Том 91, № 4 (2019)

Саркоидоз - гранулематозное заболевание неизвестной этиологии с мультисистемным поражением. Одним из наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс органов является печень. При саркоидном поражении печени может наблюдаться широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного течения с нормальными показателями ферментов печеночного профиля до развития цирроза печени и портальной гипертензии. Ключевая роль в постановке диагноза саркоидоза печени принадлежит биопсии. При постановке морфологического диагноза необходимо исключать другие варианты гранулематозного поражения печени, чаще всего - первичный билиарный холангит. В настоящее время отсутствуют общепринятые протоколы лечения саркоидного поражения печени, что затрудняет ведение таких пациентов.

Цель исследования. Сравнительный анализ комплекса клинико-лабораторных показателей (в том числе содержания цитокинов в плазме крови и уровня экспрессии генов TNF, IL6 в периферических лейкоцитах), а также уровня биохимических и молекулярно-генетических показателей апоптоза, таких как содержание тканевого полипептид-специфического антигена - ТПС - в крови, активность каспаз 3, 8 и 9 и уровень экспрессии кодирующих их генов в лейкоцитах периферической крови) у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) - c неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) разной активности, циррозом печени (ЦП) классов А и В и у доноров контрольной группы. Материалы и методы. Обследовано 158 пациентов с НАЖБП: 116 больных с диагнозом НАСГ, установленным впервые (НАСГ слабой, умеренной и высокой активности) и 42 - с диагнозом НАЖБП на стадии ЦП, установленным впервые (ЦП классов А и В по Чайлд-Пью). Контрольную группу составили 54 здоровых донора. Оценивали клинические, биохимические показатели крови, цитокиновый профиль, содержание тканевого полипептид-специфического антигена, уровень транскрипции генов TNF, IL6 и генов каспаз, а также активность каспаз в лейкоцитах периферической крови (ЛПК). Результаты и обсуждение. При прогрессировании НАСГ в ЦП, наряду с изменениями общеклинической картины, изменяется цитокиновый профиль за счет повышения уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ИЛ-1β; в ЛПК увеличивается активность каспазы 9 и снижается активность каспазы 8 по сравнению с НАСГ, снижается уровень экспрессии гена TNF по сравнению с НАСГ высокой активности. Данные показатели можно рассматривать в качестве перспективных малоинвазивных маркеров прогрессирования НАЖБП в ЦП. Заключение. При неалкогольном ЦП как исходе прогрессирования НАСГ изменения клинических показателей, свидетельствующие о развитии печеночно-клеточной недостаточности, нарушении белкового и липидного обменов, прогрессирующем воспалении, сопровождаются специфическими изменениями уровней биохимических и молекулярно-генетических показателей апоптоза и воспаления. При прогрессировании НАСГ в ЦП изменяется цитокиновый профиль за счет повышения уровней провоспалительных цитокинов, в ЛПК имеет место усиление процессов апоптоза, запускаемых по внутреннему пути, и снижение активности апоптоза, активируемого по внешнему пути.

Цель исследования. Оценить возможности видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) для диагностики болезни Крона тонкой кишки (БКТК). Материалы и методы. В исследование включено 25 пациентов (12 мужчин, 13 женщин) с болезнью Крона (БК). Средний возраст больных составил 31,84±10,5 года. ВКЭ выполняли с помощью системы GivenImaging (Yokneam, Израиль), ОМОМ (Китай). После окончания исследования полученные данные анализировали со скоростью 8-10 кадров в секунду с использованием Rapid® Reader (версия 7.0). Результаты и обсуждение. Обследование больных в соответствии с алгоритмом диагностики показало, что у 11 (44%) больных клиническое предположение о БКТК подтверждено только с помощью ВКЭ (1-я группа). Следовательно, применение ВКЭ у этих больных имело решающее значение в диагностике БК, поскольку предшествующих лабораторно-инструментальных исследований оказалось недостаточно для установления этого диагноза. У 14 больных (2-я группа) диагноз БКТК установлен с помощью колоноилеоскопии и/или лучевых методов диагностики. Выполнение ВКЭ позволило подтвердить диагноз, уточнить локализацию и протяженность воспаления тонкой кишки. Заключение. ВКЭ можно рекомендовать для диагностики БК на стадии ранних воспалительных изменений СОТК.

Цель исследования. Определение прогностической ценности 1,5-ангидроглюцитола (1,5-АГ) для развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в течение года после планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Материалы и методы. Исследование выполнено на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» среди 149 пациентов, поступивших на плановое ЧКВ в период с 2016 по 2017 г. Критерии включения в исследование: возраст до 70 лет включительно, стенокардия I-IV функциональных классов либо постинфарктный кардиосклероз, наличие показаний к плановому ЧКВ. Критерии исключения из исследования: предшествующая реваскуляризация миокарда; протезированные клапаны сердца; декомпенсация хронической сердечной недостаточности, анемия любой степени; острый коронарный синдром в индексную госпитализацию; обострения соматических заболеваний. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. В течение года после планового ЧКВ у пациентов с ИБС зарегистрировано 39 (26,14%) неблагоприятных ССС, из них более половины случаев (51,28%) связано с наличием показаний к ЧКВ de novo. В группе пациентов с неблагоприятными ССС зарегистрированы более низкие уровни 1,5-АГ (р=0,000). При распределении пациентов по медиане исследуемого маркера лица с концентрацией 1,5-АГ меньше 20,96 мкг/мл (перед проведением ЧКВ) чаще были подвержены ЧКВ по поводу рестеноза стента, по сравнению с больными, у которых медиана концентрации этого маркера оказалась выше (р=0,028). Методом логистической регрессии выявлена значимая прямая связь, отражающая прогностическое значение пониженной концентрации 1,5-АГ в отношении развития неблагоприятных ССС у пациентов независимо от наличия нарушений углеводного обмена [отношение шансов 0,25 (0,10-0,62)]. Заключение. По результатам исследования установлено прогностическое значение концентрации 1,5-АГ меньше 20,96 мкг/мл в отношении развития неблагоприятных ССС у пациентов с ИБС в течение года после планового ЧКВ независимо от наличия нарушений углеводного обмена.

Цель. Оценить клиническое значение липогипертрофий (ЛГ) без визуальных и пальпаторных изменений, выявленных с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) подкожной жировой клетчатки в местах инъекций инсулина. Материалы и методы. В исследование включено 140 пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов, получающих инсулин в базис-болюсном режиме. Для верификации ЛГ всем пациентам проведено УЗИ подкожной жировой клетчатки. Затем для оценки клинического значения ЛГ без визуальных и пальпаторных изменений у всех больных после изменения мест введения инсулина проанализированы уровень HbA1c, уровни тощаковой и постпрандиальной гликемии, наличие эпизодов гипогликемий, индекс массы тела (ИМТ) на момент выявления ЛГ (визит 1), спустя 3 мес (визит 2) и 6 мес (визит 3), а также оценено изменение схемы и дозы инсулинотерапии. Результаты и обсуждение. После прекращения введения инсулина в ЛГ без визуальных и пальпаторных изменений во время каждого визита зафиксировано динамическое снижение показателей углеводного обмена. Так, во время визита 1 глюкоза натощак составляла 9,03±1,98 ммоль/л, визита 2 - 7,85±1,36 ммоль/л, а к визиту 3 - 7,11±0,95 ммоль/л (p=0,023). Также при визите 1 уровень постпрандиальной гликемии составлял 10,27±2,72 ммоль/л, во время визита 2 - 10,02±1,78 ммоль/л, а к визиту 3 - уже 9,34±1,21 ммоль/л (p=0,011). Кроме того, уровень HbA1c во время визита 1 составлял 9,27±1,75%, к визиту 2 значение изменилось до 8,01±1,44%, а к визиту 3 оно стало 7,43±1,02% (p=0,002). Значительная динамика отмечена при оценке изменения ИМТ. Так, из 28 больных (56%) со снижением ИМТ к визиту 1 у 17 (34%) больных изначальный ИМТ равнялся 33,75±3,49 кг/м2, а к визиту 3 уменьшился до 30,5±2,96 кг/м2 (p=0,018). Заключение. ЛГ без визуальных и пальпаторных изменений имеют такое же огромное клиническое значение, как и классические ЛГ, поскольку значительно ухудшают компенсацию углеводного обмена, приводят к возникновению эпизодов гипогликемий и развитию синдрома хронической передозировки инсулина.

Цель исследования. Изучить безопасность и клиническую эффективность амбулаторной диагностической коронарографии (КАГ) у различных групп пациетов по данным 6-летнего опыта работы лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НМИЦ кардиологии. Материалы и методы. В исследование включено 2166 больных, которым с марта 2009 г. по декабрь 2014 г. на базе лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения в амбулаторных условиях НМИЦ кардиологии выполнена амбулаторная диагностическая КАГ. Критерием успеха являлось успешное завершение процедуры без возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений, таких как смерть, Q-образующий инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения, экстренное кардиохирургическое вмешательство. Результаты и обсуждение. Все 2166 больных, включенных в исследование, разделены на две группы: 1-я группа - 1316 больных, которые выписывались домой через несколько часов после исследования; 2-я группа - 850 пациентов, направленных на диагностическую КАГ из других стационаров, не имеющих лаборатории ангиографии, с обратным переводом в направившее учреждение через несколько часов после процедуры. С клинической точки зрения, во 2-й группе были более тяжелые пациенты. Тем не менее исследование успешно завершено у всех пациентов в обеих группах. Главных неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений во время процедуры и в течение 24 ч после нее не зарегистрировано. В 1-й группе в 2,1% случаев имела место незапланированная госпитализация, причиной которой в 93% случаев стало обнаружение по результатам КАГ критического поражения основного ствола левой коронарной артерии ≥70%. Заключение. В нашей работе частота осложнений крайне низка в обеих группах больных и значимо не различалась. Это обусловлено тем, что у более тяжелых с клинической точки зрения пациентов проводилась предварительная стабилизация состояния. Внедрение стационар-замещающих технологий позволит оптимизировать инвазивную диагностику и оказание высокотехнологичной медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца и снизить затраты, связанные с госпитализацией.

Основными способами снижения риска сердечно-сосудистых осложнений остаются изменение образа жизни, медикаментозная терапия, направленная на достижение целевых уровней артериального давления (АД), нормализацию липидного профиля, коррекция других факторов риска. Особую роль играет приверженность пациента терапии, особенно в рамках первичной профилактики, что диктует необходимость реализации концепции фиксированных комбинаций (ФК) препаратов. Примерно 70% пациентов с АГ имеют повышенный уровень общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), что определяет целесообразность применения ФК, содержащей статин в сочетании с двумя препаратами антигипертензивного действия. Цель исследования - оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов с повышением уровней ОХС и ХС ЛНП и сопутствующей артериальной гипертензией (АГ), сравнительный анализ приверженности, эффективности и безопасности различных форм комбинированной терапии в амбулаторной практике, включая перспективную ФК лизиноприл/амлодипин/розувастатин (препарат Эквамер®). Материалы и методы. В исследование АНИЧКОВ включены 702 пациента из Москвы и Московской области старше 18 лет с уровнем ОХС ≥7,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП ≥4,9 ммоль/л в период с марта 2017 г. по декабрь 2018 г. на базе двух федеральных центров. По итогам клинико-инструментального обследования в рамках визита 1 пациентам назначалась терапия по одной из трех схем: при отсутствии у пациента АГ назначалась схема I (Мертенил® в начальной дозировке 10 мг/сут), в случае наличия АГ в анамнезе или ее выявлении на этапе визита 1 методом конвертов назначалась схема терапии II (Эквамер® 5/10/10 мг/сут) или III (Мертенил® 10 мг/сут + Экватор® 5/10 мг/сут). В ходе наблюдения схема терапии не менялась, однако при недостижении целевых уровней (ЦУ) ХС ЛПНП и/или АД дозы препаратов могли быть увеличены. Анализ основных эффектов назначенной терапии проводился в течение 12 мес, также оценивалась частота возникновения твердых конечных точек: сердечно-сосудистой смерти, острого коронарного синдрома (ОКС), инсульта или госпитализации для выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Результаты и обсуждение. По итогам визита 1 схема I назначена 390 пациентам (55,6%), схема II - 190 (27,1%), схема III - 122 (17,4%). У 147 (20,9%) пациентов уровень триглицеридов (ТГ) составлял >2,3 ммоль/л, что потребовало дополнительного назначения фенофибрата в дозе 145 мг/сут. Уровень комплаентности составил 89,5%, в том числе в группе схемы I - 91,7%, схемы II - 90,5%, схемы III - лишь 81,8%. В целом среди комплаентных пациентов (n=590) снижение уровня ОХС составило 41,0%, ХС ЛПНП - 47,4%. ЦУ ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л достигли 16,6% пациентов, <1,8 ммоль/л - 5,6%. В подгруппе пациентов, принимавших фенофибрат, снижение уровня ТГ составило 34,6%. В течение срока наблюдения у 27 (4,6%) пациентов отмечено 47 случаев возникновения побочных эффектов, не потребовавших модификации терапии. Снижение систолического АД у комплаентных пациентов из групп схемы терапии II и III составило в среднем 20 мм рт. ст. (13,1%), диастолического АД - 12 мм рт. ст. (13,6%), ЦУ АД (<140/90 мм рт. ст.) достигли 83,7 и 80,8% пациентов, соответственно, ЦУ АД и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л достигли 14,5 и 13,1% пациентов, соответственно, <1,8 ммоль/л - 5,8 и 5,1%, соответственно. В течение срока наблюдения не зафиксировано летальных исходов, другие компоненты твердой конечной точки отмечены у 38 (5,8%) пациентов, в том числе 27 (4,6%) - среди комплаентных пациентов и 11 (15,9%) - среди некомплаентных (p<0,01). У 19 из 38 пациентов (50%) конечной точкой послужила госпитализация для выполнения плановой ЧКВ, у 12 (31,6%) - ОКС, у 7 (18,4%) - острое нарушение мозгового кровообращения. Заключение. Результаты исследования продемонстрировали достаточный гиполипидемический эффект и высокую безопасность препаратов Мертенил® и Эквамер®. Отмечена более высокая приверженность приему комбинированного препарата, чем двух монопрепаратов. Достижение ЦУ АД и ХС ЛПНП является проблематичным, что диктует целесообразность использования фиксированных комбинаций препаратов, особенно в первичной профилактике.

В-клеточная лимфома неклассифицируемая (ВКЛН), занимающая промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) и лимфомой Ходжкина (ЛХ), впервые выделена в отдельную нозологическую форму в классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной ткани (ВОЗ, 2008). В классификации ВОЗ 2017 г. данная нозологическая форма называется медиастинальной лимфомой «серой» зоны. Несмотря на наличие общих патоморфологических характеристик первичной В-клеточной медиастинальной лимфомы и ЛХ, клинические особенности и оптимальная тактика терапии данной нозологической формы четко не определены. Нередко опухоль характеризуется вовлечением структур средостения и прилежащих тканей (медиастинальная лимфома «серой» зоны - МЛСЗ), однако могут встречаться и другие локализации заболевания. В настоящей статье приведено два примера клинической манифестации ВКЛН, занимающей промежуточное положение между ДВККЛ и ЛХ, иллюстрирующих гетерогенность данной нозологической формы. Первый случай представлен примером ВКЛН с поражением сердца, проявившейся нарушениями ритма и проводимости. Несмотря на неблагоприятный прогноз больных ВКЛН, а также отягощенный соматический статус пациентки, терапия по программе R-DA-EPOCH, содержащая антрациклиновые антибиотики, позволила достичь полной ремиссии заболевания. Второй случай иллюстрирует медиастинальную лимфому «серой» зоны, представленную первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой, диагностированной в дебюте заболевания, и классической ЛХ, нодулярный склероз II типа, выявленный при повторной биопсии, которая выполнена в связи с прогрессированием болезни (метахронное развитие опухолей). Несмотря на множество курсов полихимиотерапии различной интенсивности (6 R-(DA)-EPOCH, 1 R-DHAP, DexaBEAM, IGEV + оксалиплатин, терапию анти-CD19 и анти-СD30 CAR T-клетками), полной ремиссии заболевания удалось достичь благодаря применению таргетной терапии - анти-PD1 в сочетании с леналидомидом. Консолидация ремиссии выполнена трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови. Таким образом, мы продемонстрировали два примера одного заболевания, различных по клинической манифестации, ответу на терапию, что подчеркивает важность исследования биологических основ патогенеза и новых подходов к терапии.

Наследственный гемохроматоз (НГХ) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное генетическим дефектом, приводящим к высокому поглощению железа в кишечнике и первичному отложению в паренхиматозных клетках печени и других органов. Это самое распространенное наследственное заболевание среди представителей белой расы, частота его составляет примерно 1 случай на 250 человек. Распространенность НГХ не однородна, больше этому заболеванию подвержены люди, живущие в североевропейских странах, особенно в Скандинавских. Примерно в 90% случаев причиной НГХ является мутация в гене HFE. При НГХ избыток железа откладывается преимущественно в цитоплазме паренхиматозных клеток различных органов и тканей: в печени, поджелудочной железе, эндокринных железах, коже и суставах. Клиническая картина НГХ характеризуется развитием классической триады: цирроза печени, сахарного диабета и гиперпигментации кожных покровов. Проявлением НГХ также могут быть различные эндокринопатии (гипофункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, гипогенитализм), артропатии, кардиомиопатия. Диагностика НГХ основана на определении показателей обмена железа: сывороточного железа, сатурации трансферрина, количества ферритина; для подтверждения диагноза используют генетический анализ, данные биопсии печени. Несмотря на то что НГХ является хорошо изученным заболеванием, в ряде случаев возникают трудности его диагностики. Одной из причин, по которой анализ показателей обмена железа не информативен, является развившаяся у пациента постгеморрагическая анемия.

Ожирение тесно связано с метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая дислипидемию, болезни коронарных артерий, артериальную гипертензию и сердечную недостаточность. Жировая ткань (ЖТ) идентифицируется как сложный эндокринный орган c широким спектром регуляторных функций на клеточном, тканевом и системном уровнях. Различные термины, включая «паракардиальный», «эпикардиальный» и «перикардиальный», используются для описания отложений жировой ткани, окружающих сердце. Среди всех жировых депо периваскулярная ЖT (ПВЖT) имеет большую биологическую значимость для сердечно-сосудистой системы в связи с ее анатомической близостью к сосудам. Недавние исследования показали наличие комплексной, двунаправленной паракринной и вазокардиальной сигнальной системы между сосудистой стенкой и ПВЖТ. В обзоре обсуждается биологическая роль ПВЖТ как при физиологическом состоянии, так и при сердечно-сосудистой патологии, ее двойная проатерогенная и антиатерогенная роль, рассмотрена ПВЖТ как мишень для различных терапевтических агентов при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также проанализированы данные о роли неинвазивных методик в качестве диагностического инструмента для оценки воспаления коронарных артерий.