Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 13, № 3 (2023)
- Год: 2023
- Статей: 10
- URL: https://bakhtiniada.ru/uroved/issue/view/8849
- DOI: https://doi.org/10.17816/uroved.133
Оригинальные статьи
Иммуногистохимическая диагностика макрофагов, ассоциированных с опухолью, у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии
Аннотация
Актуальность. Серьезная проблема онкоурологии — рак мочевого пузыря. Золотым стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря выступает радикальная цистэктомия с предшествующей неоадъювантной химиотерапией. К сожалению, эффективность радикальных методов лечения резко ограничена в долгосрочной перспективе. По этой причине исследования в области прогнозирования выживаемости могут существенно улучшить отдаленные онкологические результаты. Большой перспективой обладает определение уровней макрофагов, ассоциированных с опухолью.
Цель — определение влияния уровней экспрессии макрофагов, ассоциированных с опухолью, на показатели выживаемости у пациентов с диагнозом мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.
Материалы и методы. Исследование было проведено на базе Клиники ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» в период с 01.05.2021 по 01.07.2023. В исследовании принимали участие 66 пациентов с установленным диагнозом «мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря». После оперативного лечения осуществлялось гистологическое и иммуногистохимическое исследование с определением уровней CD68 и CD163. По истечении 24 мес. проводился анализ выживаемости с определением уровней общей, опухолеспецифической и безрецидивной выживаемости с построением графиков Каплана – Майера.
Результаты. По результатам анализа наблюдается достоверное снижение выживаемости в группах с высокими показателями экспрессии CD68 и CD163 (p < 0,05). В исследуемых группах наблюдается достоверно значимая корреляция между высокими уровнями CD68 и CD163 (p < 0,05).
Заключение. CD68 и CD163 могут выступать в качестве независимых маркеров прогнозируемой выживаемости у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии.
211-220
Динамика фрагментации ДНК-сперматозоидов у пациентов с клинически значимым варикоцеле после операции Мармара и лапароскопической варикоцелэктомии
Аннотация
Актуальность. Бесплодие выявляют у 15 % сексуально активных пар, вступающих в незащищенный половой акт. При этом на долю мужского фактора инфертильности приходится до 50 %. Причиной замершей беременности и ее невынашивания в 15–25 % является мужской фактор бесплодия, связанный с патологической фрагментацией ДНК сперматозоидов (ФДНКС). Один из главных патофизиологических механизмов возникновения патозооспермии и ФДНКС — оксидативный стресс, возникающий у большинства больных варикоцеле. Однако в настоящее время недостаточно исследований, посвященных сравнительной оценке влияния различных методов варикоцелэктомии на динамику патологической ФДНКС.
Цель — провести сравнительную оценку динамики ФДНКС после субингвинальной и лапароскопической варикоцелэктомии при мужском бесплодии.
Материалы и методы. В исследование включены результаты обследования и лечения 87 мужчин (средний возраст — 28,6 ± 11,3 года) с левосторонним варикоцеле II стадии и бесплодием в браке. Всем пациентам выполняли анализ эякулята — спермограмму, определяли степень ФДНКС и уровень антиспермальных антител класса IgG в эякуляте. Пациенты были разделены на две группы. В первую группу был включен 41 пациент, которому выполняли субингвинальную варикоцелэктомию, во вторую — 46 пациентов, им производили лапароскопическую варикоцелэктомию. Исследования эякулята — спермограмму, MAR-тест и ФДНКС проводили до, через 3 и через 6 мес. после операции.
Результаты. У пациентов обеих групп через 6 мес. после хирургической коррекции варикоцеле достоверно увеличились: концентрация сперматозоидов, число прогрессивно-подвижных и нормальных (по Kruger) форм сперматозоидов. Значение MAR-теста у пациентов обеих групп до операции не превышал 10 %; статистически значимого изменения этого показателя в послеоперационном периоде не наблюдалось. При сравнении значений ФДНКС у больных первой группы до и через 3 мес. после хирургического лечения статистически значимых различий не выявлено (соответственно 27,6 ± 6,7 % и 22,4 ± 8,3 %, р > 0,1). У пациентов второй группы через 3 мес. после оперативного лечения отмечено статистически значимое снижение значения ФДНКС по сравнению со значением до лечения (с 26,1 ± 8,9 % до 13,3 ± 7,7 %, р < 0,001). Через 6 мес. после операции у пациентов обеих групп выявлено достоверное (р < 0,001) снижение значений ФДНКС по сравнению со значением до лечения: до 14,6 ± 7,8 % у пациентов первой группы и до 12,1 ± 8,0 % — второй группы.
Выводы. 1. Субингвинальная и лапароскопическая варикоцелэктомия достоверно улучшает основные показатели спермограммы через 6 мес. после хирургической операции. 2. Достоверное снижение ФДНКС наблюдается уже через 3 мес. после лапароскопической варикоцелэктомии, и только через 6 мес. — после операции Мармара.
221-228
Опыт 193 тонкокишечных реконструкций мочеточников
Аннотация
Актуальность. Пластика мочеточников при их протяженных сужениях и облитерациях остается одной из самых сложных проблем реконструктивной урологии. Особенно это касается тех случаев, когда невозможно восстановить проходимость мочеточника за счет неизмененных отделов мочевыводящих путей. В таких случаях лучшим пластическим материалом показали себя различные сегменты желудочно-кишечного тракта и, прежде всего, подвздошная кишка. Однако количество таких операций в мире недостаточно, что требует дальнейшего накопления опыта с изучением отдаленных результатов илеоуретеропластики.
Цель — представить особенности техники и результаты тонкокишечной пластики мочеточников.
Материалы и методы. С 2001 по 2023 г. в клинике Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова на базе отделения урологии Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург) илеоуретеропластика была выполнена 193 пациентам: 71 мужчина (36,8 %), 122 женщины (63,2 %). Средний возраст составил 51 ± 3,2 года. Показаниями к данным операциям стали протяженные дефекты мочеточников в результате осложнений операций на верхних мочевых путях у 69 (35,8 %) пациентов, лучевой терапии — у 54 (28,0 %) и последствия ятрогенных повреждений мочеточников — у 40 (20,7 %). Реже наблюдался мегауретер (6,2 %), болезнь Ормонда (7,3 %) и новообразования мочеточников (2,0 %).
Результаты. Односторонняя илеоуретеропластика выполнена 153 (79,3 %), двусторонняя — 40 (20,7 %) пациентам. Общее количество оперированных мочеточников — 235. С 2013 г. илеуретеропластику начали выполнять лапароскопическим методом, доля таких операций за данный период составила 35,9 %. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 18 (9,3 %) человек. Летальных исходов не было. Поздние осложнения развились у 16 (11,2 %) из 143 обследованных пациентов.
Заключение. Наш 22-летний опыт использования тонкокишечных сегментов для замещения протяженных сужений мочеточников с минимальным числом послеоперационных осложнений, отсутствием летальных исходов и хорошими отдаленными результатами позволяет рекомендовать данную хирургическую тактику в клиническую практику крупных урологических стационаров.
229-237
Микробиологический мониторинг в урологическом стационаре как метод контроля антибиотикорезистентности уропатогенов
Аннотация
Актуальность. Выбор рациональной антибактериальной терапии госпитальной инфекции является условием успешного лечения больных.
Цель — сравнительная оценка видового состава уропатогенов и уровня их резистентности к антибактериальным препаратам у пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей в урологическом стационаре.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов микробиологического исследования образцов мочи 1317 пациентов (795 мужчин и 522 женщины) с осложненной инфекцией мочевыводящих путей, находившихся на стационарном лечении в урологической клинике в период 2020–2021 гг.
Результаты. У 703 (53,4 %) пациентов выявлена грамотрицательная, у 531 (40,3 %) — грамположительная, и у 83 (6,3 %) — смешанная микрофлора. Среди грамотрицательных бактерий преобладали Escherichia сoli (23,1 %) и Klebsiella pneumoniae (16,1 %), реже выявляли Pseudomonas aeruginosa (4,9 %) и Proteus mirabilis (2,8 %). Отмечена высокая частота выявления грамположительной микрофлоры родов Enterococcus (21,4 %) и Staphylococcus (12,7 %). При сравнении с результатами аналогичного исследования 2018–2020 гг. отмечается снижение частоты выявления E. coli c 28,2 до 23,1 %. Антибиотикорезистентность госпитальных штаммов уропатогенов существенно варьирует для разных антимикробных препаратов. Наиболее часто резистентность к представителям трех и более групп антибиотиков отмечали у K. pneumoniae (46,6 %), реже у E. coli (19,5 %) и редко у Enterococcus spp. (5,9 %).
Выводы. Микробиологический мониторинг позволяет оценить этиологическую структуру и уровень антибиотикорезистентности нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей. Локальные данные чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам дают возможность рационально проводить периооперационную антибиотикопрофилактику и назначать эмпирическую терапию инфекциям мочевыводящих путей до получения результатов микробиологического исследования.
239-249
Оценка влияния циторедуктивных операций на показатели выживаемости у пациентов с солитарными метастазами почечно-клеточного рака
Аннотация
Актуальность. Выполнение циторедуктивной нефрэктомии и метастазэктомии рекомендуют пациентам с солитарными метастазами почечно-клеточного рака.
Цель — определить влияние циторедуктивных операций на общую выживаемость у пациентов с солитарными метастазами почечно-клеточного рака.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 90 пациентов с солитарными метастазами почечно-клеточного рака, которым проводилась системная терапия и различные варианты циторедуктивных операций на базе Городской онкологической больницы № 62 Москвы и Городского клинического онкологического диспансера Санкт-Петербурга с 2006 по 2022 г. У большинства пациентов с солитарными метастазами выявляли опухоли G1 и G2 по Fuhrman (по 37 пациентов, 41,1 %). Циторедуктивная нефрэктомия была выполнена 16 (17,8 %) больным, метастазэктомия — 35 (38,9 %), в комбинации с метастазэктомией — 4 (4,4 %), в комбинации с забрюшинной лимфаденэктомией — 19 (21,1 %). Помимо циторедуктивного хирургического лечения первичной опухоли и метастазов всем пациентам проводили системную терапию.
Результаты. Циторедуктивная нефрэктомия и метастазэктомия оказывали статистически значимое влияние на общую выживаемость больных почечно-клеточным раком с солитарными метастазами. Трех- и пятилетняя выживаемость у пациентов, которым проводили циторедуктивную нефрэктомию, составила 78,2 ± 1,7 и 40,3 ± 1,6, тогда как у пациентов без таковой — только 29,2 ± 1,4 и 0 % соответственно. Медиана общей выживаемости составила 55 мес. для пациентов, которым выполняли циторедуктивную нефрэктомию, и 30 мес. — которым не выполняли. Аналогичная тенденция отмечена для исходов метастазэктомии. У пациентов после метастазэктомии 3- и 5-летняя общая выживаемость составила 86,3 ± 1,8 и 59,6 ± 1,6 %, у пациентов без нее — 61,3 ± 1,6 и 19,8 ± 1,3 соответственно. Медиана общей выживаемости составила 59 и 38 мес. для пациентов с/без метастазэктомии соответственно. Выявлены статистически значимые различия общей выживаемости больных с солитарными метастазами в зависимости от степени дифференцировки опухоли по Fuhrman. При опухолях G1, G2 и G3 3- и 5-летняя общая выживаемость больных составила 84,2 ± 1,8 и 59,9 ± 1,7 %, 80,3 ± 1,8 и 46,7 ± 1,6 %, 52,2 ± 1,8 и 22,2 ± 1,6 % соответственно (р = 0,009), медиана — 63, 56 и 31 мес. G1, G2 и G3 соответственно. В зависимости от прогноза по классификации International Metastatic Renal Cancer Database Consortium (IMDC) 3- и 5-летняя общая выживаемость больных — 83,7 ± 1,8 и 69,4 ± 1,7 %, 68,8 ± 1,6 и 37,2 ± 1,5 %, 23,7 ± 1,4 и 11,7 ± 1,3 % для группы хорошего прогноза, промежуточного прогноза и плохого прогноза соответственно (р = 0,0001), медиана — 64, 41 и 25 мес. соответственно
Выводы. Циторедуктивная нефрэктомия и метастазэктомия оказывали значимое влияния на общую выживаемость у пациентов с солитарными метастазами почечно-клеточного рака. На показатели выживаемости также оказывали влияние степень дифференцировки опухоли по Fuhrman и прогноз по IMDC.
251-257
Бесскальпельная вазэктомия — новый подход к мужской хирургической контрацепции: опыт одного центра
Аннотация
Актуальность. Бесскальпельная вазэктомия — современный подход к выполнению вазэктомии, при котором доступ к семявыносящему протоку осуществляется посредством прокола мошонки.
Цель — анализ собственного опыта применения бесскальпельной вазэктомии как метода мужской контрацепции.
Материалы и методы. За период с апреля 2017 г. по декабрь 2022 г. в клинике «Мать и Дитя Ярославль» бесскальпельная вазэктомия выполнена 32 мужчинам. Три операции проведены под внутривенной анестезией, 29 — под локальной. Окклюзия семявыносящего протока достигалась посредством иссечения фрагмента, коагуляции просвета, лигирования концов протока и фасциальной интерпозиции.
Результаты. Средний возраст пациентов составил 39 лет (от 35 до 62 лет). Все пациенты состояли в браке. Среднее количество детей у пациентов, подвергшихся вазэктомии, составило 2,3 ± 0,4. Во всех случаях причиной выполнения вазэктомии пациенты назвали неудовлетворенность другими методами контрацепции. Среднее время операции — 19,0 ± 4,0 мин. Средний размер прокола кожи мошонки — 9,3 ± 1,3 мм (от 7 до 11 мм). Выраженность боли во время операции при оценке по визуальной аналоговой шкале варьировала от 1 до 3 баллов, в среднем составила 2,3 ± 0,5 балла. В послеоперационном периоде у одного пациента развился острый эпидидимит (3,1 %), у одного пациента (3,1 %) сформировалась небольшая гематома (до 1 см) в области операционной раны. Через неделю после операции 15 пациентов (46,8 %) сообщили о наличии болевого синдрома с оценкой по визуальной аналоговой шкале от 1 до 3 баллов, в среднем 2,2 ± 0,7 балла. Через месяц после операции ни у одного пациента не отмечено болевых ощущений. Результаты исследования эякулята через 3 мес. после операции показали наличие азооспермии у 27 (84,4 %) пациентов и наличие единичных неподвижных сперматозоидов (менее 100 000/мл) у 5 (15,6 %), что позволило констатировать 100 % окклюзивную эффективность вазэктомии.
Выводы. Бесскальпельная вазэктомия является малотравматичным и безопасным методом мужской хирургической контрацепции. Выполнение операции под местной анестезией сопряжено с минимальными дискомфортными ощущениями для пациента. Максимальные показатели эффективности могут быть достигнуты при использовании техники окклюзии семявыносящего протока посредством иссечения фрагмента, коагуляции просвета, лигирования концов протока и фасциальной интерпозиции.
259-266
Обзоры литературы
Персонифицированный подход к фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря
Аннотация
В статье представлен обзор современных подходов к фармакотерапии гиперактивного мочевого пузыря. Показано, что выбор медикаментозной терапии должен проводиться с учетом патофизиологических механизмов развития и особенностей клинического течения гиперактивного мочевого пузыря, а также потенциальных рисков возникновения побочных эффектов лечения. Представлено патогенетическое обоснование выбора тактики лечения разных категорий больных, в том числе с гиперсенсорным мочевым пузырем, с инфравезикальной обструкцией, пациентов неврологического и гериатрического профилей. Описаны фармакологические свойства агониста β3-адренорецепторов мирабегрона, которые обеспечивают высокую эффективность и благоприятный профиль безопасности при лечении пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Рассмотрены практические вопросы назначения мирабегрона в различных клинических ситуациях.
267-282
Недержание мочи у женщин с ожирением
Аннотация
В последние десятилетия ожирение приняло черты пандемии. Приводя к развитию множества осложнений, ожирение также способствует развитию недержания мочи. Имеется большое количество публикаций зарубежных авторов, посвященных проблеме недержания мочи у пациенток с ожирением. В обзоре приведены современные данные об этиологии, патофизиологии и подходам к лечению данной патологии. Результаты исследований позволяют с уверенностью сказать о прямой зависимости увеличения индекса массы тела с риском развития недержания мочи. Отдаленные результаты хирургического лечения недержания мочи у пациенток с ожирением требуют осмысления и дальнейшего наблюдения. Обращает на себя внимание, что в работах отечественных авторов данная проблема практически не отражена. Актуальным является проведение отечественных клинических исследований, посвященных проблемам недержания мочи у пациенток с ожирением.
283-290
Современные подходы к диагностике и лечению пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря
Аннотация
В обзорной статье рассмотрены современные методы диагностики и лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Поиск и анализ информации производился в базах данных PubMed, Google Scholar, eLibrary. Представлены сведения о фотодинамической диагностике, узкополосной визуализации, моно- и биполярной трансуретральной резекции, трансуретральной тулиевой и гольмиевой лазерной резекции, en-bloc-резекции новообразований, Nd:YAG-лазерной абляции ложа опухоли. Подробно описаны особенности, преимущества и недостатки каждого из этих методов, а также их комбинаций и модификаций. Особое внимание уделено использованию лазерных технологий в хирургическом лечении больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Проанализированы результаты исследований эффективности и безопасности разных методов хирургического лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Определена значимость проблемы повышения эффективности лечения таких больных, являющейся одним из приоритетным направлений современной онкоурологии.
291-302
Клинические наблюдения
Случай успешной фертилизации пациента с двусторонним варикоцеле на фоне синдрома Мея – Тернера путем сочетания трансскротальной варикоцелэктомии с рентгенэндоваскулярной коррекцией компрессии подвздошных сосудов
Аннотация
Артериовенозные конфликты илеокавального сегмента — нередкая причина рецидивирующего и двустороннего варикоцеле. Недостаточная и несвоевременная диагностика причин варикоцеле у данной группы пациентов приводит к многократным повторным оперативным вмешательствам в связи с рецидивом. В настоящей работе представлен клинический случай успешной фертилизации пациента 30 лет с двусторонним варикоцеле и гипотрофией яичек на фоне синдрома Мея – Тернера путем двухэтапного оперативного лечения, включающего трансскротальную перевязку яичковых вен, ангиопластику и стентирование левой общей подвздошной вены.
303-310