Том 9, № 8 (2007)
- Год: 2007
- Статей: 37
- URL: https://bakhtiniada.ru/2075-1753/issue/view/4707
Статьи
Черепно-мозговая травма
Аннотация
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – сложная мультидис циплинарная проблема (медицинская и социологическая), является одной из наиболее значимых в здравоохранении.В мире травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. ЧМТ в зависимости от тяжести и вида приводит к разным по степени и распространенности первичным структурно-функциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральной регуляции функций жизненно важных систем организма.
Consilium Medicum. 2007;9(8):5-10
5-10
Современные подходы к ведению больных со стенозами сонных артерий
Аннотация
Атеросклеротические поражения церебральных артерий являются причиной 40–45% всех случаев ишемических нарушений мозгового кровообращения. Негативное воздействие атероматозных бляшек на мозговое кровообращение может приводить как к гемодинамическим нарушениям вследствие сужения просвета артерии на 70% и более, так и к артерио-артериальной эмболии (даже при меньшей степени стеноза) фрагментами самой бляшки при ее распаде.Существующие в настоящее время методы как первичной, так и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения можно разделить на консервативные (модификация образа жизни: соблюдение диеты, отказ от курения, снижение массы тела; контроль артериальной гипертензии, гиполипидемическая, сахароснижающая терапия, прием антиагрегантов или оральных антикоагулянтов) и хирургические (операция каротидной эндартерэктомии – КЭ или стентирование и ангиопластика СА).Современная концепция ведения больных с атеросклеротическим поражением СА требует более широкого использования ультразвуковых и других диагностических методов исследования сосудов, а также комплексного индивидуализированного подхода к вторичной профилактике нарушений мозгового кровообращения с оптимальным использованием возможностей консервативного и хирургического (КЭ или стентирование) лечения в соответствии с показаниями.
Consilium Medicum. 2007;9(8):11-14
11-14
Блокаторы медленных кальциевых каналов в предупреждении цереброваскулярных катастроф
Аннотация
В общей структуре заболевае мости во всем мире острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают одно из ведущих мест. Ежегодно в России инсульт переносят более 450 тыс. человек, при этом летальность достигает 35%, риск повторного инсульта составляет 8–20%, а наличие артериальной гипертензии (АГ) увеличивает его в среднем на 34% [1]. АГ играет особую роль в патогенезе всех типов мозговых инсультов и является причиной развития ОНМК в 70% случаев.Известно, что цереброваскулярная патология при АГ связана не только с утратой адекватного контроля за состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с угнетением эндотелийзависимого фактора дилатации и нарушением релаксационных свойств эндотелия. В настоящее время доказана роль эндотелия сосудов, в том числе мозговых, в регуляции сосудистого тонуса [5]. Нарушение зависимого от оксида азота (NO) расслабления артерий у больных АГ может быть обусловлено снижением продукции NO, что вносит весомый вклад в развитие эндотелиальной дисфункции. Считают также, что одну из ведущих ролей в нарушении функции эндотелия играет неконтролируемый ток Са 2+ , способствующий формированию аномального ответа сосуда на физиологические стимулы [6].Лечение острой гипертонической энцефалопатии направлено на уменьшение ангиоспазма и восстановление дилатационного ответа сосудов. В экспериментальных исследованиях весьма обнадеживающими оказались блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) пролонгированного действия, в первую очередь амлодипин, который ингибирует ток ионов кальция через L-тип каналов (медленные каналы) различных клеток, включая кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов, и ограничивает сосудосуживающее влияние вазоконстрикторных факторов путем уменьшения пула внутриклеточного Ca 2+ [7]. Происходящие в результате изменения тормозят превращение энергии АТФ в механическую работу с уменьшением способности мышечного волокна развивать напряжение и вызывают снижение сосудистого тонуса. Амлодипин – один из наиболее изученных с позиций доказательной медицины антигипертензивный препарат, его эффективность и безопасность подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.
Consilium Medicum. 2007;9(8):14-17
14-17
Антиоксидантная эффективность α-липоевой кислоты при обратимой ишемии мозга
Аннотация
Гипоксия и гипогликемия составляют ядро патобиохимических процессов в развитии ишемического повреждения клеточных элементов гематоэнцефалического барьера и нервной системы. При гипоксии нарушается цикл Кребса и продуцирование АТФ из глюкозы, а в результате экстенсивного пути энергообмена (перекисное окисление липидов – ПОЛ) формируется метаболический ацидоз, отек мозга, дальнейшее падение перфузионного давления с увеличением зоны некроза. При возобновлении перфузии процессы оксидативного повреждения также стимулируются прежде всего продуктами ПОЛ. При недостаточности антиокислительной системы чрезмерное количество перекиси и продуктов свободнорадикального окисления токсически воздействует на клеточные структуры, белки, нуклеиновые кислоты и нейрональные мембраны, из фосфолипидов которых в значительном количестве образуются свободные жирные кислоты. Внутриклеточное накопление свободных жирных кислот ведет к дальнейшему повреждению внутренних и внешних мембран, внутриклеточных органелл (в частности, митохондрий), что усугубляет энергетический дефицит. Некомпенсированное ПОЛ в нервной ткани вследствие прямого взаимодействия продуктов ПОЛ с мембранно-связанными ферментами и рецепторами или вследствие изменения свойств липидной матрицы нарушает работу насосов, ферментов и рецепторов, изменяет механическую и электрическую прочность цитолеммы [3, 4, 7, 9]. В этих условиях следует ожидать, что антиоксиданты могут обладать большими защитными свойствами при острой ишемии. Их применение представляется патогенетически обоснованным в рамках как первичной, так и вторичной нейропротекции. Список препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, значителен, но принципы дозирования, приоритетность выбора, сроки применения в клинической практике лечения инсультов не отработаны. Одним из веществ со сбалансированным механизмом действия является α -липоевая кислота – естественный метаболит организма, играющий важную роль в митохондриальных дегидрогеназных реакциях, способный вступать в реакцию с супероксидным и гидроксильным радикалами, синглетным кислородом, защищать мембраны, взаимодействуя с витамином С и глутатионом. Гипотеза о возможных нейропротекторных свойствах α -липоевой кислоты, высказанная около 10 лет назад проф. Л.Паккером, была подтверждена в ряде экспериментальных работ на различных моделях повреждения головного мозга, в том числе и на модели ишемии–реперфузии [19, 20]. Нами были проведены клиническое и экспериментальное исследование эффективности α -липоевой кислоты при лечении обратимой церебральной ишемии.
Consilium Medicum. 2007;9(8):18-21
18-21
Применение Актовегина на разных этапах лечения больных с ишемическим инсультом
Аннотация
Лечение больных с инсультом на разных этапах этого развернутого во времени процесса является одной из актуальных проблем ангионеврологии. Особую значимость для качества жизни как больных, так и их близких приобретает степень восстановления нарушенных функций головного мозга. База для оптимального восстановления закладывается уже на ранних этапах лечения инсульта и продолжается в постинсультном периоде, в котором большая роль отводится сдерживанию прогрессирования цереброваскулярного заболевания. Для выбора адекватной медикаментозной терапии необходимо учитывать патофизиологические процессы и в острейшей фазе инсульта, и в постинсультном периоде.Одним из основных механизмов повреждения клеток при ишемии мозга является оксидантный стресс (ОС), представляющий собой универсальный патологический процесс. Развитие ОС возможно в условиях как недостаточности, так и избыточности кислорода, так как ишемия оказывает повреждающее воздействие на антиоксидантную систему, приводя к патологическому пути утилизации кислорода – образованию его активных форм в результате развития цитотоксической (биоэнергетической) гипоксии. ОС развивается уже в первые часы ишемии, а реперфузия (спонтанная или индуцированная) приводит к повторной волне ОС.В настоящее время патогенетически обоснованными признаны два основных направления терапии инсульта: улучшение перфузии ткани мозга и защита клеток от запущенного процесса повреждения – нейропротекция.По большому счету к нейропротекторам относятся вещества из разных фармакологических групп. В частности, таковыми рассматриваются средства, оказывающие антигипоксическое и антиоксидантное действие, которые, устраняя гипоксию, обеспечивают аэробный путь гликолиза и активацию метаболизма с образованием высокоэргетических макроэргов, опасность появления свободных радикалов нивелируется их антиоксидантными свойствами. Выбор медикаментозных препаратов определяется не только патогенетическими механизмами, но и клинической эффективностью и, что не менее важно, безопасностью. В настоящей статье мы обсудим возможность использования одного из таких препаратов – Актовегина.
Consilium Medicum. 2007;9(8):22-25
22-25
Лечение больных с хронической ишемией мозга: ультразвуковой метод исследования в оценке эффективности ангиопротекторов
Аннотация
Лечение острых и хронических нарушений кровообращения является одной из самых актуальных проблем ангионеврологии и нейрохирургии. В последние годы все большее внимание уделяется роли расстройств венозного кровообращения в патогенезе этих состояний, проводятся исследования с целью объективизации показателей венозного кровотока и выработки критериев лечения. Однако по-прежнему трактовка клинических данных чрезвычайно затруднена вследствие очень значительной вариабельности как анатомических, так и физиологических параметров венозного кровотока сосудов шеи и головного мозга. Вследствие этого весьма сложной является и объективная оценка эффективности препаратов, непосредственно воздействующих на венозное русло.Нами отработана методика, основанная на оценке соотношения размеров и скорости кровотока по яремным и позвоночным венам в положении лежа и стоя. Диосмин относится к группе венотоников и ангиопротекторов, много лет широко применяется при лечении заболеваний вен нижних конечностей и имеет доказанную клиническую эффективность при этой патологии. Возможность с помощью этого лекарства изменять тонус вен уже не вызывает сомнений. Мы сделали попытку объективизации действия этого препарата с помощью ультразвукового исследования у пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения.Разумеется, у этой категории больных речь не могла идти о монотерапии венотониками, поэтому использовали комплекс препаратов.Тем не менее под воздействием комплексного лечения зафиксирована определенная динамика венозного оттока. В комплексе с другими публикациями наша работа показывает перспективность дальнейших исследований в этом направлении.
Consilium Medicum. 2007;9(8):25-30
25-30
Вертебрально-базилярная недостаточность и периферический кохлеовестибулярный синдром
Аннотация
Значительное место в структуре цереброваскулярных заболеваний занимают острые и хронические нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС), обусловленные аномалиями развития, стенозами и деформациями позвоночных артерий. Головокружение в этих случаях возникает в ответ на ишемию в различных областях ВБС и при поражении вестибулярного анализатора – от лабиринта до его коркового отдела.Периферический и центральный кохлеовестибулярные синдромы (ПКВС и ЦКВС) до настоящего времени изучены недостаточно. Не установлена связь их с уровнем артериального давления (АД), структурными изменениями внутренних сонных и позвоночных артерий, состоянием мозговой и центральной гемодинамики, не раскрыты патогенетические механизмы их формирования, остается нерешенной проблема эффективной терапии гетерогенных головокружений.Расширенное отоневрологическое обследование больных с головокружением позволяет не только определить основные характеристики ПКВС и ЦКВС, обусловленного артериальной гипертонией и атеросклерозом, но и выявить структурные изменения магистральных артерий головного мозга, на фоне которых они формируются. Проведение сопоставительного анализа результатов комплексного отоневрологического обследования, изучение структурно-функциональных нарушений в ВБС кровоснабжения и очаговых изменений в стволе мозга и мозжечке существенно расширили понимание и раскрыли новые аспекты в формировании ПКВС, сохранности компенсаторных возможностей и ценности КЭНГ и СВП в выявлении периферических вестибулярных и слуховых нарушений. Электронистагмография позволила достоверно и объективно оценить эффективность Бетасерка (бетагистина).Сравнительная оценка эффективности Вазобрала и бетагистина позволяет отметить более выраженный и быстрый эффект лечения головокружений от бетагистина. Это обусловлено тем, что бетагистин обладает двумя механизмами действия: сосудорасширяющим и нейромодулирующим. Периферический вестибулярный синдром, обусловленный недостаточностью кровообращения в ВБС, хорошо поддается лечению бетагистином, но при условии его длительного применения. Это следует учитывать при определении тактики лечения больных с кохлеовестибулярным синдромом.
Consilium Medicum. 2007;9(8):30-34
30-34
Возможности терапии дисциркуляторной энцефалопатии
Аннотация
В основе ДЭ лежит многоочаговое или диффузное поражение головного мозга, проявляющееся комплексом неврологических и нейропсихологических расстройств. ДЭ практически является результатом постепенно нарастающих ишемических и вторичных дегенеративных изменений в мозге, обусловленных повторяющимися ишемическими эпизодами в разных сосудистых бассейнах. В зависимости от локализации и размеров ишемизированной зоны эти эпизоды могут оставаться субклиническими, проявляться преходящей, а иногда и стойкой очаговой симптоматикой.Лечение когнитивных и эмоциональных нарушений при ДЭ по возможности должно быть этиотропным или патогенетическим. В основе психических нарушений, как и других симптомов ДЭ лежит сосудистое заболевание головного мозга, поэтому первоочередной задачей врача является коррекция факторов риска развития инсульта и устранение или уменьшение выраженности хронической ишемии головного мозга. Лечение артериальной гипертензии, назначение антиагрегантов, хирургическая коррекция атеросклеротического сужения магистральных артерий, несомненно, способствуют профилактике прогрессирования когнитивых расстройств и, по некоторым данным, уменьшению выраженности имеющегося когнитивного дефекта. Важное значение имеет также контроль гиперлипидемии, гипергликемии и лечение сопутствующих соматических заболеваний.Патогенетически обосновано применение препаратов с вазоактивными, нейропротекторными и метаболическими свойствами.Учитывая важную патогенетическую роль перекисного окисления липидов в ишемическом повреждении, нейропротекторным действием могут обладать препараты с антиоксидантными свойствами.Классом препаратов, специально синтезированных для применения в качестве ноотропных средств, являются ГАМКергические препараты – пирацетам и его модификации, нормализующие тканевое дыхание и выработку АТФ, а также стимулирующие неоксидативное использование глюкозы и ее окисление.Преимущество комплексной терапии перекрывается возможностью использования комбинированных препаратов многофункционального действия. Примером такой комбинации является Омарон, содержащий пирацетам (400 мг) и циннаризин (25 мг).
Consilium Medicum. 2007;9(8):35-39
35-39
Эффективность новейшего антиконвульсанта прегабалина в терапии эпилептических фокальных припадков
Аннотация
Эпилепсия не является однородным заболеванием, а представляет собой множество патологических состояний, различающихся по этиологии, патогенезу, тяжести течения, ответу на противоэпилептическую терапию (ПЭТ), прогнозу. Прогноз зависит от типа припадка и причины, лежащей в основе заболевания. В настоящее время описано более 30 типов эпилептических припадков, которые подразделяются на две основные категории: фокальные (парциальные) и генерализованные. Более 60% пациентов, страдающих эпилепсией, имеют фокальные припадки, и эта доля еще более увеличивается во взрослой популяции.«Золотым стандартом» лечения вновь выявленной эпилепсии является монотерапия. Выбор препарата и его доза зависят от многих факторов, включая тип припадков пациента, его возраст, пол, образ жизни, начальную частоту припадков. Достаточно широкий ассортимент ПЭП может быть использован для лечения фокальных припадков. Наиболее часто назначаются карбамазепин и вальпроаты – препараты первой линии терапии. Разнородное влияние новых противоэпилептических препаратов на ЦНС предполагает не только их клиническую супрессию припадков, но также и нейропротекцию. Преимущества новых ПЭП обеспечивают наиболее эффективные режимы лечения фокальных припадков.Все новые ПЭП могут быть разделены на две категории: абсолютно новые химические структуры и производные существующих форм. Пока успешно используемые ПЭП остаются наиболее привлекательной мишенью для развития из них новых форм. К наиболее успешным ПЭП второго поколения относятся: 1) окскарбазепин, который связан с карбамазепином; 2) леветирацетам, по структуре относящийся к пирацетаму и другим «ацетамным» ноотропным агентам; 3) прегабалин, который близок по механизму действия к габапентину, но обладает рядом существенных преимуществ.Долговременные открытые исследования показали стойкий эффект прегабалина в отношении снижения количества приступов при длительной терапии (до 30 мес), при этом в среднем в 8 раз удлинился период, свободный от приступов. Следует отметить следующие благоприятные особенности прегабалина, доказанные в клинических исследованиях: Значительное (до 60%) снижение частоты приступов в диапазоне доз 150–600 мг/сут;начало действия на 1-й неделе;полный контроль приступов у более чем 20% пациентов;влияние на все типы фокальных припадков;длительное сохранение эффективности (до 30 мес).
Consilium Medicum. 2007;9(8):39-43
39-43
Терапия эпилепсии в амбулаторной практике: применение окскарбазепина
Аннотация
Современное лечение эпилепсии представляет комплекс мер, медикаментозных и немедикаментозных, направленных на уменьшение, а в идеале и полное прекращение эпилептических приступов. Снижение эпилептических приступов приводит к улучшению качества жизни и социальной адаптации больных эпилепсией.Несмотря на появление новых противоэпилептических препаратов, примерно у 40% пациентов с эпилепсией не удается достичь ремиссии (контроля над приступами). На сегодняшний день доказано, что наличие приступов значимо влияет на качество жизни и общее самочувствие больных эпилепсией. В случаях, когда не удается добиться полной свободы от приступов, возможно значительное улучшение качества жизни пациента при уменьшении частоты приступов. С другой стороны, наличие побочных эффектов, возникающих при приеме противоэпилептических препаратов, может снижать качество жизни.В повседневной врачебной практике врачи, в первую очередь амбулаторных учреждений здравоохранения, часто сталкиваются с ситуациями, когда у пациентов с положительным терапевтическим эффектом на антиконвульсант возникают побочные эффекты, которые значимо влияют на их качество жизни. В этом случае одним из выходов является перевод больного на препараты схожей фармакологической группы с меньшей частотой развития побочных эффектов. Одним из таких препаратов, относящихся к группе «новых», является окскарбазепин.Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения окскарбазепина (Трилептала ® ) в режиме моно - и политерапии у пациентов с различными формами эпилепсии в амбулаторной практике. Препарат назначался больным как с впервые выявленной эпилепсией, так и при неэффективности предшествующей антиконвульсантной терапии либо наличии непереносимых побочных эффектов.Исследование проводилось в окружных неврологических отделениях Управлений здравоохранения округов города Москвы, при научно-организационной поддержке кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Consilium Medicum. 2007;9(8):43-47
43-47
Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии
Аннотация
Под дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) понимают хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга. В отличие от инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется двумя основными особенностями: более постепенным развитием (часто с длительным периодом клинически «скрытого» течения) и мультифокальностью поражения мозга.Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением ДЭП, которые во многом определяют тяжесть состояния больных. Они могут служить важнейшим диагностическим критерием ДЭП и, возможно, являются наилучшим маркером для оценки динамики заболевания. Коррекция когнитивных нарушений у больных ДЭП часто имеет решающее значение для улучшения качества жизни пациента и его родственников.Результаты проведенного нами исследования эффективности пирибедила у 37 пациентов пожилого возраста с УКР свидетельствуют о том, что препарат способствует улучшению нейродинамических функций, логической и зрительной памяти, речевой активности. Особенностью нашего исследования была оценка эффективности пирибедила у пациентов с разным нейропсихологическим профилем УКР.
Consilium Medicum. 2007;9(8):47-52
47-52
Диагностика и лечение когнитивных нарушений при рассеянном склерозе
Аннотация
Когнитивным нарушениям при рассеянном склерозе (РС) традиционно уделяли недостаточно внимания, хотя они разнообразны и часто встречаются (от 70 [10] до 45–65% случаев [12, 13]). Выраженные интеллектуальные нарушения (деменция) встречаются на поздних стадиях РС в 20–30% случаев [1]. В настоящее время отношение к этим проявлениям демиелинизирующего и нейродегенеративного процесса при РС существенно изменилось, и когнитивные нарушения являются одним из основных клинических проявлений РС.С появлением препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), особое внимание уделяется раннему периоду развития заболевания и оценке необходимости раннего начала данного вида лечения. В связи с этим обнаружение нейропсихологических нарушений на самой ранней стадии развития РС становится особенно важным.Терапия когнитивных нарушений при РС предусматривает в первую очередь патогенетическое лечение основного заболевания. Как и другие симптомы РС, когнитивный дефицит изменяется во времени и ухудшается на фоне обострений, поэтому терапия обострений очень важна при коррекции когнитивных нарушений. В Московском городском центре рассеянного склероза (МГЦРС, база – кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ) исследовали возможность улучшать когнитивные функции при РС с помощью препарата Акатинол Мемантин (АМ); действующее лекарственное вещество – мемантин – 1-амино3,5-диметил-адамант. АМ относится к препаратам, воздействующим на глутаматергическую систему, является агонистом NMDA-рецепторов. В ряде работ показана эффективность мемантина при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, а также сосудистого генеза. При этих заболеваниях головного мозга на фоне приема препарата уменьшается выраженность когнитивных расстройств и поведенческих нарушений.результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что АМ эффективно улучшает показатели рабочей памяти, способствует повышению объема слухоречевой и зрительной памяти, улучшению регуляции и контроля психической деятельности. У ряда больных объективное улучшение также сопровождалось ощущением повышения уровня жизненной активности. Однако, по результатам большинства проб, положительная динамика наблюдалась в первые 3 мес терапии, в дальнейшем рост показателей либо прекращался, либо происходило их постепенное снижение, что объясняется прогрессированием заболевания, увеличением степени инвалидизации больных.
Consilium Medicum. 2007;9(8):53-56
53-56
Оптимизация терапии болезни Рейно
Аннотация
Одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике состояний является феномен Рейно (ФР), который может наблюдаться в картине самых разных заболеванияй ревматологического, неврологического, терапевтического, гематологического профиля. Однако, среди всех форм ФР идиопатическая форма, обозначаемая как болезнь Рейно (БР), встречается существенно чаще. Так, при общей распространенности ФР в популяции около 17–25% на долю болезни Рейно приходится около 62%.Лечение пациентов с БР является крайне трудной задачей.Исходя из многолетних наблюдений, особое место в терапии БР имеют препараты, улучшающие реологические свойства крови. Дипиридамол как один из наиболее изученных препаратов с антиагрегантными свойствами обладает множественными эффектами:нормализует активность тромбоцитов (повышает синтез простагландина в эндотелии и аденилатциклазы в тромбоцитах, ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов);обладает вазоактивным действием за счет активации синтеза простагландина и увеличения синтеза оксида азота в эндотелии; улучшает микроциркуляцию;увеличивает коллатеральный кровоток и ангиогенез.Однако конкретные механизмы влияния этих препаратов на вегетативные, реологические параметры, а также психологические и клинические характеристики у пациентов с БР в целом изучены не достаточно. В связи с этим целью данного иссле дования было оценить эффективность курсового лечения дипиридамолом и показать его клинические и патофизиологические эффекты у больных с БР.Результаты проведенного исследования клинических характеристик, состояния психовегетативной сферы и микроциркуляторного русла подтверждают клинические эффекты дипиридамола и раскрывают некоторые периферические механизмы его влияния на патофизиологию сосудистых расстройств. Это позволяет рекомендовать дипиридамол не только для симптоматического лечения, но и в качестве патогенетической терапии больных с БР.
Consilium Medicum. 2007;9(8):57-60
57-60
Гетерогенность мигрени: роль нестероидной противовоспалительной терапии
Аннотация
Несмотря на то что мигрень является распространенным и хорошо изученным заболеванием, его диагностика является крайне низкой. В большом эпидемиологическом популяционном исследовании, проведенном во Франции FRAMIG-3 [3], интервьюировали 10 352 человек с целью диагностики мигрени в соответствии с критериями МКГБ-2 (85). У 1179 (21,3%) обследуемых диагностировали мигрень. Из них 60% впервые узнали о своем диагнозе. В этом исследовании также отмечен крайне небольшой процент больных, которые находятся под наблюдением специалистов, – только 20% больных мигренью наблюдаются врачами. Подавляющее большинство больных мигренью находятся вне поля зрения специалистов и предпочитают самостоятельное лечение ГБ, используя доступные безрецептурные лекарственные средства.В выборе оптимального способа купирования мигрени учитывается совокупность множества факторов, среди которых наряду с частотой приступов и их длительностью важнейшим и определяющим являются тяжесть и степень дезадаптации, влияние на повседневную активность пациентов, а также учет предшествующего опыта успешного купирования приступов.НПВП являются наиболее широко распространенным классом фармакологических препаратов, которые используются пациентами для облегчения мигренозной боли [9]. Это связано не только с простотой применения и дозировки большинства безрецептурных препаратов, но и с относительно высокой их эффективностью, что показывает многолетний опыт их применения.Ибупрофен, содержащий 400 мг действующего вещества, является оптимальным для купирования ГБ при мигрени, что можно с успехом использовать в повседневной практике.
Consilium Medicum. 2007;9(8):61-65
61-65
Лечение приступов мигрени: эффективность, переносимость и безопасность Залдиара
Аннотация
При лечении острых приступов мигренозной головной боли (ГБ) используются различные анальгетические средства: как неспецифические в отношении мигрени нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол, комбинированные анальгетики, так и обладающие специфическим сужающим сосуды мозговых оболочек действием препараты эрготамина и триптаны. На основании результатов многочисленных плацебо-контролируемых исследований разработаны рекомендации по использованию анальгетиков различных химических групп в зависимости от тяжести мигренозного приступа. Так, НПВП и парацетамол рекомендуют использовать для слабых и средних по интенсивности приступов. При сильных и очень сильных приступах целесообразным является назначение триптанов.Современная тенденция в разработке новых противоболевых средств заключается в создании комбинаций анальгетиков, в первую очередь опиоидов с НПВП. Комбинация трамадол/парацетамол (Залдиар) обладает важными преимуществами, так как компоненты, входящие в его состав, способны потенцировать анальгетические свойства друг друга, при этом отсутствует потенцирование побочных эффектов.Целью нашего открытого исследования было изучение эффективности, переносимости и безопасности применения 1 таблетки Залдиара (37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола) и 2 таблеток Залдиара (75 мг трамадола и 650 мг парацетамола) при купировании приступа мигрени.Сравнительное исследование эффективности различных дозировок Залдиара показало, что Залдиар, имеющий эффективность, существенно превышающую простые анальгетики и НПВП, может быть рекомендован в качестве альтернативного анальгетического средства пациентам, страдающим мигренью с тяжелыми и очень тяжелыми приступами.
Consilium Medicum. 2007;9(8):66-69
66-69
Применение пластин с лидокаином при лечении боли в спине
Аннотация
Именно хроническая боль в спине, в ее персистирующем и рецидивирующем вариантах, представляет наибольшие трудности для лечения, однако проблемы существуют и при лечении острой боли в спине. Например, при вертеброгенных радикулопатиях в течение 1 мес после начала обострения даже на фоне правильно спланированной терапии интенсивная боль сохраняется у 1/3 пациентов, а умеренная – примерно у 50% больных. Между тем недостаточная эффективность обезболивания в острой стадии может быть одним из факторов хронизации болевого синдрома. Следует также отметить недостаточную длительность обезболивающего эффекта, что может способствовать усилению боли в ночное время и нарушению сна, развитию аффективных нарушений и также ведет к ее хронизации. Актуальной является проблема безопасности терапии, связанная прежде всего с частыми побочными эффектами наиболее часто применяемых при болях в спине нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Вероятность побочных эффектов НПВП (лекарственная гастроэнтеропатия, токсический гепатит, заболевания почек и крови, кардиоваскулярные осложнения и т.д.) особенно велика у пожилых людей, нередко страдающих сопутствующей патологией. В связи с этим оправданы поиски новых и безопасных методов лечения болей в спине, которые могли бы повысить эффективность существующих способов.В течение многих десятилетий для лечения боли в спине применяли местный анестетик лидокаин. Чаще всего его использовали в качестве средства для лечебных блокад (паравертебральных, интраартикулярных, эпидуральных, внутрикожных и т.д.). У традиционных лекарственных форм лидокаина было два основных недостатка: возможность развития серьезных системных побочных эффектов, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, и кратковременность действия. Новая лекарственная форма лидокаина для местного применения – трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с лидокаином позволила обеспечить высокую безопасность и длительность действия данного препарата.
Consilium Medicum. 2007;9(8):70-76
70-76
Исследование эффективности комплексного применения ибупрофена при лечении вертеброгенной люмбоишиалгии
Аннотация
Причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны. Как правило, их делят на две группы: вертеброгенные и невертеброгенные [3]. Основными причинами вертеброгенной боли в спине являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника, к которым относятся остеохондроз, спондилоартроз, спондилез. Клинически вертеброгенная патология проявляется компрессионно-ишемическими и мышечно-тоническими рефлекторными синдромами. Диагностика болей в спине основывается на результатах клинического обследования, данных лучевой диагностики. В комплексном лечении болевого синдрома в спине фармакотерапия была и остается одним из основных методов воздействия [4]. С позиций доказательной медицины «золотым стандартом» при лечении боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [3, 4]. Одним из наиболее применяемых препаратов этой группы является ибупрофен, который относится к НПВП – производным арилпропионовой кислоты. Являясь неселективным ингибитором циклооксигеназы, он обладает обезболивающими и противовоспалительными свойствами [5]. Целью исследования явилось изучение терапевтической эффективности комплексного применения ибупрофена в таблетках и геле у больных с обострением хронической вертеброгенной люмбоишиалгии.
Consilium Medicum. 2007;9(8):77-80
77-80
Эффективность терапевтического влияния декскетопрофена на вертеброгенные и невертеброгенные механизмы дизрегуляции при болях в спине
Аннотация
В каждом патологическом процессе необходимо определять функционирующую, т.е. действующую, патологическую детерминанту и патологическую систему, и знать их биохимическую и биофизическую природу. Без этого невозможно создание эффективной рациональной и комплексной патогенетической терапии, которая должна включать в себя не только ликвидацию патологической детерминанты и патологической системы, но и активацию саногенетических процессов [2]. В этой связи традиционно приоритетное место в лечении болевых синдромов в спине отведено нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы – ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, ПГ и тромбоксан [6]. К новому поколению НПВП относится декскетопрофен трометамола, который входит в группу производных пропионовой кислоты, включающих такие известные НПВП, как ибупрофен, флубипрофен, напроксен и кетопрофен.Хороший профиль безопасности декскетопрофена предполагает его более широкое клиническое применение и использование не только для лечения острых болей, но и для терапии хронических болевых синдромов в период обострения.В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка влияния декскетопрофена на механизмы дизрегуляции в комплексной терапии пациентов, страдающих болями в спине различной этиологии.
Consilium Medicum. 2007;9(8):80-84
80-84
Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии
Аннотация
Боль является одним из наиболее часто встречающихся симптомов, с которыми пациенты обращаются за медицинской помощью.На практике наиболее принятым является разделение болей по типу течения.В клинической практике хронические болевые синдромы присутствуют у значительного контингента больных. Прежде всего это классические нейропатические боли (невралгия тройничного нерва, боли при диабетической нейропатии, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультные боли и др.), а также хронические боли в спине, хронические ежедневные головные боли (ХЕГБ), хронические боли в сердце, животе, малом тазе, диффузные болевые синдромы.Тесную связь хронической боли и депрессии подчеркивают многие авторы. Субклинические проявления депрессии у больных с хронической болью обусловили и соответствующую терминологию: «скрытая», «маскированная», «ларвированная», «атипичная», «алекситимическая» и т.п. Несомненно, в таких ситуациях возникает вопрос, что первично: боль, которая приводит к депрессии, или депрессия, которая проявляется болью?Результаты многочисленных мультицентровых плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о том, что базовыми препаратами в лечении как депрессии, так и ХБС являются антидепрессанты. Обнаружено, что антидепрессанты могут быть эффективными при ХБС самой разной локализации (боли в спине, остеоартриты, фибромиалгии, язвенные боли). Причем антидепрессанты оказываются эффективными, независимо от того, сочетаются ли хронические боли с депрессией или нет, а дозы, применяемые для лечения хронической боли, ниже, чем для лечения депрессии.В настоящее время спектр антидепрессантов достаточно велик.В попытках уменьшить выраженность побочных эффектов антидепрессантов был разработан новый класс – селективные блокаторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), препараты, избирательно повышающие уровень серотонина. В настоящее время препараты этой группы занимают ведущее место в лечении легких депрессий, тревоги и панических расстройств. Препараты СИОЗС широко используются в амбулаторной практике для лечения депрессии у больных с соматическими заболеваниями.Новым классом стали антидепрессанты «двойного действия», т.е. селективно увеличивающие содержание в мозге как серотонина, так и норадреналина (СИОЗСН). Эта группа антидепресантов включает три препарата – венлафаксин, дулоксетин и милнаципран. Дулоксетин – это высокоэффективный и достаточно безопасный антидепрессант, который, несомненно, займет важное место в практике врача, особенно в ситуациях труднокурабельных ХБС.
Consilium Medicum. 2007;9(8):85-88
85-88
Применение седативных средств в терапевтической практике
Аннотация
Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике, все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т.д. Это связано как с высокой распространенностью психической патологии, так и с комплексным подходом к больному, учитывающим роль психического состояния при соматическом заболевании. При рациональном выборе психотропного препарата следует учитывать ряд важных факторов, к которым относятся не только основное и сопутствующие заболевания, но возраст и пол пациента.Седативные препараты являются наиболее доступным, эффективным и безопасным средством для лечения распространенных невротических расстройств пациентов с соматическими нарушениями. Комбинированные растительные седативные средства, в частности препарат Пассифит, способствуют нормализации сна, уменьшению тревожности, напряженности, что позволяет рекомендовать их включать в комплексную терапию разных соматических заболеваний.
Consilium Medicum. 2007;9(8):89-91
89-91
Клиническая эффективность Афобазола у больных с соматогенным тревожным синдромом
Аннотация
Распространенность синдрома тревоги неуклонно растет, а опыт убедительно показывает, что без лечения тревожного синдрома мы не можем эффективно лечить «основное» заболевание. Тревога ухудшает течение внутренней патологии и, усложняя клиническую картину, становится ответственной за повышение частоты обращений за медицинской помощью, а нередко и не менее значимым параметром, чем параметры тяжести соматического заболевания, кроме того, может стать предиктором смерти больных, госпитализированных в стационар общего типа. Таким образом, достаточно актуальным становится феномен соматизации, который проявляется несоответствием предъявляемых жалоб соматического характера с отсутствием или малой выраженностью морфологических сдвигов, не поддающихся верификации объективными методами исследования. Врач амбулаторного звена, в первую очередь участковый терапевт и врач общей практики, может встретиться с этими проблемами намного раньше психоневролога и должен уметь определить тактику ведения больного, необходимость привлечения психиатра для наблюдения и лечения и дать грамотный ответ членам семьи для оптимизации внутрисемейных отношений, нацеленных на помощь пациенту. Нередко эмоциональные нарушения воспринимаются врачом-интернистом как несущественные, несерьезные, поскольку реальной биологической угрозы не представляют. Вместе с тем такая ситуация приводит к несвоевременной и неадекватной терапии, что в определенных случаях может стать причиной развития тяжелых депрессий или генерализованных тревожных расстройств [2, 7]. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности анксиолитика Афобазола у больных с соматогенно обусловленными тревожными расстройствами. Приоритет этому транквилизатору отдан в связи с тем, что, с одной стороны, противотревожный эффект препарата полностью сопоставим с бензодиазипиновыми производными, с другой – он лишен в отличие от последних гипноседативного и миорелаксирующего эффектов, а также не вызывает апатии и атаксии
Consilium Medicum. 2007;9(8):92-94
92-94
Тактика ведения пациента с тревожными расстройствами в амбулаторной практике
Аннотация
Расстройства тревожного спектра являются одними из самых распространенных у пациентов соматической сети, в первую очередь в амбулаторных медицинских учреждениях.Умение врача распознать у пациента помимо вегетативной дисфункции психопатологические симптомы является решающим в диагностике и определяющим дальнейшую тактику терапии.Заподозрив наличие у пациента тревожных расстройств, врач общей практики должен направить больного на консультацию специалиста – психиатра или психоневролога. В настоящее время ведутся дискуссии о наделении врачей других специальностей правом назначать некоторые виды психотропных препаратов, но единого мнения на этот счет пока не существует.В то же время для купирования актуальных тревожных расстройств в общей медицинской сети широко используются анксиолитики. На современном этапе развития психофармакотерапии наиболее часто назначают производные бензодиазепина. Однако их применение осложнено целым рядом нежелательных эффектов: симптомами поведенческой токсичности, такими как дневная сонливость, замедление когнитивных процессов, снижение остроты реакций, внимания и памяти и такими аддиктивными свойствами, как привыкание, зависимость, злоупотребление (В.Э.Медведев, 2007).Согласно данным ряда исследований, в некоторых случаях для коррекции субсиндромальных и вегетативных проявлений тревоги в амбулаторной практике на допсихофармакологическом этапе терапии возможно использование препаратов растительного происхождения, имеющих существенно меньше побочных эффектов.К препаратам растительного происхождения, которые обладают седативными свойствами и могут использоваться для лечения и профилактики последствий стресса, можно отнести валериану, пустырник, боярышник, хмель, пион, пассифлору, мелиссу, вереск, душицу.Комбинация мелиссы и валерианы проверена как историческим опытом в свободной клинической практике, так и в клинико-экспериментальных работах (Т.Г.Вознесенская, 2006). Например, показано, что данная комбинация (препарат Персен) успешнее нивелирует симптомы лабораторно-индуцированного стресса, чем каждое средство в отдельности. Причем в равной мере подавляет как психические, так и соматические (вегетативные) симптомы тревоги. Это «вегетостабилизирующее» свойство позволяет с успехом использовать данную комбинацию для лечения легких тревожных расстройств, часто представленных преимущественно вегетативными симптомами.
Consilium Medicum. 2007;9(8):96-97
96-97
Нарушения сна в клинике внутренних болезней
Аннотация
Нужно ли лечить расстройства и нарушения сна в клинике внутренних болезней? Врачи-интернисты, считая проблему чисто неврологической или психиатрической, стараются не вмешиваться. Отчасти это оправдано, так как подобрать терапию при инсомнии непросто. Кроме того, существует вполне реальная опасность получить полипрагмазию или ятрогению, что особенно актуально у пожилых пациентов. В условиях полиморбидности патологии, когда одно заболевание накладывается на другое, усугубляя и утяжеляя проявления, лечение нарушений сна представляется весьма непростой задачей. Кроме того, о расстройствах сна пациент часто не говорит, основное внимание уделяя соматическим жалобам. Тем не менее заниматься проблемами нарушений сна в клинике внутренних болезней необходимо.В условиях общесоматической полиморбидности, когда одна патология накладывается на другую, следует отдавать предпочтение препаратам универсального действия с наименьшими побочными эффектами. Из многочисленного списка препаратов со снотворным действием целесообразно выбрать «чистые гипнотики» нового поколения, например золпидем.
Consilium Medicum. 2007;9(8):98-102
98-102
Материалы симпозиума: Новые возможности коррекции митохондриальной дисфункции в лечении неврологических заболеваний. Фармакология митохондриальных дисфункций
Аннотация
Понятие «митохондриальная дисфункция» – новый термин, впервые примененный в России для объяснения нарушений синтеза энергии в клетке при разных патологических состояниях, которые в свою очередь отражают подавление активности ферментов различных участков митохондриальной дыхательной цепи и сопровождаются широким спектром функционально-метаболических нарушений, в том числе и со стороны нервной системы.
Consilium Medicum. 2007;9(8):102-103
102-103
Современные подходы к энергокорригирующей терапии гипоксических поражений мозга
Аннотация
Разнообразные схемы лечения острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности, хорошо зарекомендовавшие себя в эксперименте, до настоящего времени в клинической практике являются недостаточно эффективными. Действенная коррекция многофакторного патофизиологического каскада, формирующего ишемические повреждения мозга (Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 2002), требует многокомпонентного воздействия. Применяющиеся в терапии хронических форм сосудисто-мозговой недостаточности антигипоксанты, фармакокинетика которых прямо направлена на повышение резистентности церебральных структур к гипоксии, пока активно не используются при лечении острых форм церебральных дисгемий (ишемический инсульт) и постгипоксических поражений мозга при критических состояниях. Одним из прекрасно зарекомендовавших себя препаратов при лечении хронических церебральных заболеваний, связанных с недостатком кислорода и угнетением нейромедиаторной активности, является идебенон.
Consilium Medicum. 2007;9(8):104-105
104-105
Первичная и вторичная митохондриальная недостаточность в неврологии и подходы к ее коррекции
Аннотация
Первичная митохондриальная недостаточность характерна для митохондриальных болезней – группы заболеваний, обусловленных генетическими и структурно-биохимическими дефектами митохондрий. Характер и тяжесть клинических проявлений митохондриальных болезней определяются тяжестью мутации митохондриальной ДНК, процентным содержанием мутантной митохондриальной ДНК в конкретных органах и тканях, энергетической потребностью и функциональным резервом органов и тканей, содержащих мутантную ДНК. К типичным фенотипам митохондриальных энцефаломиопатий относятся синдромы MELAS, MERRF, NARP, синдром Кернса–Сэйра, атаксия Фридрейха, болезнь Лея и др. Эти болезни характеризуются полисистемностью и полиорганностью, наличием острых эпизодов в дебюте заболевания или в его развернутой стадии, углублением симптоматики с возрастом. Лечение митохондриальных энцефаломиопатий должно быть направлено на разные звенья энергетического метаболизма клетки и включает препараты следующих групп: 1) переносчики электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q 10 и его улучшенный аналог идебенон, янтарная кислота, витамины К 1 , К 3 ), 2) кофакторы энзимных реакций энергетического обмена (никотинамид, рибофлавин, L-карнитин и др.), 3) корректоры лактат-ацидоза (димефосфон), 4) антиоксиданты (идебенон, витамин Е и др.). Важно при этом избегать приема препаратов, угнетающих функцию митохондрий (барбитураты, вальпроаты, кортикостероиды, статины и др.).
Consilium Medicum. 2007;9(8):105-106
105-106
Возможности применения идебенона в неврологической практике
Аннотация
Вполне понятен интерес к использованию антиоксидантов при различных по патогенезу неврологических заболеваниях, включая сосудистую деменцию и болезнь Альцгеймера. Использование антиоксидантов позволяет уменьшить концентрацию экстра - и интрацеллюлярных свободных радикалов – до возникновения повреждения нейронов и активации микроглии. Одним из перспективных антиоксидантов является убихинон (коэнзим Q10). Однако в силу своего химического строения (коэнзим Q10 является липидом) он плохо растворяется в воде, что затрудняет его проникновение в клетки. Подобных недостатков лишен идебенон. Идебенон является производным бензохинона и структурно напоминает коэнзим Q (убихинон). По сравнению с коэнзимом Q10 идебенон обладает существенно меньшими размерами, меньшей гидрофобностью и большей антиоксидантной активностью. Этот препарат легче проникает через гематоэнцефалический барьер.
Consilium Medicum. 2007;9(8):106-107
106-107
Применение идебенона для коррекции митохондриальной патологии при болезни Фридрейха
Аннотация
Ярким примером впечатляющих успехов в области молекулярной генетики человека является история изучения болезни (атаксии) Фридрейха (БФ) – наиболее частой формы наследственных атаксий, распространенность которой составляет около 1 случая на 50 тыс. населения, а частота гетерозиготного носительства мутантного гена – 1 случай на 90–120 человек. Это тяжелое нейродегенеративное заболевание с наиболее частым дебютом в конце первой – начале второй декады жизни характеризуется грубыми прогрессирующими нарушениями двигательных функций, приводящими к инвалидизации уже через 5–7 лет от момента появления первых симптомов.Особые трудности связаны с проблемой лечения БФ, что повышает актуальность исследований эффективности новых препаратов, способных воздействовать на механизмы развития митохондриальных цитопатий. В последние годы был предложен ряд препаратов, способных благоприятно влиять на разные звенья энергетического обмена при болезнях клеточной энергетики. В первую очередь к ним относятся разные препараты с антиоксидантной активностью. Особое внимание в последние годы привлек синтетический короткоцепочечный аналог природного коэнзима Q 10 – идебенон. Его использование при БФ позволяет предотвратить повреждение митохондрий. Предварительные результаты применения идебенона у пациентов с БФ показали кардиопротекторную эффективность препарата, положительный клинический эффект и уменьшение биохимических маркеров оксидантного стресса. Идебенон выигрывает по сравнению с гидрофобными антиоксидантами (например, витамином Е), так как напрямую восстанавливает супероксидные радикалы, которые повреждают ферментымишени при БФ. Идебенон защищает липиды мембран и ферменты дыхательной цепи от железоиндуцированного повреждения, не приводя при этом к снижению активности. Целью нашей работы было исследование эффективности идебенона для коррекции митохондриальных нарушений при БФ.
Consilium Medicum. 2007;9(8):107
107
Остеоартроз: основы терапии
Аннотация
Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями, а также исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава (хряща, субхондральной части кости синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц). Широко используется также другое название этого заболевания – «остеоартрит» – из-за частых выявлений сопутствующих признаков воспаления.Основными целями терапии ОА являются замедление прогрессирования дегенерации хряща и максимально возможное сохранение функции сустава.Все медикаментозные методы лечения ОА делятся на 3 основные группы: симптомомодифицирующие средства быстрого действия (простые анальгетики, НПВП, опиоидные анальгетики, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, трансдермальные формы лекарств), симптомомодифицирующие средства замедленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, препараты гиалуроновой кислоты), структурно-модифицирующие препараты (возможно, к этой группе будут отнесены хондроити нсульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, стронция ранелат, диацерин).
Consilium Medicum. 2007;9(8):108-111
108-111
Патогенетическое лечение остеоартроза
Аннотация
Лечение остеоартроза (ОА) является весьма актуальной проблемой.Хотя ОА может развиваться в различных возрастных группах, но отчетливое нарастание его частоты именно у лиц пожилого возраста также сопряжено с трудностями те рапевтических подходов: ухудшение переносимости многих обезболивающих средств, наличие сопутствующих заболеваний и необходимость в использовании лекарств для их лечения. Трудности лечения ОА заключаются также не только в пожилом возрасте большинства пациентов, но и в необходимости длительного многолетнего лечения при трудности оценки эффекта терапии.Длительное время лечение ОА ограничивалось применением обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Использование лекарственных средств других групп, влияющих, возможно, на патогенез заболевания, оставалось ограниченным из-за отсутствия убедительных доказательств их эффективности. Расширение и углубление представлений о природе заболевания и тонких механизмах его развития привели к пересмотру точки приложения и оценки патогенетической значимости ряда медленно действующих препаратов, к которым относится и хондроитин сульфат.
Consilium Medicum. 2007;9(8):112-117
112-117
Нимесулид в терапии болевого синдрома при остеоартрозе
Аннотация
Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого являются деструктивные изменения суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов.Лечение ОА комплексное и включает использование нефармакологических, фармакологических, а также хирургически-ортопедических методов.Среди фармакологических методов лечения основное место занимают две группы препаратов – симптоматические средства немедленного действия, применяющиеся для купирования болевого синдрома, и структурно-модифицирующие препараты, оказывающие хондропротекторный эффект.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают ведущее место в купировании болевого синдрома при ОА, что патогенетически обосновано, так как воспалительный процесс является и причиной развития болей у таких больных (реактивный синовит) и одним из факторов прогрессирования ОА.Создание нового класса НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ-2 позволило в значительной степени снизить риск развития НПВП-гастропатий, при этом противовоспалительный и обезболивающий эффекты этих препаратов оказались сопоставимы с таковыми стандартных НПВП. Купирование болевого синдрома у больных ОА предполагает назначение НПВП с высоким анальгетическим индексом и хорошей переносимостью. Представителем группы селективных ингибиторов ЦОГ-2, отвечающим этим требованиям, является нимесулид.По эффективности он не уступает классическим НПВП, однако отличается значительно лучшей переносимостью, что и обеспечило ему высокий рейтинг среди симптомомодифицирующих лекарственных средств как для лечения ОА, так и других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом: воспалительных артритов, дисменореи, травматических повреждений суставно-связочного аппарата и мышц, а также в стоматологической практике. Преимуществом нимесулида является быстрое наступление анальгетического и противовоспалительного эффектов, способность ингибировать секрецию гистамина, а также оказывать протекторное действие на хрящевую ткань, что имеет определяющее значение при его длительном использовании у больных ОА.
Consilium Medicum. 2007;9(8):118-121
118-121
Современная терапия боли в нижней части спины у больных, страдающих остеоартрозом и остеопорозом
Аннотация
По данным многочисленных исследований, боли в нижней части спины (БНС) занимают одно из ведущих мест по дням нетрудоспособности среди работающего населения.Учитывая большое социально-экономическое значение данной проблемы, внедрение новых методов консервативного лечения боли представляется чрезвычайно важной задачей [5]. Первое место для лечения БНС занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и центральные миорелаксанты. Вместе с тем использование НПВП часто ограничено из-за развития различных нежелательных явлений (НЯ), особенно со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).В последние годы создана новая группа НПВП, так называемые селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые обладают всеми свойствами «стандартных» НПВП, но менее токсичны.Одним из представителей данной группы является Мовалис (мелоксикам), обладающий селективным действием к ЦОГ-2. Результаты клинического применения показали высокую эффективность препарата у больных с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом и остеоартрозом (ОА), в том числе спондилоартрозом, при низкой частоте побочных реакций.Цель исследования - Оценить эффективность и переносимость инъекционной формы мелоксикама при БНС у больных с ОА и ОП.Результаты исследования показали достаточно высокую эффективность и безопасность «ступенчатой» терапии мелоксикамом при БНС у больных ОА крупных суставов и ОП позвоночника.
Consilium Medicum. 2007;9(8):121-124
121-124
Кетопрофен в лечении хронических воспалительных заболеваний суставов
Аннотация
Болевой синдром в суставах чаще всего связан с воспалением синовиальной оболочки (синовит). Воспалительные заболевания суставов представляют серьезную терапевтическую проблему не только вследствие широкой распространенности среди населения, но и в связи с хроническим течением в большинстве случаев. Хронический характер артритов при различных нозологических формах (ревматоидный артрит – РА, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит) требует проведения многомесячной и даже многолетней непрерывной противовоспалительной терапии. Все противовоспалительные препараты, используемые в лечении хронических заболеваний суставов, разделяются на симптомомодифицирующие средства и препараты, способные модифицировать течение болезни, улучшать функциональный и жизненный исход заболевания (базисные противовоспалительные препараты). К симптомомодифицирующим препаратам относятся нестероидные и стероидные (преднизолон и его аналоги) противовоспалительные средства.Все НПВП в лечении РА и других хронических артритов являются средствами, уменьшающими выраженность основных клинических проявлений суставного синдрома, а именно боли, продолжительности и выраженности утренней скованности, припухлости в области суставов, не оказывая влияния на проявления, являющиеся ключевыми в патогенезе хронического суставного воспаления.В настоящее время в аптечной сети имеется большое количество НПВП с различным механизмом действия: препараты, неселективно подавляющие обе изоформы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Неселективные НПВП, как правило, оказывают хорошее противовоспалительное и анальгетическое действие, но могут вызывать разнообразные нежелательные реакции.Среди неселективных НПВП наиболее переносимыми считаются ибупрофен и флюрбипрофен – производные пропионовой кислоты. Кетопрофен также относится к группе производных пропионовой кислоты и обладает, как и другие лекарства этой группы, коротким периодом полувыведения – около 1–2 ч. Однако выраженный анальгетический эффект кетопрофена заставлял предполагать у него и чрезвычайную степень подавления не только ЦОГ2, но и ЦОГ-1.кетопрофен проявил себя как высокоэффективный НПВП, обладающий не только выраженной анальгетической, но и противовоспалительной активностью, сопоставимой и даже превышающей по ряду параметров таковую при использовании «золотого стандарта» среди НПВП, как до недавнего времени определяли диклофенак. Кетопрофен продемонстрировал хорошую переносимость при длительном (до 3 мес) использовании в максимальной терапевтической дозе (300 мг) у больных активным РА: частота образования язв желудка в 3–4 раза ниже, чем при применении других неселективных НПВП, идентична таковой при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2. Эффективность кетопрофена доказывается достоверным подавлением не только воспалительно-экссудативных проявлений синовита, но и достоверно положительным влиянием на дезорганизацию соединительной ткани, а у «ответчиков» – и подавлением иммуноморфологических проявлений ревматоидного синовита.
Consilium Medicum. 2007;9(8):124-128
124-128
Возможность проведения терапии нестероидными противовоспалительными препаратами у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны
Аннотация
В настоящее время практикующий клиницист любой специальности располагает обширным информационным материалом о побочных эффектах наиболее востребованной группы лекарственных средств – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Хорошо известно, что наиболее характерным и частым побочным эффектом при применении данного класса препаратов является токсическое воздействие традиционных НПВП на слизистую оболочку пищеварительной трубки, в подавляющем большинстве случаев проявляющееся развитием эрозивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне, так называемой НПВП-индуцированной гастропатии. Помимо индукции острых эрозий и язв на ранее не измененной слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, применение традиционных НПВП может способствовать обострению язвенной болезни и формированию одного из морфологических субстратов данного страдания – типичной хронической язвы.Тем не менее существует группа больных, нуждающихся в продолжении терапии НПВП, несмотря на верифицированные гастродуоденальные эрозии и язвы или высокий риск язвообразования. В литературе представлены результаты исследований, показывающие, что изолированное применение целекоксиба по сравнению с комбинацией традиционного НПВП и ИПП рационально не только ввиду принципиально меньшего относительного риска развития НПВП-индуцированной гастропатии, но и экономической целесообразности. Данные, подтверждающие минимальный риск желудочно-кишечных осложнений при терапии коксибами, позволяют рассматривать возможность проведения терапии препаратом из группы коксибов у пациентов с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при одновременном наличии показаний к продолжению терапии НПВП.Для оценки возможности применения коксибов у пациентов с наличием хроническими и НПВП-индуцированными язвами желудка и ДПК было предпринято исследование, основанное на сопоставлении динамики репарации гастродуоденальных язв одинаковой этиологии и локализации при применении целекоксиба и без такового на фоне противоязвенной терапии.В исследование с 2005 по 2007 г. были включены 89 пациентов, находившихся на лечении или обследовании в Госпитале ветеранов войн №2 и в Городской клинической больнице №23 ДЗ г. Москвы. Исследование включало ретроспективную (2005–2006 гг.) и проспективную (2006 – июль 2007 г.) часть. Критериями включения в группы ретроспективной части исследования (53 пациента) являлись: 1) наличие у пациентов неосложненных (кровотечением или перфорацией) хронических или НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв и 2) возраст старше 50 лет. Данным пациентам проводили только противоязвенную терапию с поэтапным эндоскопическим контролем ее эффективности.
Consilium Medicum. 2007;9(8):129-134
129-134
Инфликсимаб в ревматологической практике
Аннотация
Препарат инфликсимаб является одним из высокоэффективных современных биологических препаратов. Он представляет собой моноклональное химерное антитело к фактору некроза опухоли α (ФНО- α ) – одному из главных медиаторов патологического процесса при аутоиммунных заболеваниях. Основными показаниями к его назначению являются резистентные к обычному лечению варианты ревматоидного артрита (РА), анкилозирующего спондилоартрита (АС) и псориатического артрита (ПА). К настоящему времени этот препарат был применен более чем у 1 млн человек во всем мире. В ревматологии инфликсимаб наиболее часто назначают больным РА. Показано, что при недостаточной эффективности метотрексата, считающегося лучшим традиционным базисным препаратом, присоединение инфликсимаба приводит к увеличению частоты положительных результатов в 3 раза [1]. Результаты нашего исследования эффективности и переносимости инфликсимаба также свидетельствуют о том, что данный препарат существенно расширил возможности лечения пациентов с тяжелым РА, резистентным к классическим базисным препаратам, включая метотрексат [2]. Это проявилось в быстрой и выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспалительного процесса (число воспаленных и болезненных суставов, скорость оседания эритроцитов – СОЭ, С-реактивный белок и др.), у большинства больных. Отчетливое улучшение часто регистрировалось уже после первой инфузии. При заключительной оценке лечения очевидный терапевтический эффект был отмечен у 60% пациентов, у 16% зарегистрирована клиническая ремиссия. Такой результат заслуживает весьма высокой оценки, поскольку эти больные ранее длительно лечились метотрексатом без существенного положительного эффекта.
Consilium Medicum. 2007;9(8):135-138
135-138
Опыт применения различных лекарственных форм диклофенака при лечении поражения коленного сустава при ревматоидном артрите
Аннотация
Болевой синдром является одним из ведущих клинических проявлений заболеваний костно-мышечной системы. Он отмечается более чем у 30% населения и имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Несвоевременное или неадекватное купирование его приводит к удлинению сроков лечения больных, увеличению стоимости терапии, развитию осложнений, в том числе кардиоваскулярных, а также к снижению качества жизни больных и ухудшению прогноза заболевания. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) наиболее часто используются при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, что связано с сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств. Основной механизм действия НПВП связан с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, который выявлен в двух изоформах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Ингибиция ЦОГ-2 является важнейшим механизмом противовоспалительной и анальгетической активности НПВП. Лидером в группе НПВП по соотношению клинической эффективности, частоте побочных эффектов и стоимости является диклофенак – «золотой стандарт» НПВП-терапии. Диклофенак относится к короткоживущим НПВП – период его полувыведения составляет 1,5–3,5 ч. Кинетические механизмы НПВП в крови и синовиальной жидкости различны. Концентрация длительно живущих НПВП в синовиальной жидкости коррелирует с уровнем препарата в плазме крови, а при приеме короткоживущих НПВП их концентрация увеличивается и может превышать плазменную. Это объясняет сохраняющуюся длительное время клиническую эффективность короткоживущих НПВП. Диклофенак подавляет как экссудативную, так и пролиферативную фазы воспаления, что позволяет использовать его при лечении многих заболеваний костно-мышечной системы.Результаты применения различных лекарственных форм диклофенака при лечении поражения коленного сустава при ревматоидном артрите (РА) изучали на базе Тульской областной больницы в областном ревматологическом отделении (база кафедры внутренних болезней медицинского факультета Тульского государственного университета). В исследовании участвовали 60 пациентов с РА (3 группы по 20 пациентов в каждой).в клиническом исследовании выявлена большая эффективность диклофенака в форме ректальных суппозиториев, применяемых изолированно и в комплексе с гелем, по сравнению с диклофенаком таблетированным.
Consilium Medicum. 2007;9(8):138-143
138-143
Пиаскледин – хондропротективный препарат с антицитокиновой активностью
Аннотация
Остеоартроз является гетерогенной группой заболеваний суставов различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками. В основе этого заболевания лежит нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими процессами в тканях сустава, прежде всего, в гиалиновом хряще – главном плацдарме патологических изменений. Помимо гиалинового хряща при остеоартрозе наблюдается заинтересованность и других тканей сустава, в частности синовиальной оболочки, субхондральной кости, суставной капсулы, внутрисуставных связок и околосуставных мышц. Хотя остеоартроз рассматривается в качестве основного дегенеративного заболевания суставов, для него характерно персистирующее воспаление, которое приводит к развитию рецидивирующего вторичного (реактивного) синовита, хондрита и остеита. Воспалительный процесс в тканях сустава в свою очередь способствует прогрессированию морфологических изменений, в том числе и структурных изменений гиалинового хряща.Для структурной модификации хряща предложено большое количество различных препаратов. Широкое применение нашли структурные аналоги хряща, к которым относятся прежде всего глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат. В долгосрочных контролируемых рандомизированных исследованиях доказано их структурно-модифицирующее действие.Пиаскледин является новым перспективным медленнодействующим препаратом в терапии остеоартроза. Он относится к модификаторам биологического ответа и обладает уникальным механизмом действия. Пиаскледин способствует значительному уменьшению болей в пораженных суставах как в покое, так и при нагрузке, разрешению синовита, снижению индекса тяжести гонартроза и коксартроза, сохранению функциональной активности пораженных суставов. Препарат характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью. Небольшое число нежелательных явлений при его приеме наблюдаются на первом этапе лечения и в дальнейшем полностью купируются без изменения программы лечения.Особый механизм действия Пиаскледина, высокая эффективность его, удобство применения и хорошая переносимость позволяют рекомендовать этот препарат при лечении остеоартроза в качестве эффективного средства, обладающего хондропротективными свойствами.
Consilium Medicum. 2007;9(8):145-150
145-150