктом миокарда (117) различного возраста и пола. Проводились цифровая рентгенография, линейная томография органов грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография, ультразвуковое исследование системы нижней полой вены.

Результаты. Рентгенокардиометрия в сочетании с линейной томографией с определением индекса Мура, индекса правого предсердия, транспульмонального расстояния, ширины правой нисходящей лёгочной артерии на уровне промежуточного бронха позволяет установить степень, тип (артериальный, венозный, капиллярный, смешанный) и этиологию лёгочной гипертензии. Цифровая рентгенография и линейная томография позволяют в 80% случаев выявить признаки тромбоэмболии лёгочной артерии. Эхокардиография даёт возможность изучить гемодинамику при лёгочной гипертензии, установить дилатацию правых отделов сердца, нижней полой вены, почечных вен, рассчитать систолическое давление в правом желудочке, лёгочной артерии, правом предсердии. Рентгеноэхокардиография позволяет установить этиологию, степень выраженности лёгочной гипертензии, нарушения гемодинамики. Чувствительность метода для диагностики лёгочной гипертензии составляет 89%, специфичность - 90%, точность - 92%.

Вывод. Рентгеноэхокардиография - высокоэффективный метод диагностики лёгочной гипертензии; проведение ультразвукового исследования системы нижней полой вены, подвздошных, вен нижних конечностей даёт возможность установить источник развития тромбоэмболии лёгочной артерии, диагностировать эмбологенность тромбозов и оценить необходимость установления кава-фильтров.

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных с липомами мягких тканей больших размеров путём разработки и внедрения аппроксимационно-дистракционного устройства для сближения краёв ран.

Методы. В период с 2012 по июнь 2016 гг. в отделение хирургии Госпиталя для ветеранов войн г. Казани был госпитализирован 61 пациент с различной локализацией липом мягких тканей больших размеров. Больные были распределены по двум группам: группа сравнения - 35 (57,4%) пациентов, в отношении которых применяли традиционный способ иссечения образования с ушиванием послеоперационной раны, основная группа - 26 (42,6%) пациентов, которых лечили с применением аппаратного способа, а именно аппроксимационно-дистракционного устройства для сближения краёв ран, с целью уменьшения травматизации тканей во время удаления образования и ушивания тканей.

Результаты. Клиническое применение аппроксимационно-дистракционного аппарата при удалении различных опухолей кожи и подкожной клетчатки показало его преимущество перед традиционными методами. Создаются оптимальные условия для радикального удаления опухоли с максимальным соблюдением правил абластики и антибластики с минимальной кровопотерей (20-45 мл). Послеоперационные раневые осложнения у пациентов группы сравнения: у 2 (5,7%) человек - гематомы, у 1 (2,8%) - серома. В основной группе у 1 (3,8%) больного образовалась гематома.

Вывод. При использовании аппроксимационно-дистракционного аппарата достигается предварительное циркулярное локальное сдавление тканей непосредственно около удаляемой опухоли и в области её основания, что приводит к местному превентивному гемостазу в зоне операционной раны без выключения кровотока в окружающих тканях; устройство позволяет без прерывания хода хирургического вмешательства выполнить наложение первичных швов и избежать их прорезывания.