Том 15, № 3 (2024)

Обоснование. Хроническая сердечная недостаточность относится к наиболее грозным и поздним проявлениям кардиотоксичности у онкобольных при лечении противоопухолевыми препаратами. На сегодняшний день лишь две группы препаратов доказали значимые кардиопротективные эффекты у этой категории пациентов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторы. Недавно появились первые данные об успешном применении ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, которые находятся на терапии антрациклинами.

Цель исследования — оценить эффективность дапаглифлозина в комплексной кардиопротективной терапии хронической сердечной недостаточности у онкологических больных, получающих кардиотоксичную химиотерапию.

Методы. Проспективное наблюдательное открытое исследование, включившее 116 онкологических пациентов с верифицированной хронической сердечной недостаточностью, которые получали кардиотоксичную химиотерапию, из них 60 пациентов контрольной группы получали двойную кардиопротективную терапию (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина, 56 пациентов группы исследования — аналогичную терапию с добавлением дапаглифлозина в дозе 10 мг 1 раз утром. Контроль результатов проводился через 6 месяцев с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, а также дополнительных методов контроля.

Результаты. Группы сравнения не различались по комбинированной первичной клинической точке (частота госпитализации по сердечно-сосудистым причинам, отказ от химиотерапии по причине прогрессирования хронической сердечной недостаточности, безопасность применения препарата: наличие инфекции мочеполовых путей и сепсиса), но различались по суррогатным клиническим точкам, динамике уровней мозгового предсердного натрийуретического пептида (NT-proBNP) и продольной деформации миокарда левого желудочка (GLS), определяемых в регламентированные исследованием сроки — перед началом химиотерапии и через 6 месяцев. Пациентам, прошедшим все контрольные исследования (n=47), по истечении 6 месяцев проведено сравнение уровней тропонина Т, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), NT-proBNP и GLS. Отмечено, что динамика тропонина в обеих группах значимо не отличалась (p=0,260), также как и показатель ФВ ЛЖ (p=0,340), а уровень NT-proBNP значимо снижался в группе исследования на 7,8% в сравнении с контрольной группой (p=0,006). Сопоставимые данные были получены и по GLS (снижение в группе исследования на 6,5% в относительных значениях) по сравнению с контрольной группой (p=0,008). У 22/47 (46,8%) пациентов была хроническая сердечная недостаточность до начала проведения химиотерапии, у 25/47 (53,2%) хроническая сердечная недостаточность возникла в процессе противоопухолевой лекарственной терапии. В обеих группах зарегистрировано 17 (16%) летальных исходов, из них ни одного по причине сердечной недостаточности.

Заключение. Мы полагаем, что снижение маркера сердечной недостаточности и менее выраженное нарушение продольной деформации левого желудочка на фоне добавления ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа дапаглифлозина к базисной терапии хронической сердечной недостаточности у онкологических больных, получающих кардиотоксическую химиотерапию, отражает их кардиопротективный потенциал. Таким образом, добавление к терапии ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа может замедлять прогрессирование хронической сердечной недостаточности у онкологических больных, получающих кардиотоксическую химиотерапию.

Редакционная политика журнала «Клиническая практика» предполагает ориентацию на прикладные клинические исследования, результаты которых практические врачи могли бы применить в своей рутинной работе. Основной целью создания журнала было информирование врачей о новейших подходах в диагностике и лечении различных заболеваний, а также реабилитации и восстановлении качества жизни. По этой причине редакция часто отказывала авторам хорошо спланированных и проведённых исследований на животных, даже несмотря на то, что паспорт клинической специальности 3.1.9 «Хирургия» предполагает экспериментальную разработку новых методик. В конкретном случае было принято решение опубликовать работу.

Бариатрическая хирургия в России ещё только проходит этап своего становления. Несмотря на то, что такие операции показаны значительной доле населения, их ежегодное число пока невелико. Немалую роль в этом играют средства массовой информации, в которых регулярно публикуются случаи осложнений хирургии ожирения с последующими судебными разбирательствами по ним. Вопросы безопасности являются центральными в бариатрии, поскольку хирургической агрессии подвергается здоровый орган по поводу заболевания, не представляющего непосредственной угрозы для жизни.

Продольная резекция желудка — самая популярная бариатрическая операция в России. По данным Национального регистра бариатрической хирургии, продольная резекция желудка составляет 56% всех первичных операций. Несостоятельность аппаратного шва — редкое, но наиболее грозное осложнение этой операции, сопряженное с высокой летальностью. В России с 2013 по 2022 год зарегистрировано 70 случаев расхождения линии шва, что соответствует 0,4%, при этом трое больных погибли в первую неделю после операции. Из-за высокого давления внутри сформированной желудочной трубки лечение этого осложнения длительное и требует больших финансовых затрат.

Способы интраоперационной диагностики проблемных мест линии аппаратного шва, которые требуют дополнительного укрепления, необходимы. Традиционно многими хирургами применяется так называемый пузырьковый тест (bubble-test), который может выявить лишь крупные дефекты и обладает низкой информативностью. При этом недавно опубликовано два крупных исследования, которые подтвердили опасения некоторых исследователей, что резкое введение воздуха в назогастральный зонд может повредить ткань и повысить риск несостоятельности аппаратного шва. В систематическом обзоре и метаанализе L. Ma и соавт. [1], включившем 469 588 пациентов, в случае проведения интраоперационной диагностики риск составил 0,38%, тогда как в её отсутствие — 0,31% (р=0,000). При анализе базы данных Американской ассоциации метаболической и бариатрической хирургии (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery) за 2015–2019 годы, по результатам лечения 283 520 пациентов, риск несостоятельности аппаратного шва при интраоперационной диагностике составил 1,1 (95% доверительный интервал 1,0–1,4) [2]. На основе этих исследований можно рекомендовать хирургам отказаться от рутинного использования «пузырькового теста». Но нужна альтернатива.

Данных относительно применения индоцианина зелёного пока немного. Работа, проведённая А.А. Ковалевым и соавт., должна послужить основой для более частого применения этого способа, особенно в сложных ситуациях. Редакция нашего журнала будет с нетерпением ждать от коллектива авторов результаты клинической апробации методики.

Обоснование. Торакоскопическая тимэктомия из бокового межрёберного доступа при неинвазивных опухолях тимуса является общепринятой методикой. Чаще всего используется трёхпортовая и однопортовая техника. По мере накопления опыта стало очевидно, что межрёберный доступ имеет ряд недостатков, таких как неудовлетворительная визуализация противоположного нерва и шейной порции тимуса, возможность формирования хронического болевого синдрома. Одним из возможных решений данного вопроса может быть использование субксифоидального доступа.

Цель исследования — оценка непосредственных результатов использования единого субксифоидального доступа при торакоскопической тимэктомии у больных с неинвазивными эпителиальными опухолями тимуса.

Методы. Проанализирован опыт лечения 14 пациентов, перенёсших торакоскопическую тимэктомию из единого субксифоидального доступа при неинвазивных эпителиальных опухолях тимуса. Возраст больных составил от 24 до 70 лет (медиана 42 года); женщин было 9 (64,3%), мужчин — 5 (35,7%). У всех пациентов на момент проведения оперативного лечения выявлена I стадия заболевания. Минимальный размер удалённой тимомы в исследовании составил 15 мм, максимальный — 65 мм, медиана 38 мм.

Результаты. Две операции (14,3%) были сопряжены с техническими сложностями ввиду наличия спаечного процесса после ранее перенесённого воспаления лёгких, что обусловило более выраженную интраоперационную кровопотерю, которая составила 200 мл. Продолжительность операций варьировала от 60 до 180 минут, медиана 82,5 минуты. В большинстве случаев (97,6%) уровень болевого синдрома не превышал 4 баллов по визуальной аналоговой шкале боли. В послеоперационном периоде наблюдали одно хирургическое осложнение — формирование ретростернальной гематомы; летальных исходов не было.

Заключение. Торакоскопическая тимэктомия из единого субксифоидального доступа является обоснованным вариантом при неинвазивных эпителиальных опухолях тимуса. Данный способ позволяет выполнить операцию в полном объёме, не нарушая при этом онкологических принципов. Доказано, что при опухолях размером до 65 мм данная методика не приводит к увеличению продолжительности операции и увеличению интраоперационных осложнений.

Обоснование. Дистракционная артропластика голеностопного сустава — метод лечения терминального остеоартрита голеностопного сустава, позволяющий отсрочить артродезирование или тотальное эндопротезирование. Лечебный эффект достигается за счёт разобщения суставных поверхностей (артродиастаза) с помощью аппарата Илизарова (или других аппаратов внешней фиксации) на срок 8–12 недель. Описано всего одно исследование пациентов с повторной артроскопией голеностопного сустава после дистракционной артропластики в комбинации с микрофрактурированием дефектов хряща, повторной артроскопией на момент демонтажа аппарата наружной фиксации (через 3 месяца).

Цель исследования — изучить изменения суставных поверхностей по классификации Outerbridge до и после дистракционной артропластики голеностопного сустава с помощью повторной артроскопии голеностопного сустава.

Методы. Всего выполнено 17 оперативных вмешательств по дистракционной артропластике голеностопного сустава (7 [41,2%] женщин и 10 [58,8%] мужчин; средний возраст пациентов 48,5±13,57 года). Повторная артроскопия голеностопного сустава в связи с рецидивом переднего импиджмент-синдрома после дистракционной артропластики голеностопного сустава в срок до 12 месяцев с момента демонтажа аппарата Илизарова выполнена 4 пациентам. Для оценки результатов лечения использовали шкалы функционального ограничения стопы и голеностопного сустава (FAAM), оценки боли, функции, деформации и выравнивания стопы и голеностопного сустава (АОFAS Ankle-hindfoot scale), субъективной оценки боли (ВАШ); состояние хряща голеностопного сустава оценивали c помощью модифицированной шкалы Outerbridge.

Результаты. У всех пациентов отмечено статистически значимое улучшение функционального результата через 12 месяцев с момента операции по шкалам FAAM (р=0,0006) и АОFAS Ankle-hindfoot scale, а также после демонтажа аппарата Илизарова через 1, 3 и 6 месяцев. Интенсивность боли по шкале ВАШ снизилась с 6,17±1,32 см до операции до 2 см (1,4; 2,1) (p=0,00002) через 12 месяцев. Артроскопическая картина при повторных вмешательствах демонстрирует развитие массивного артрофиброза с его последующей деградацией к 6 месяцам, а также восстановлением дефектов хряща с IV степени по Outerbridge до II–III степени.

Заключение. При повторной артроскопии, в том числе спустя 12 месяцев после дистракционной артропластики голеностопного сустава, отмечаются признаки регенерации хрящевых дефектов с покрытием их хрящеподобной тканью, что, вероятно, и обусловливает анальгетический эффект дистракционной артропластики голеностопного сустава.

Реабилитация пациентов детского возраста с онкопатологией, локализованной в челюстно-лицевой области, — сложный и длительный процесс. Чаще всего резекция затрагивает верхнюю или нижнюю челюсть, что в свою очередь нарушает функционирование всей зубочелюстной системы. Восстановление целостности лицевых структур является ключевой задачей при лечении таких пациентов. Одним из основных материалов для реконструкции челюсти является сплав титана. Однако, несмотря на его положительные свойства и характеристики, велик риск воспаления, инкапсуляции и отторжения эндопротеза. Целью исследования был анализ существующих на сегодняшний день данных по методикам усовершенствования поверхности титановых эндопротезов на основании опубликованных работ. Проанализировав статьи по модификации поверхности конструкций из титана, применяемых для эндопротезирования, за период с 2008 по 2022 год (n=41), мы пришли к выводу, что модификация поверхности титановых эндопротезов ведёт к повышению их остеоинтеграции, что снижает риски отторжения конструкций.

Глиомы являются причиной гибели подавляющего числа больных с онкологическими заболеваниями центральной нервной системы. Диагностика таких новообразований требует использования стереотаксической биопсии, которая может быть проведена далеко не у всех пациентов. Кроме того, данное заболевание характеризуется высокой частотой рецидивов, несмотря на успехи в развитии резекционных и химиотерапевтических технологий. Раннее выявление онкологического заболевания центральной нервной системы и дифференциальная диагностика с псевдопрогрессией опухоли, не влияющей на выживаемость пациента, представляет актуальную задачу для современной медицины. Жидкостная биопсия является малоинвазивным методом диагностики, основанным на анализе опухолевых дериватов (таких как внеклеточная опухолевая ДНК и РНК), находящихся в биологических жидкостях организма. Для определения опухолевого компонента используют анализ так называемых hot-spot мутаций и паттернов эпигенетической регуляции, присущих определённому типу опухоли. Технология может быть использована для выявления рецидивов опухоли и дифференциальной диагностики объёмных образований у пациентов, которым противопоказана стереотаксическая биопсия. В обзоре обсуждаются современные достижения жидкостной биопсии на основе анализа внеклеточной опухолевой ДНК и РНК в плазме крови и спинномозговой жидкости пациентов с глиомами.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии — наиболее часто встречающиеся сердечно-сосудистые осложнения онкологического заболевания, которые могут возникать на любой стадии онкологического процесса. Эти жизнеугрожающие осложнения занимают лидирующие позиции в структуре смертности у онкобольных, уступая место только самому онкозаболеванию. Необходимо заметить, что пациенты с онкоассоциированными тромбозами — это наиболее тяжёлая группа больных, у которых возникновение тромбозов и тромбоэмболий может не только отсрочить жизненно важное лечение основного заболевания, но и полностью исключить его ввиду невозможности проведения адекватной терапии. Это важная социальная и экономическая задача, учитывая затраты здравоохранения на лечение самого заболевания и сопутствующих осложнений. Таким образом, остро стоит вопрос не только самого лечения, но и профилактики онкоассоциированных тромбозов и тромбоэмболий. В настоящее время в связи с распространением данных осложнений лечение и профилактика претерпевают большие изменения. Традиционно использовался варфарин, на смену которому пришёл низкомолекулярный гепарин. На данный момент всё чаще используются пероральные антикоагулянты. Анализ специальной научной литературы позволил оценить новые принципы лечения онкоассоциированных тромбозов и тромбоэмболий в зависимости от локализации процесса, его стадии, тяжести состояния пациента, а также определить факторы риска онкоассоциированных тромбозов, целесообразность и возможные методы их профилактики в разных группах пациентов.

Обоснование. Задний вывих головки плечевой кости встречается в 4,5% всех случаев вывихов плечевой кости. Низкая распространённость и трудности в диагностике данного типа повреждения часто приводят к формированию застарелых вывихов плеча. Застарелые случаи заднего вывиха головки плечевой кости, особенно с реверсивными дефектами костной ткани, сопровождаются ограничением движений в плечевом суставе и выраженным болевым синдромом. Наличие костных дефектов головки плечевой кости обусловливает необходимость замещения последних костными или мягкотканными структурами (в хирургической практике наиболее часто применяются сухожилия подостной и подлопаточной мышц), что зачастую невозможно выполнить в застарелых случаях при рубцовом посттравматическом перерождении головки плечевой кости.

Описание клинического случая. В статье представлен новый способ хирургического лечения реверсивного перелома Хилла–Сакса при застарелом заднем вывихе плеча. Способ заключался в восполнении дефицита костной массы головки плеча (до 25%) путём перемещения гофрированного сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в зону импрессии и фиксации его анкерными фиксаторами в зоне дефекта, что привело к стабилизации плечевого сустава.

Заключение. Исходом данного клинического случая явились восстановление функции плечевого сустава и отсутствие клинических симптомов нестабильности в нём в позднем послеоперационном периоде. С нашей точки зрения, предложенный способ хирургического лечения позволяет уменьшить риск развития послеоперационного ограничения движений в суставе, нестабильности головки плечевой кости, особенно в застарелых случаях вывиха головки плечевой кости.