Том 3, № 1 (2021)
ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Способы оценки толерантности к физической нагрузке по результатам теста с шестиминутной ходьбой в ходе реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца
Аннотация
Обоснование. Тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) является одним из простых и доступных методов оценки толерантности к физической нагрузке, вместе с тем до конца не изучены вопросы представления и интерпретации его результатов. Цель исследования — оценить динамику толерантности к физической нагрузке в ходе кардиореабилитации больных ишемической болезнью сердца на основании оценки результатов ТШХ с учетом рассчитанной должной величины пройденной дистанции. Методы. В исследование были включены пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, и больные со стенокардией напряжения после плановой операции реваскуляризации, направленные на III этап реабилитации. Всем больным до начала реабилитации и по ее окончании был выполнен ТШХ. Расчет должной величины пройденной дистанции производился по формуле P. Enright и соавт. Результаты. Обследовано 97 пациентов, из них 70 мужчин и 27 женщин, средний возраст 59,6 [50; 60] лет. За период наблюдения было выявлено достоверное увеличение пройденной дистанции (с 418 [385; 465] до 485 [440; 525] метров; p <0,001) и снижение числа больных с дистанцией менее 300 м (12; 12% и 2; 2% соответственно p <0,001). У большинства больных (81; 84%) абсолютный прирост дистанции составил ≥30 м. При сравнении данных с рассчитанными должными величинами оказалось, что фактическая дистанция выросла с 79 [71; 82] до 92% [88; 96] от должной величины, 56 (58%) пациентов имели дистанцию ≥90% от должного ее значения. Заключение. По окончании трехнедельного периода реабилитации более половины пациентов с ишемической болезнью сердца освоили дистанцию ≥90% от ее расчетного должного значения, и у большинства больных выявлен абсолютной прирост дистанции ≥30 м. Полученные данные могут свидетельствовать о повышении толерантности к физической нагрузке у обследованных лиц.
4-10
Закрытые переломы дистального отдела костей голени. Разнообразие форм и лечения (на примере старших возрастных групп). Ближайшие результаты
Аннотация
Обоснование. Переломы дистального отдела костей голени у детей ввиду особенностей локализации, наличия зоны роста, близости сустава и вовлечения в патологический процесс связочного аппарата представляют сложную проблему в выборе лечения и реабилитации. Цель исследования — создание лечебно-диагностического алгоритма и системы раннего восстановительного лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени у детей старших возрастных групп. Методы. Представлен опыт лечения 56 детей в возрасте от 8 до 17 лет с острыми переломами. Когорта пациентов была разделена на 3 возрастные группы — 8–11 лет (n=13), 12–14 лет (n=28) и 15–17 лет (n=15). В диагностике наряду со стандартными рентгеновскими укладками выполнялись ультразвуковое исследование связочного аппарата и компьютерная томография. Тактика хирургического лечение была выбрана в зависимости от возраста пациента, характера перелома и повреждения связочно-сумочного аппарата. В ходе постоперационной реабилитации разработку движений начинали на 4-й нед., нагрузочный режим определялся индивидуально. Для разработки реабилитационной программы нагрузочного режима в послеоперационном периоде методом лазерной допплеровской флоуметрии у 15 пациентов была исследована активность микроциркуляторного русла области перелома как фактора репаративной регенерации. Результаты. По результатам лечения, полное восстановление функции у 10 пациентов первой группы наступило через 6–8 нед. от момента перелома; во второй группе у 24 пациентов в течение 8–10 нед. функция конечности была полностью восстановлена; в третьей группе полное восстановление функции наступило в течение 6–8 нед. у всех пациентов. Заключение. Таким образом, дифференцированный подход к лечению сложных переломов дистального метаэпифиза костей голени с учетом морфологических особенностей области повреждения позволяет в различных возрастных группах в большинстве случаев получить хорошие результаты.
11-23
НАУЧНЫЙ ОБЗОР
Кардиореабилитация
Аннотация
Кардиореабилитация на основе лечебной физкультуры — это ценное лечение для пациентов с широким спектром сердечно-сосудистых заболеваний. Современные руководства поддерживают его применение у пациентов cо стабильной хронической сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца, а также после инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, шунтирования коронарной артерии, аортокоронарного шунтирования и операции на клапане. Его использование в этих условиях подтверждается обширными исследованиями, демонстрирующими улучшение клинических результатов. Значительное клиническое улучшение с помощью регулярной лечебной физкультуры у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями является результатом сложного взаимодействия различных эффектов: 1) повышения сердечно-легочной эффективности и функциональной работоспособности легких; 2) улучшения перфузии миокарда за счет снижения эндотелиальной дисфункции и индукции неоваскуляризации; 3) увеличения сократительной способности миокарда; 4) противодействия мышечной атрофии и кахексии; 5) снижения системного воспаления; 6) ослабления симпатовозбуждения, которое является типичным признаком хронической сердечной недостаточности, даже при сохранении сердечной дисфункции. Несмотря на эти доказательства, направление на кардиологическую реабилитацию и посещаемость остаются низкими, и необходимо разработать меры для увеличения ее использования.
24-39
Реконструкция дефектов костей свода черепа с применением CAD/CAM-технологии на этапе реабилитации: состояние проблемы
Аннотация
Количество пострадавших с посттравматическими и посттрепанационными дефектами костей свода черепа, которым необходимо восстановление целостности черепа, ежегодно растет. Тенденция обусловлена ростом числа тяжелых черепно-мозговых травм, также расширением показаний к декомпрессивной трепанации черепа, в частности при черепно-мозговой травме, сосудистой патологии, нейроонкологии с целью купирования гипертензионно-дислокационного синдрома. Проведение краниопластики на этапе ранней реабилитации пациентам после декомпрессивной трепанации черепа является важным условием эффективности реабилитационных мероприятий. В настоящее время в качестве материала для имплантата активно используются титан, полиэфирэфиркетон (PEEK), полиметилметакрилат (PMMA) и гидроксиапатит. К сожалению, ни один из применяемых синтетических материалов не отвечает условиям «идеального имплантата» на 100%. Для достижения абсолютной точности имплантата, повторяющего отсутствующую часть кости черепа пациента, применяются CAD/CAM-технологии 3D-печати, что особенно актуально при наличии обширных и сложных дефектов. Использование компьютерных возможностей на дооперационном этапе непосредственно в медицинском учреждении, где будет проводиться краниопластика, позволяет избежать дополнительной логистики, сократить время от поступления пациента в стационар до операции и уменьшить расходы на производство имплантатов, сделав их более доступными для учреждений здравоохранения. Отсутствие необходимости интраоперационной подгонки имплантата также существенно сокращает время операции, уменьшает риск инфекционных осложнений и осложнений, связанных с длительной общей анестезией. Благоприятное течение послеоперационного периода позволяет возобновить реабилитационные мероприятия на 3–4-е сутки после краниопластики.
40-47
Регенеративная реабилитация при повреждениях костной ткани
Аннотация
Статья посвящена анализу современного состояния регенеративно-реабилитационного лечения в ортопедии, возможностям восстановления костной ткани, утраченной в результате травм или болезней. Дан обзор основных методов и подходов, позволяющих проводить эффективные регенеративно-реабилитационные мероприятия. Изучение молекулярно-генетических основ механотрансдукции и механотерапии позволит идентифицировать гены и молекулы, уровни экспрессии которых могут служить биомаркерами эффективности регенеративно- реабилитационных мероприятий. Эти механизмы представляют собой потенциальные терапевтические мишени для стимуляции регенерации кости. Особый раздел посвящен исследованию особенностей клеточных технологий в терапии дефектов и болезней этих тканей. Основное внимание в статье обращается на выбор индивидуального подхода как при проведении фундаментальных научных исследований, так и при разработке программ реабилитации. Все это позволит значительно улучшить результаты лечения пациентов.
48-62
Высокочастотная вентиляция легких в лечении острой дыхательной недостаточности
Аннотация
Потребность в респираторной терапии при острой дыхательной недостаточности может достигать 90% в зависимости от категории отделения реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время имеется широкий выбор методов респираторной терапии, включая полностью управляемую вентиляцию легких, а также вспомогательные методы. Широкое применение искусственной вентиляции легких и ее разновидностей позволило значительно снизить летальность пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Однако смертность новорожденных с дыхательными расстройствами и пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и нозокомиальными пневмониями остается по-прежнему высокой. Высокочастотная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является альтернативным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности, тем не менее в практической деятельности применяется редко. Разработаны три основных вида высокочастотной ИВЛ — с положительным давлением (high-frequency positive pressure ventilation, HFPPV), струйная (high-frequency jet ventilation, HFJV) и осцилляторная (high-frequency oscillatory ventilation, HFOV), благодаря чему врач имеет возможность выбрать определенный режим, который наиболее подходит для конкретного пациента. Применение метода HFOV позволяет успешно проводить лечение новорожденных с тяжелой острой дыхательной недостаточностью, обусловленной первичным дефицитом сурфактанта, мекониальной аспирацией, полиорганной недостаточностью. В последние годы появились публикации о возможности проведения неинвазивной высокочастотной ИВЛ как у взрослых пациентов, так и в детской практике. В статье рассматриваются и обсуждаются возможности высокочастотной ИВЛ в лечении дыхательной недостаточности.
63-73
Биомаркеры и таргетная терапия при раке легких
Аннотация
Прецизионная (таргетная) медицина предлагается в качестве новой стратегии для выявления и разработки новых высокоселективных лекарственных средств против конкретных таргетных показателей заболевания и более точного подбора лекарственных средств (тирозинкиназных ингибиторов, опухолеспецифичных моноклональных антител) для целевых групп пациентов. Прецизионная медицина может быть важным подходом к созданию новых, более безопасных терапевтических средств для пациентов с генными мутациями, аберрациями или избыточной экспрессией белка. Прецизионная медицина требует понимания мутационных процессов и гетерогенности между раковыми клетками во время эволюции опухоли. Настоящий обзор кратко описывает различные виды гетерогенности и потенциальные ассоциации с лекарственной эффективностью и резистентностью к терапии, подчеркивает важность разработки функциональных биомаркеров для мониторинга лекарственной эффективности и резистентности и определения возможностей и проблем прецизионной медицины для клинической практики.
74-94
Психологический портрет подростка в состоянии спутанности сознания вследствие травм головного мозга
Аннотация
По статистике в России отмечается ежегодный рост числа травм головного мозга, что особенно опасно в детском возрасте. После черепно-мозговой травмы восстановление сознания происходит постадийно. В российской науке стадии восстановления психической деятельности у взрослых описаны нейропсихиатрической группой НМИЦ нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко. При возможности речевого контакта с амнестическими дефектами и нарушениями ориентации во времени и пространстве авторы для обозначения стадии вводят термин «амнестическая спутанность». В зарубежной литературе эта же стадия обозначается как «посттравматическое состояние спутанного сознания». В популяции детей (подростков) состояние спутанности встречается примерно в 80% случаев после черепно-мозговых травм. Цель исследования — подробное описание и феноменологический анализ некоторых психологических особенностей состояния спутанного сознания у детей-подростков после травм головного мозга, что позволит дополнить общую картину медицинских и нейропсихологических исследований. В исследовании участвовали 62 подростка в состоянии спутанности сознания после черепно-мозговой травмы. В статье приводятся наблюдения и анализ таких психологических феноменов, как поведенческие и эмоциональные особенности, социальный интеллект, гендерная и возрастная идентификация.
95-103
Биомаркеры каротидного стеноза
Аннотация
Раннее распознавание подверженных разрыву атеросклеротических поражений у пациентов с каротидным стенозом высокой степени тяжести является важной клинической проблемой для предотвращения ишемического инсульта. Различные патофизиологические механизмы ответственны за прогрессирование и нестабильность бляшек, такие как изменение липидного состава, инфильтрация иммуновоспалительными клетками и деградация внеклеточного матрикса сосудистой стенки матриксными металлопротеиназами, усиленная воспалительная реакция и неоваскуляризация бляшки. Эти особенности являются основной причиной разрыва бляшки и, как следствие, неврологических симптомов. Именно поэтому матриксные металлопротеиназы и воспалительные факторы могут служить в качестве маркеров у пациентов с нестабильным стенозом сонных артерий высокой степени тяжести. Из-за неоднородности атеросклеротических поражений одного биомаркера недостаточно для надежного прогнозирования развития инсульта. Использование комбинации биомаркеров лучше коррелирует с клиническими данными и, следовательно, превосходит анализ отдельных факторов. Для повышения общей чувствительности и специфичности и более надежной диагностики развития инсульта у пациентов с симптоматическим и бессимптомным каротидным стенозом панель биомаркеров должна включать независимые показатели. Дальнейшие доклинические эксперименты и клинические исследования необходимы для оценки значимости и точного определения пороговых уровней таких биомаркеров, прежде чем их можно будет использовать в клинической практике.
104-130
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Опыт реабилитации пациентов после удаления злокачественных новообразований центральной нервной системы: клинический случай
Аннотация
Обоснование. Ранняя реабилитация пациентов после удаления новообразований является актуальной задачей современной реабилитологии. Описание клинического случая. Описан пример реабилитации и динамики восстановления у пациентки ФНКЦ РР после удаления глиобластомы. Заключение. Пациентам после удаления злокачественных новообразований центральной нервной системы показана ранняя активная реабилитация с целью компенсации неврологического и психического дефицита.
131-138
Этапный подход к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеального перехода в условиях пандемии COVID-19 (клиническое наблюдение)
Аннотация
Обоснование. Широкое и стремительное распространение новой коронавирусной инфекции, к сожалению, вносит свои коррективы в клиническую практику, в том числе при оказании специализированной помощи пациентам онкологического профиля. Описание клинического случая. Продемонстрирован пример успешного радикального лечения аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода, осложненной полной дисфагией и рецидивирующим кровотечением из опухоли. Комплексный подход, наложение гастростомы, адекватная коррекция сопутствующих заболеваний и своевременная вакцинация от COVID-19 позволили провести полноценное вмешательство. Заключение. Полноценное лечение пациентов с онкологическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта в условиях тяжелейшей вирусной пандемии возможно. Своевременная вакцинация значительно снижает риск развития тяжелых респираторных и прочих нарушений.
139-141
Новые методы и технологии, дискуссии
Оптимизация этапной помощи пациентам отделений реанимации и интенсивной терапии на основе градации шкалы реабилитационной маршрутизации-6
Аннотация
Обоснование. Оценка пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии по специализированным шкалам, таким как модифицированная шкала Рэнкина (mRS) и шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ), позволяет определить степень зависимости от посторонней помощи в связи с развитием синдрома последствий интенсивной терапии, принять решение об уровне сложности предстоящей реабилитации, а также маршрутизировать пациента в соответствующий реабилитационный центр либо отделение паллиативной помощи. Цель исследования — анализ опыта применения ШРМ в системе маршрутизации пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии на реабилитационное лечение. Методы. В результате применения алгоритма маршрутизации, основанного на применении обеих шкал, в течение 2019 года для проведения экспертизы реабилитационного потенциала и реабилитационной попытки были отобраны 224 пациента с уровнем зависимости ШРМ 5–6 баллов (mRS 5). Результаты. По окончании курса реабилитации у 60 пациентов отмечалось снижение уровня зависимости до 3–4 баллов как по mRS, так и по ШРМ. У 164 пациентов градация по шкале Рэнкина не изменилась (mRS 5), тогда как по ШРМ степень зависимости у 135 пациентов снизилась до 5 баллов. Пациенты с хроническими нарушениями сознания (n=29) к моменту выписки отвечали критериям ШРМ 6 баллов. Все они были вертикализированы до уровня высадки в кресло и включены в дистанционный телепатронаж. В ходе ежеквартальных телевизитов 9 пациентов продемонстрировали признаки реализации положительного прогноза, в течение 2020–2021 гг. прошли повторные курсы реабилитации и снизили уровень зависимости по ШРМ до 4–5 баллов. Применительно к практическим реалиям снижение градации ШРМ до 5 баллов указывало на готовность пациента к пребыванию в домашних условиях, в то время как пациенты с ШРМ 6 сохраняли потребность в высококвалифицированном уходе, требующем как минимум направления в паллиативное отделение. С точки зрения шкалы mRS, обе описанные категории пациентов соответствовали 5 баллам, т. е. на основании оценки состояния пациента по mRS сделать выводы о дальнейшей тактике ведения пациента не представлялось возможным. Заключение. Таким образом, опыт применения шкалы ШРМ продемонстрировал эффективность инструмента в маршрутизации пациентов с острой церебральной недостаточностью при высокой, в сравнении mRS, степени чувствительности и специфичности.
142-148
Реабилитационный маршрут ребенка с детским церебральным параличом: опыт Чувашии
Аннотация
Наиболее частой причиной неврологической инвалидности в детском возрасте является детский церебральный паралич (ДЦП). Задачами лечения таких детей являются приобретение и сохранение новых двигательных навыков; профилактика развития контрактур и других вторичных ортопедических осложнений; снижение уровня болевых ощущений; улучшение уровня ухода за ребенком. При этом оказание лечебно-реабилитационной помощи требует комплексного, системного подхода. В статье описан маршрут реабилитации детей с ДЦП в Чувашской Республике с момента постановки диагноза до достижения 18 лет. Исследование проведено на основании анализа данных регионального Регистра детей с ДЦП на всех этапах лечения и реабилитации (абилитации). Первый этап включает определение групп риска, консервативную, хирургическую специализированную медицинскую помощь. Регистр позволяет вести учет пациентов на этапах лечения и реабилитации с оценкой результатов. На втором этапе проводится высокотехнологичное консервативное и хирургическое лечение. После операций пациенты направляются на реабилитацию в круглосуточный стационар или в Реабилитационный центр для детей (за 3 года пролечено 1,5 тыс. детей, 25,7% — после операций). Третий этап организован на амбулаторно-поликлиническом уровне и в специализированных санаториях. В период 2014–2018 гг. охват детей консервативным лечением возрос в 1,9, ботулинотерапией — в 2,6 раза, доля получивших хирургическую помощь сократилась до 22,4%. Консервативным лечением охвачены 92,7% пациентов Регистра. Направлены на санаторно-курортное лечение 33,3% прооперированных детей. Контрольный срез результатов реабилитации показал увеличение доли детей с улучшением качества походки, возможностью самостоятельно стоять, ходить (с опорой), а также рост среднего уровня двигательной активности. Многоуровневая система межведомственного взаимодействия при оказании лечебно-реабилитационной помощи детям с ДЦП в Чувашии позволила обеспечить достаточный объем базовой и доступность высококвалифицированной медицинской помощи, эффективное управление и контроль этапности реабилитации.
149-158
Подводный вакуумный гидромассаж в медицинской реабилитации пациентов с постковидным синдромом
Аннотация
Постковидный синдром внесен в Международный классификатор болезней Десятого пересмотра (МКБ-10) под формулировкой «Post-COVID-19 condition» и подразумевает симптомы, длящиеся свыше 12 недель, необъяснимые альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма. При коронавирусной инфекции происходит повреждение альвеол легких, разрушение эритроцитов и гемоглобина, воспаление стенок сосудов, развитие гемолитического микротромбоваскулита и генерализованного внутрисосудистого микротромбоза. Использование подводного вакуумного гидромассажа в комплексных программах медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, позволяет восстанавливать микроциркуляцию и лимфоток, что благотворно воздействует на кожу, опорно-двигательный аппарат и внутренние органы.
159-162
Организация специализированной медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на базе многопрофильного стационара
Аннотация
Обобщен и проанализирован первый опыт организации специализированной помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на базе ведущего многопрофильного стационара Минобороны России — ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского» Минобороны России (ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского»). Цель исследования — научное обоснование и разработка организационно-методических рекомендаций по перепрофилированию многопрофильного стационара с целью создания многофункционального медицинского центра для лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19. На основании нормативно-правовых и организационно-методических документов (распоряжения и постановления Правительства РФ, приказы Минздрава РФ, директивы и распоряжения Главного военно-медицинского управления МО РФ) проведен комплекс мероприятий по созданию многофункционального медицинского центра для лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Разработаны и апробированы алгоритмы организационных, диагностических и лечебных ресурсосберегающих технологий, а также стандартных операционных процедур по оказанию помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. В рамках медицинского объединения ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» была создана система оказания специализированной медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 со сложившейся маршрутизацией и оказанием специализированной с элементами высокотехнологичной медицинской помощи, включающей экстракорпоральную мембранную оксигенацию, биологическую антицитокиновую терапию. Заключение. Накопленный опыт по работе вновь созданного центра по лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 может быть использован в дальнейшей медицинской деятельности медицинских организаций военного и гражданского здравоохранения.
163-169
Cанаторно-курортные организации: возможность и эффективность использования во время режимно-ограничительных мероприятий по нераспространению коронавирусной инфекции
Аннотация
В работе обобщены первые результаты по организации режимно-ограничительных мероприятий по нераспространению новой коронавирусной инфекции в условиях санаторно-курортного комплекса. Использование санаторно-курортных организаций на особый период режимно-ограничительных мероприятий по нераспространению новой коронавирусной инфекции является весьма перспективным. Полученный опыт и разработанные рекомендации могут быть использованы при организации обсерваторов.
170-172