Том 103, № 1 (2022)

Актуальность. В настоящее время доказано, что роль тромбоцитов не ограничивается формированием сгустка, купирующего кровопотерю и обеспечивающего репарацию сосудистой стенки. Важность определения функциональных особенностей тромбоцитов у пациентов, перенёсших травматичные операции, не вызывает сомнения, однако работы, посвящённые этой проблеме немногочисленны.

Цель. Определить влияние дооперационной секреторной активности α-гранул тромбоцитов на изменение параметров гемостаза и объём кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Методы. В исследование включены 58 пациентов, поступивших в стационар для проведения им первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Все пациенты были разделены на две группы в соответствии с дооперационным уровнем высвобождения специфического тромбоцитарного белка β-тромбоглобулина. Группу с низким уровнем β-тромбоглобулина в крови (<30 МЕ/мл) составили 30 пациентов, группу с высоким уровнем (≥30 МЕ/мл) — 28 пациентов. Отбор крови проводили за сутки до операции, через 30 мин после неё, на 1-e, 3-и, 7-е и 14-е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава. Определяли количество тромбоцитов, уровни β-тромбоглобулина и D-димера, процесс коагуляции плазмы регистрировали с помощью тромбоэластографии. Интраоперационную кровопотерю определяли гравиметрически, послеоперационную — по дренажам. Статистический анализ выполнен с применением критериев Фридмана, Уилкоксона, Манна–Уитни, вычислением коэффициента корреляции Спирмена, использовали пакет программ Statistica 8.0.

Результаты. До операции в группе с высоким уровнем β-тромбоглобулина обнаружено более высокое содержание D-димера, чем в группе с низким уровнем: 132 [73; 191] нг/мл и 79 [37; 123] нг/мл (p=0,024); а также более короткий латентный период формирования сгустка R: 13,7 [11,5; 15,3] мин и 15,5 [13,0; 18,1] мин (p=0,048) соответственно. Максимум количества β-тромбоглобулина зарегистрирован по окончании операции. В группе с низким уровнем β-тромбоглобулина его выброс значительно более интенсивный, чем в группе с высоким уровнем: 35,6 [10,5; 78,0] МЕ/мл и 19,0 [0; 41,3] МЕ/мл соответственно (р=0,027). Обнаружена связь между уровнем β-тромбоглобулина и концентрацией D-димера в раннем послеоперационном периоде (30 мин), коэффициенты корреляции Спирмена для групп с низким и высоким уровнями β-тромбоглобулина: r=0,57 и r=0,48 соответственно (p <0,05 для обоих). Кровопотеря в группе с низким уровнем β-тромбоглобулина была больше, чем в группе с высоким уровнем: 850 [550; 1050] мл и 600 [500; 850] мл соответственно (p <0,05).

Вывод. У пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, при усилении секреции α-гранул тромбоцитов повышается активность фибринообразования, сокращается латентный период формирования сгустка; при операции секреторная активность тромбоцитов имеет прямую связь с активностью коагуляции и оказывает влияние на объём кровопотери.

Актуальность. Всем пациентам с критической ишемией показан поиск путей для проведения реваскуляризации нижних конечностей, однако присоединение диабетической ангиопатии существенно ухудшает прогноз оперативного подхода, а консервативная терапия, как правило, оказывается неэффективной уже в ближайшем периоде, при этом терапевтическая стимуляция ангиогенеза у данной группы пациентов становится дополнительной точкой приложения для возможного улучшения результатов лечения.

Цель. Анализ лечения пациентов с критической ишемией и фоновым диабетом через 5 лет от начала наблюдения, а также оценка пользы дополнительного ангиогенеза в составе лечения.

Материал и методы исследования. В исследование включены данные 140 пациентов, разделённых на четыре группы, получавших хирургическое [группы IА (n=45) и IВ (n=30)] или терапевтическое [группы IIА (n=40) и IIВ (n=25)] лечение. Также в двух группах проводили дополнительную ангиогенную терапию (группы IВ и IIВ). Выполняли оценку результатов лечения в течение 5 лет. Оценивали критерии эффективности в виде сохранности конечности и выживаемости пациентов. Обработка полученных результатов проведена с помощью методов описательной статистики. Качественные данные при внутригрупповом сравнении терапевтического и хирургического подходов анализировали путём построения таблиц сопряжённости 2×2 и использованием методики χ2.

Результаты. Наилучшие показатели сохранности конечности и наименьшая летальность пациентов были получены в группе после проведённой реваскуляризации с дополнительной ангиогенной терапией, при этом геннотерапевтическая индукция достоверно улучшала течение заболевания по параметру сохранности конечности на сроках от 6 мес до 2 лет (30% ампутаций к 2 годам наблюдения, p=0,045). Ангиогенная индукция ангиогенеза также позволила улучшить результаты лечения в группах консервативной терапии, однако для обеих групп хирургического подхода были получены достоверно лучшие показатели сохранности конечности.

Вывод. Оптимальной тактикой ведения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при фоновом сахарном диабете служит прямое реваскуляризирующее вмешательство на артериях нижних конечностей с дополнительной ангиогенной терапией в послеоперационном периоде; дополнительная геннотерапевтическая индукция ангиогенеза позволяет снизить количество ампутаций как в составе комбинированного хирургического лечения, так и в составе комплексного терапевтического подхода, но не может быть альтернативой оперативному вмешательству.

Актуальность. Высокое распространение додементных расстройств у лиц пожилого возраста, их неблагоприятный прогноз с высокой частотой перехода в слабоумие, полиморбидность с соматической патологией обусловливают необходимость адекватной коррекции всех имеющихся заболеваний, что повышает значение приверженности к лечению в связи с психическим состоянием пациентов.

Цель. Оценка структуры медикаментозного комплаенса у пациентов пожилого возраста с мягким когнитивным снижением и психопатологическими симптомами.

Материал и методы исследования. Проведено наблюдательное исследование 264 пациентов с диагнозом «Мягкое когнитивное снижение», средний возраст составил 68,5±1,4 года, 17,6% мужчин и 83,3% женщин. Сформировано две группы исследования: с психопатологической симптоматикой (основная группа, n=189) и без психопатологических симптомов (группа сравнения, n=75). Методы исследования: клинико-психопатологический, психометрический, статистический с использованием программы Statistica 7 for Windows. Применяли критерий согласия Пирсона, непараметрический t-критерий Манна–Уитни, корреляционный анализ с расчётом коэффициента корреляции Спирмена (r).

Результаты. Приверженность (комплаентность) участников исследования по отношению к общетерапевтическим рекомендациям представлена социальной, эмоциональной и поведенческой комплаентностью. Суммарный балл общего комплаенса в основной группе исследования составил 45,42±29,7, в группе сравнения — 51,09±32,3 балла (р=0,031). В основной группе исследования у половины участников (49,7%) определён низкий суммарный балл общей комплаентности, менее чем у половины участников по суммарному баллу определялся средний уровень общей комплаентности, лишь у 4,8% участников выявлена высокая комплаентность по отношению к терапевтическим рекомендациям. Нарастание гипотимии коррелирует с низкой общей, социальной и эмоциональной комплаентностью (r=0,512). Интенсивность ажитации и агрессии коррелирует с низкой поведенческой и эмоциональной комплаентностью (r=0,589). Статистически значимые корреляционные связи обнаружены между психотическими симптомами и малой поведенческой комплаентностью (r=0,151 и r=0,145 соответственно)

Вывод. Суммарные показатели медикаментозного комплаенса ниже у пациентов с аффективными и психотическими симптомами; нарастание аффективных, психотических, поведенческих расстройств у пациентов с мягким когнитивным снижением коррелирует с низкой общей, социальной, эмоциональной и поведенческой комплаентностью.

Актуальность. Понимание динамики изменения иммуноферментного состава ротовой жидкости на различных этапах лечения позволяет врачу грамотно составить план лечения, прогнозировать его сроки, преду­предить развитие осложнений.

Цель. Динамическая оценка иммуноферментного состава ротовой жидкости у детей с физиологической окклюзией и аномалиями зубочелюстной системы.

Материал и методы исследования. Группы исследования составили 125 детей в возрасте 6–12 лет с аномалиями зубочелюстной системы, получающих лечение пластиночным и капповым ортодонтическими аппаратами, и 42 ребёнка с физиологической окклюзией зубных рядов. Проводили количественное определение общих иммуноглобулинов G, А, M и секреторного иммуноглобулина A ротовой жидкости до начала лечения, через 3 и 6 мес. Статистический анализ осуществлён с использованием программ IBM SPSS Statistics 20, StatTech v. 1.2.0. Применяли критерии Шапиро–Уилка, Колмогорова–Смирнова, Краскела–­Уоллиса, Данна с поправкой Холма, Фридмана, Уилкоксона с поправкой Холма.

Результаты. У пациентов с аномалиями зубочелюстной системы обнаружена выраженная динамика увеличения содержания в ротовой жидкости секреторного иммуноглобулина A, общего иммуноглобулина А в ходе лечения капповым аппаратом и выраженная динамика увеличения содержания общего иммуноглобулина M в процессе терапии пластиночным аппаратом. У детей с физиологической окклюзией происходит динамическое уменьшение содержания секреторного иммуноглобулина A через 6 мес после начала наблюдения. Эти изменения свидетельствуют о развитии защитного механизма специфического иммунного ответа полости рта при использовании ортодонтических аппаратов.

Вывод. В результате динамической оценки иммуноферментного состава ротовой жидкости у детей с физиологической окклюзией произошло уменьшение содержания секреторного иммуноглобулина A; у детей с аномалиями зубочелюстной системы обнаружено изменение содержания секреторного иммуноглобулина A, общих иммуноглобулинов А и M.

Актуальность. Знание вариантов формы и размеров устья левого ушка сердца, а также взаимосвязи его размеров с количеством долей левого ушка, размерами его шейки, левого предсердно-желудочкового отверстия и левого фиброзного кольца и расстоянием до него, а также с габаритными размерами сердца важно для персонификации стратегии при установке окклюдеров и выполнении клипирования устья ушка с ­целью профилактики тромбоэмболических осложнений.

Цель. Определить варианты формы и размеров устья левого ушка сердца и проанализировать зависимость этих размеров от количества долей ушка, размеров сердца, диаметров левого предсердно-желудочкового отверстия и расстояния от устья до левого фиброзного кольца.

Материал и методы исследования. Изучены 37 фиксированных в 10% формалине препаратов сердца взрослых людей, умерших от причин, не связанных с болезнями сердца. Морфометрию выполняли штангенциркулем ШЦЦ-1-200, кронциркулем и угломером 4УМ. Применяли непараметрический дисперсионный, корреляционный, однофакторный регрессионный анализ, метод кросс-табуляции. Результаты представляли в виде среднего значения и его стандартного отклонения. Значимость различий оценивали U-критерием Манна–Уитни.

Результаты. Левое ушко сердца в 16,2% случаев было однодолевым, в 62,2% двухдолевым, в 18,9% трёхдолевым. Длина устья составила 12,7±4,03 мм, ширина 9,5±3,62 мм. Устья овальной формы встречались в 3,1 раза чаще, чем круглые (28/37 и 9/37, р=0,0027). В 17 случаях из 28 овальные устья располагались преимущественно горизонтально, в 9 — преимущественно вертикально, в 1 случае — косо. Вертикально ориентированные устья по сравнению с другими группами были значимо длиннее и несколько шире. Количество долей ушка не было надёжным предиктором формы устья (р=0,055). Зависимость между размерами устья ушка, вариантами его формы и расстоянием до левого предсердно-желудочкового отверстия не обнаружена. Значения длины и ширины устья формировали корреляционные пары между собой (Rs=0,68), а также с диаметрами левого фиброзного кольца. Длина устья коррелировала с длиной желудочкового комплекса (Rs=0,47) и шириной сердца (Rs=0,53), значения ширины устья из трёх габаритных размеров сердца формировали корреляционную пару только с шириной сердца (Rs=0,4). По мере увеличения длины и ширины желудочкового комплекса длина устья возрастала экспоненциально. Расстояние от устья ушка до левого предсердно-желудочкового отверстия не зависело ни от формы устья, ни от его ориентации.

Вывод. Форма устья левого ушка условно нормального сердца взрослого человека овальная, реже круглая, а размеры устья зависят от длины и ширины желудочкового комплекса сердца.

В статье представлен обзор литературы по влиянию избытка и недостатка холестерина липопротеинов высокой плотности на профилактику и лечение сердечно-сосудистой патологии. Также описаны сведения о структуре, функции липопротеинов высокой плотности, их антиатерогенной роли и перспективе использования их различных подклассов в фармакотерапии дислипидемических состояний. Доказано, что пониженный уровень такого холестерина — предиктор сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время многие наблюдения подтверждают корреляцию между повышенным уровнем липопротеинов высокой плотности и смертностью от инфаркта миокарда и других острых сердечно-сосудистых состояний. В крупных исследованиях с использованием ингибиторов белка-переносчика сложного эфира холестерина и других препаратов удалось повысить уровень данного липопротеина, но это не снизило риск сердечно-сосудистых заболеваний, что в свою очередь подтверждает отсутствие положительных результатов от их использования как терапевтической мишени. Кроме того, установлено, что состав белка холестерина липопротеинов высокой плотности у здоровых и больных различается: у последних он становится «дисфункциональным», теряющим свои антиоксидантные и противовоспалительные свойства. Атеропротективная активность правильно функционирующего холестерина липопротеинов высокой плотности часто нарушается в клинических ситуациях, связанных с окислительным стрессом. В этих случаях он может претерпевать некоторые изменения, и даже если его количество находится в пределах нормы, его качество уже не то. Таким образом, необходим поиск лучшей терапевтической мишени, чем уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, так как в настоящее время данных клинических испытаний недостаточно, чтобы рекомендовать таргетную терапию липопротеинами высокой плотности.

В статье представлен обзор литературных источников, посвящённых одной из современных медико-социальных проблем в мире, — атопическому дерматиту. Освещены эпидемиологические данные, современные взгляды на патогенез данного заболевания, роль генетических факторов и эпигенетических механизмов в развитии дерматоза, а также современные методы терапии. Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, часто встречающееся как в детском и подростковом возрасте, так и у взрослых. Эпидемиологические исследования, проведённые в разных странах, демонстрируют высокую распространённость атопического дерматита и рост заболеваемости в течение последних десятилетий. Атопический дерматит значительно влияет на качество жизни пациентов и их родственников, а также влечёт социально-экономические потери. Это гетерогенное заболевание, патогенез которого связан с мутациями генов, кодирующих структурные белки эпидермиса, а также генов, регулирующих врождённые и адаптивные иммунные ответы на действие факторов окружающей среды. Кроме того, в обзоре отражены исследования по механизмам эпигенетической регуляции, лежащим в основе развития атопического дерматита: метилирование дезоксирибонуклеиновой кислоты, модификация гистонов, а также механизмы регуляции экспрессии генов, опосредованные микрорибонуклеиновой кислотой. Эпигенетические механизмы, формирующиеся у родителей, реализуются у потомства в нескольких поколениях, обусловливают широкий спектр клинических отличий течения болезни в различных половозрастных группах. Доступные в настоящее время методы лечения атопического дерматита позволяют достичь ремиссии, но не добиться полного излечения. Изучение патогенетических механизмов заболевания в сочетании с продолжением исследований, направленных на поиск эффективных лекарственных средств, определяют перспективы разработки средств профилактики и терапии атопического дерматита.

Витреоретинальная хирургия — активно развивающееся направление современной офтальмохирургии. Особого внимания заслуживают эндовитреальные вмешательства в центральной зоне сетчатки при полных макулярных отверстиях большого диаметра. В данной статье представлен обзор научной литературы, опубликованной в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, также представленных в научных базах Scopus, PubMed, посвящённой современным подходам к хирургическому лечению полных макулярных отверстий большого диаметра. Основными методами закрытия дефекта в макулярной области на сегодняшний день служат применение различных модификаций методики инвертированного клапана внутренней пограничной мембраны и аппликации на область макулярного отверстия богатой тромбоцитами плазмы крови пациента. Данные способы лечения обеспечивают хорошие анатомические и функциональные результаты. Модификации метода инвертированного клапана внутренней пограничной мембраны продемонстрировали эффективность в таких сложных клинических ситуациях, как рецидив макулярного отверстия, сопутствующая миопия высокой степени, отслойка сетчатки. За последние 10 лет в научной литературе появились данные о применении богатой тромбоцитами плазмы для этой группы пациентов. При использовании данного метода в сравнении с традиционными способами лечения данной патологии необходимо более аккуратное выполнение хирургических манипуляций, однако этот метод применим у всех пациентов, не требует выполнения дополнительных манипуляций (забор и центрифугирование крови), дополнительного оборудования. Витреоретинальные вмешательства с аппликацией богатой тромбоцитами плазмы отличаются относительной простотой и удобством выполнения хирургических манипуляций. Однако нужно учитывать возможность развития псевдоувеальной реакции и необходимость в наличии дополнительного оборудования. Поскольку оба этих метода демонстрируют хорошие анатомические результаты, остаётся проблема выбора метода в конкретной клинической ситуации. Очевидно, что хирургическое вмешательство нужно выбирать с учётом возможных недостатков и ограничений к применению метода, а также навыков офтальмохирурга. Отсутствие единого подхода к хирургии макулярных отверстий побуждает исследователей к совершенствованию хирургической техники, разработке и внедрению новых модификаций хирургических подходов.

Опсоклонус — беспорядочное хаотичное движение глазных яблок, сопровождающееся нарушением фиксации взора, осциллопсией и сопряжённым с ней нарушением зрения. Сочетается с миоклонусом конечностей, туловища, изменением походки. Возникает при многих патологических состояниях, наиболее часто при онкологических и постинфекционных. Редкость и необычность клинических проявлений опсоклонус-миоклонус-синдрома, а также плохая осведомлённость врачей о данной патологии вызывают диагностические трудности и ошибки. Приводим историю заболевания пациента 49 лет, у которого через 3 нед после острой кишечной инфекции возникли шаткость при ходьбе, опсоклонус, миоклонии, появились приступы стартл-рефлекса, гиперэкплексии. Проведён анализ ошибок, допущенных при подходе к диагнозу. Предложен и обоснован диагноз «Постинфекционный аутоиммунный энцефалит». Паранеопластический опсоклонус-миоклонус-синдром исключён проспективным наблюдением за пациентом на протяжении 6 лет. Отмечена высокая эффективность лечения глюкокортикоидами.

Актуальность. Несмотря на существенные успехи в борьбе с туберкулёзом, количество его новых случаев в мире остаётся относительно стабильным и составляет более 10 млн ежегодно. Хроническая обструктивная болезнь лёгких негативно влияет на качество жизни больных туберкулёзом лёгких и снижает эффективность химиотерапии. Коррекция бронхообструктивного синдрома при туберкулёзе лёгких остаётся актуальной задачей.

Цель. Оценить острую пробу с гликопиррония бромидом, динамику показателей внешнего дыхания в течение 24 ч после ингаляции, а также влияние 2–3-месячного курса лечения гликопиррония бромидом на параметры внешнего дыхания и качество жизни больных туберкулёзом лёгких в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких.

Материал и методы исследования. Проведено проспективное когортное исследование 38 больных активным туберкулёзом лёгких в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких на фоне противотуберкулёзной химиотерапии. Выполнена оценка параметров внешнего дыхания до ингаляции, через 15, 30, 120 мин, 23 ч 45 мин после однократной ингаляции гликопиррония бромида, а также после 1, 2 и 3 мес лечения. Качество жизни оценивали по вопросникам CAT (от англ. COPD Assessment Test — тест для оценки хронической обструктивной болезни лёгких), SF-36 (от англ. Short Form-36 Health Survey Questionnaire — краткая форма опросника для оценки качества жизни), SGRQ (от англ. St. Georges Respiratory questionnaire — вопросник госпиталя Святого Георгия).

Результаты. Однократная ингаляция 50 мкг гликопиррония бромида привела к достоверному приросту объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду на +15,2%, +18,3%, +22,8% и +11,2% соответственно через 15, 30, 120 мин и 23 ч 45 мин. Динамика объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду после 1, 2 и 3 мес лечения составила соответственно +13,1%, +9,3% и +11,7%. Общий балл CAT через 3 мес снизился на 7. Интегральный показатель психического здоровья SF-36 увеличился на 9,2 балла. Выявлено снижение параметров SGRQ: симптомов — на 21,7 балла, физической активности — на 14,8 балла, влияния — на 18,2 балла.

Вывод. Гликопиррония бромид в виде ингаляции 50 мкг 1 раз в день можно рекомендовать для лечения больных активным туберкулёзом лёгких в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Как часто вы должны посещать стоматолога для профилактического осмотра?». Оригинальная публикация: Fee PA, Riley P, Worthington HV, Clarkson JE, Boyers D, Beirne PV. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020, Issue 10. Art. No.: CD004346. DOI: 10.1002/14651858.CD004346.pub5.

Редакционная коллегия «Казанского медицинского журнала» выражает искреннюю благодарность рецензентам за плодотворное сотрудничество при подготовке статей.