Vol 14, No 11 (2012)
- Year: 2012
- Articles: 13
- URL: https://bakhtiniada.ru/2075-1753/issue/view/4770
Articles
Kombinirovannaya bronkhorasshiryayushchaya terapiya pri obostreniyakh khronicheskikh bronkhoobstruktivnykh zabolevaniy i ostro razvivshemsya bronkhoobstruktivnom sindrome
Abstract
Бронхорасширяющим средствам принадлежит важная роль в лечении многих заболеваний, при которых нарушается проходимость дыхательных путей. В последние годы арсенал бронходилататоров значительно пополнился главным образом за счет появления новых препаратов длительного действия, применяемых для базисной терапии бронхообструктивных заболеваний. Преимущества поддержания эффективного контроля проходимости бронхов препаратами 12–24-часового действия очевидны, но в ситуациях, когда возникает необходимость интенсификации бронхорасширяющей терапии, риск передозировки делает предпочтительным применение более«управляемых» короткодействующих бронходилататоров. Существующий выбор последних невелик: это b2 - адреноагонисты сальбутамол и фенотерол, блокаторы М-холинорецепторов – ипратропия бромид и ком-бинация фенотерола/ипратропия – Беродуал®.Беродуал® представляет собой комбинацию двух бронхорасширяющих средств для ингаляционного применения – селективного b2-адреномиметика фенотерола гидробромида и блокатора М-холинорецепторов – ипратропия бромида. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов, он предупреждает развитие бронхоспазма, обусловленного воздействием гистамина, метахолина, холодного воздуха и аллергенов. Препарат также ингибирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Кроме того, высокие дозы фенотерола усиливают мукоцилиарный транспорт. Фенотерол также проявляет свойства стимулятора дыхания. Влияние фенотерола на сердечную деятельность, проявляющееся увеличением частоты и силы сердечных сокращений, обусловлено стимуляцией b - адренорецепторов сердца и в терапевтических дозах выражено незначительно. Ипратропия бромид эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию бронхиальных желез. При ингаляционном введении препарат вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом локальным, а не системным антихолинергическим действием. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Consilium Medicum. 2012;14(11):5-7
5-7
Mukoreguliruyushchaya terapiya pri zabolevaniyakh organov dykhaniya: vozmozhnosti ambroksola
Abstract
Многие заболевания органов дыхания, независимо от главных механизмов развития и прогрессирования, имеют некоторые общие черты, определяющиеся локализацией патологического процесса в респираторной системе. К этим общим признакам относятся изменение бронхиальной секреции, ведущей в конечном итоге к мукостазу, порой существенно отягощающему течение любого заболевания органов дыхания. Мукостаз как проявление недостаточности мукоцилиарного клиренса – основного механизма удаления слизи из воздухоносных путей – может наблюдаться как при острых (острые респираторные заболевания – ОРЗ, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, бронхиальная астма – БА, хронические формы туберкулеза легких, муковисцидоз, все болезни в стадии «сотового легкого» и многие другие) болезнях органов дыхания.
Consilium Medicum. 2012;14(11):7-11
7-11
Antigistaminnye preparaty: sovremennye kriterii vybora
Abstract
История антигистаминных препаратов (АГП) насчитывает не одно десятилетие, но антагонисты Н1-рецепторов были и остаются важнейшими инаиболее широко применяемыми в широкой клинической практике медикаментами. Несмотря на длительный опыт и широкое использование АГП постоянно возникает ряд дискуссионных положений, касающихся их применения. Это возобновляет интерес к данной группе лекарственных средств (ЛС). Безусловно, антигистаминные средства (АГС) различны по механизмам действия, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, а выбор врачом наиболее подходящего препарата для пациента определяется конкретной клинической ситуацией, его знаниями характеристики препарата и опытом применения. Между тем современный клинический взгляд сосредоточен на аспектах безопасности применения АГП и обоснованного выборалекарств с позиции доказательной медицины. В поиске профиля безопасности анализируются данные научных изысканий, многолетний клинический опыт применения, результаты международных клинических исследований
Consilium Medicum. 2012;14(11):11-16
11-16
Farmakoterapiya ostrogo bronkhita
Abstract
Острый бронхит (ОБ) относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью,достигающей 30–40‰ ежегодно. ОБ также является одной из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Так, по данным эпидемиологических исследований, около 5% жителей США в возрасте старше 18 лет хотя бы один раз в течение календарного года переносили ОБ. По мнению других авторов, ОБ ежегодно становится причиной обращения к врачу более чем 2,5 млн американцев. В Великобритании заболеваемость ОБ достигает 40‰ в год. Каждая пятая причина вызова врача общей практики в Австралии обусловлена ОБ. По официальным данным, в России каждый год регистрируется порядка 27,3–41,2 млн случаев респираторных инфекций, на которые в структуре общей заболеваемости приходится до 40% дней нетрудоспособности. Однако какую долю занимает ОБ, статистические данные не уточняют.В подавляющем числе случаев этиологическими агентами ОБ у взрослых являются респираторные вирусы. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно - синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, значительно реже заболевание обусловлено коронавирусной, аденовирусной и риновирусной инфекциями. На долю Bordetella pertussis, Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae приходится не более 5% всех случаев заболевания.До настоящего времени, несмотря на доказанную в многочисленных исследованиях преимущественно вирусную этиологию ОБ, в подавляющем числе случаев установление диагноза ОБ ассоциируется у врача с необходимостью назначения антибиотикотерапии.
Consilium Medicum. 2012;14(11):16-21
16-21
Sravnenie razlichnykh rezhimov terapii gospitalizirovannykh patsientov s vnebol'nichnoy pnevmoniey
Abstract
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации (А.Г.Чучалин и соавт., 2012). Среди них наиболее распространена и значима внебольничная пневмония (ВП). Современные международные рекомендации клинических микробиологов в качестве стартовой терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей предлагают амоксициллин и тетрациклины, тетрациклины и макролиды, которые рассматриваются как препараты выбора при гиперчувствительности к b-лактамам для стран с низкой резистентностью микрофлоры к макролидам. Макролиды рекомендованы также при установленной легионеллезной инфекции. В то же время эксперты отметили, что выбор стартовой терапии должен быть согласован с локальными и национальными данными чувствительности респираторных патогенов. При клинически значимой резистентности бактерий к препаратам первого выбора они рекомендуют лево и моксифлоксацин. Для лечения госпитализированных больных рекомендовано внутривенное введение макролидов (предпочтение отдается новым макролидам) с аминопенициллинами, неантисинегнойными цефалоспоринами III генерации или пенициллином G либо монтерапия левоили моксифлоксацином (M.Woodhead и соавт., 2011). Отечественные эксперты исключили тетрациклины из препаратов первого выбора в лечении ВП в связи с высокой долей респираторных патогенов, устойчивых к этой группе антибиотиков в России. В остальном же их позиция близка к международным рекомендациям(А.Г.Чучалин и соавт., 2012).
Consilium Medicum. 2012;14(11):22-25
22-25
A-streptokokkovyy tonzillit: voprosy antibakterial'noy terapii
Abstract
Острый тонзиллит (ангина) характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца(чаще – небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.В настоящее время канадскими авторами разработан и апробирован на большой группе пациентов клинический алгоритм, позволяющий при первом осмотре больного предположить наличие БГСА - инфекции глотки и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности выполнения микробиологического исследования. Учитывая возможность спонтанного купирования клинической симптоматики БГСА - тонзиллита и выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и т.д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы развития весьма серьезных последствий. На сегодняшний день истинные причины упомянутого «возрождения» высоковирулентной БГСА - инфекции остаются полностью не раскрытыми. В связи с этим точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА - тонзиллита (в том числе его малосимптомных форм) стали играть еще более важную роль как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений.
Consilium Medicum. 2012;14(11):25-32
25-32
Opyt klinicheskogo primeneniya moksifloksatsina pri infektsiyakh razlichnoy lokalizatsii
Abstract
Модификация молекулы хинолина путем введения атома фтора дала начало антимикробным препаратам с уникальными свойствами фторхинолонам. В течение многих лет фторхинолоны занимают доминирующие позиции в антибиотикотерапии инфекций различного генеза и по численности группы уступают только b - лактамным антибиотикам. Дальнейшие усилия исследователей были направлены на усовершенствование этих препаратов и преодоление недостатков, свойственных «ранним» фторхинолонам (низкая активность в отношении пневмококков,атипичных возбудителей и анаэробов).Моксифлоксацин (1 - Циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-8-метокси-7-[(4aS,7aS)-октагидро-6H-пирроло[3,4-b]пиридин-6-ил]-4-оксо-3-хинолинкарбоновая кислота) является представителем фторхинолонов IV генерации. Для данного препарата характерны широкий антимикробный спектр: грам(+) и грам(-) аэробные бактерии и анаэробы, атипичные микроорганизмы, оптимизированная фармакокинетика (высокая биодоступность, длительный период полувыведения). Моксифлоксацин ингибирует топоизомеразу II (ДНК- гираза) и топоизомеразу IV – ферменты, необходимые для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК. Циклопропиловая группа в положении 1 обусловливает активность против грам(-) флоры. Присутствие метоксигруппы в положении 8 способствует уменьшению вероятности возникновения резистентных мутантных штаммов грам(+) бактерий. Присоединение дополнительного кольца в положении 7 предупреждает эффлюкс, связанный с генами NorA или pmrA. Моксифлоксацин активен в отношении MSSA (95–97%) и MRSA (60–65%). К моксифлоксацину чувствительны штаммы Streptococcus spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. По антианаэробной активности моксифлоксацин сравнивают с метронидазолом, клиндамицином, имипенемом. За более чем 10-летний опыт клинического применения накоплены многочисленные данные по использованию моксифлоксацина при лечении инфекций различной локализации. Моксифлоксацин относится к фторхинолонам с повышенной антипневмококковой активностью и применяется при лечении внебольничных инфекций верхних дыхательных путей, обострении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и тяжелой внебольничной пневмонии (в том числе в режиме монотерапии) ввиду высокой активности в отношении таких респираторных патогенов, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila. Моксифлоксацин в 4–10 раз эффективнее, чем левофлоксацин, сдерживает селекцию резистентных штаммов S. pneumoniae. Частота селекции штаммов с первичной мутацией топоизомеразы в 1 тыс. меньше на фоне применения моксифлоксацина, чем при использовании левофлоксацина; данное различие нивелируется при селекции штаммов с повторными мутациями.
Consilium Medicum. 2012;14(11):33-37
33-37
Ostryy faringit: vozmozhnosti lokal'noy terapii
Abstract
Почти каждый взрослый человек в среднем 2–3 раза в год испытывает ощущение боли в горле (Burke, 1993). Этот симптом часто сопровождает заболевания полости рта и глотки как инфекционно - воспалительной, так и неинфекционной этиологии (механическое повреждение, воздействие табачного дыма, вдыхание загрязненного или переохлажденного воздуха, перенапряжение голосового аппарата и др.). Тем не менее ведущей причиной острого воспаления слизистой оболочки (СО) рта и глотки, или острого фарингита, считается инфекция. В России по официальным данным ежегодно регистрируется около 40 млн случаев острых респираторных заболеваний, однако фактически эта цифра превышает 65 млн. Инфекционные агенты передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем. Микроорганизмы колонизируют главным образом СО носоглотки и ротоглотки. Секрет СО верхних дыхательных путей (ВДП) – главный источник заражения. Для наступления заболевания необходимы восприимчивый макроорганизм и его тесный контакт с больным человеком. В связи с этим вспышкам респираторных инфекций наиболее подвержены дети в детских садах и школах. Эпидемиологическое значение в распространенности острых инфекций ВДП имеет время года: самая высокая заболеваемость наблюдается в холодное время – с октября по март.Острый фарингитОстрый фарингит (ОФ) — это острое разлитое воспаление СО глотки, иногда возникающее как самостоятельное заболевание, но чаще сопутствующее катаральному воспалению ВДП. По имеющимся данным, более чем в 70% случаев фарингит вызывается вирусной инфекцией. Бактериальная (чаще всего вызванная b - гемолитическим стрептококком группы А) инфекция ответственна за поражение ВДП в 15–30% случаев.Клинико - диагностические особенностиВ клинической картине ОФ независимо от его этиологии преобладающими являются боль в горле разной интенсивности, усиливающаяся при глотании (одинофагия), дискомфорт в глотке (першение, саднение), затруднения при глотании (дисфагия), ощущение отечности в горле. Помимо местных жалоб и симптомов могут присутствовать общие (инфекционно - токсические): лихорадка, головная боль, недомогание, тошнота, рвота, увеличение шейных лимфатических узлов. Как известно, знание этиологического агента, вызвавшего боль в горле, определяет лечебную тактику: бактериальная (стрептококковая) инфекция требует назначения антибактериальной терапии (АБТ), а вирусная инфекция – симптоматической.
Consilium Medicum. 2012;14(11):38-41
38-41
Primenenie antibiotikov dlya lecheniya streptokokkovogo tonzillita
Abstract
До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается симптомом боли в горле – одной из наиболее частых причин обращения к педиатру, терапевту, оториноларингологу и врачам иных специальностей. Острое воспаление глотки – причина 1,1% от всего числа посещений пациентами врачей; 6% от числа всех визитов к педиатру, а острые тонзиллофарингиты входят в число 20 наиболее часто диагностируемых заболеваний. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента. Актуальность тонзиллярной проблемы определяется не только высокой распространенностью заболевания, но и значительным риском развития сопряженных системных заболеваний, таких как острая ревматическая лихорадка, бактериальный эндокардит, гломерулонефрит, токсический шок и т.д. Лечение острых тонзиллитов и фарингитов комплексное и включает ирригационную терапию, использование местных антибактериальных препаратов и системные антибиотики.Адекватная трактовка ведущего этиологического фактора (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), клиническая форма ангины (первичная или вторичная), острота заболевания (при остром тонзиллите обычно один возбудитель, при обострении хронического – смешанная флора) позволяют назначить терапию эмпирически, с учетом сведений о чувствительности к антибиотикам, его способности создавать адекватные концентрации в очаге инфекции и доказанной эффективности и безопасности его применения.
Consilium Medicum. 2012;14(11):41-46
41-46
Kontrol' nad astmoy: problemnye aspekty
Abstract
Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание, которое не поддается излечению. Поэтому основной целью лечения пациента с астмой является достижения контроля над заболеванием, т.е. такого состояния, при котором симптомы заболевания отсутствуют или выражены в минимальной степени ине влияют на повседневную активность больного.Современная концепция контроля над астмой была разработана экспертами Глобальной инициативы для БА (Global Initiative for Asthma – GINA). Предложенные экспертами уровни контроля («контролируемая астма»,«частичный контроль», «неконтролируемая астма») в целом соотносятся с основными проявлениями активности заболевания, такими как степень воспаления в дыхательных путях и выраженность бронхиальной гиперреактивности. Но с другой стороны, пороговые значения для оценки каждого из уровней контроля имеют субъективный характер. Например, число симптомов, при котором астма считается контролируемой (не более 2 раз в неделю), отражает предпочтения экспертов, а не объективные особенности в патогенезе заболевания . Важность достижения контроля не вызывает сомнения, но с другой стороны примерно 45% больных в странах Западной Европы, 31% больных астмой в Канаде и 42% пациентов в России имеют неконтролируемое течение заболевания. Даже в условиях клинических исследований современные препараты не в состоянии обеспечить контролируемое течение астмы у каждого больного. Целый ряд факторов (постоянная экспозиция аллергенов, хронические инфекции, ожирение, сопутствующие заболевания) делают достижение контроля над астмой крайне проблематичным или невозможным. Наконец, больные, достигшие контроля, часто теряют его через очень непродолжительное время (20% спустя 1 нед).В 2009 г. эксперты Американского торакального и Европейского респираторного обществ пришли к соглашению о том, что при оценке контроля необходимо учитывать не только число симптомов и степень нарушения показателей спирометрии, но и риск, связанный с ухудшением течения заболевания или развитием обострений, а также риск прогрессирования заболевания и нежелательных эффектов проводимой терапии. Обновленная концепция оценки контроля получила название «общего контроля над астмой», но при этом не вполне ясно, как врачи в своей практике смогут оценивать факторы потенциального риска.Таким образом, простая, на первый взгляд, концепция контроля над астмой нуждается в дополнительных уточнениях и комментариях. Настоящий обзор посвящен некоторым аспектам в оценке и достижении контроля над БА, важным в повседневной врачебной практике.
Consilium Medicum. 2012;14(11):47-51
47-51
Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh i arterial'naya gipertoniya (obzor literatury)
Abstract
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших причин нарушения здоровья и смертности во всем мире. По данным Российского респираторного общества, в нашей стране более 16 млн больных ХОБЛ. Это заболевание наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6 на 2-е место, по заболеваемости – с 12 на 5-е. В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смертности, причем этот показатель продолжает расти. Определение этому заболеванию дано в международных рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ (GOLD, 2011): «Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, котороеобратимо не полностью».Поскольку ХОБЛ обычно развивается у длительно курящих лиц в среднем и пожилом возрасте, такие пациенты часто страдают и другими заболеваниями, связанными с курением или возрастом. Большинство пациентов с ХОБЛ имеют два сопутствующих заболевания, 1/2 которых связана с сердечно-сосудистой патологией (GOLD, 2011). На ежегодном конгрессе ERS в 2009 г. ученые из Великобритании J.Feary, N.Barnes представили результаты исследования компьютерной базы The Health Improvement Network, объединяющей более 5 млн историй болезни пациентов. Согласно этому исследованию пациенты с ХОБЛ в 5 раз чаще имеют диагноз «сердечно - сосудистое заболевание» (ССЗ). В группе от 35 до 45 лет в 7,6 раза у пациентов с ХОБЛ выше шансы наличия коморбидной сердечно - сосудистой патологии. У молодых пациентов с ХОБЛ риск развития инфаркта миокарда возрастает в 12 раз.
Consilium Medicum. 2012;14(11):51-55
51-55
Fenotipirovanie bronkhial'noy astmy s elementami endotipirovaniya: perspektivy razvitiya napravleniya
Abstract
Современный этап изучения бронхиальной астмы (БА) ознаменован появлением нового направления – фенотипирования заболевания и связанно-го с ним эндотипирования. Научный и клинический интерес к этой области обусловлен высоким процентом пациентов с глюкокортикостероидной (ГКС) резистентностью, постепенным формированием комплексного подхода к понятию «тяжелая БА» и появлением препаратов прицельного (таргетного) действия с четко обозначенной патогенетической обоснованностью. Справедливо отметить, что фенотипы выделяются не только при тяжелых формах БА, но высокая медико-социальная значимость проблемы именно у данной категории пациентов делает ее решение наиболее актуальным. В настоящее время сложно утверждать, что мы вплотную подошли к созданию новой классификации БА с более персонализированным подходом к лечению, но создание алгоритмов назначения терапии невозможно без формирования четко очерченных показаний, что, в свою очередь, невозможно без определения клинических фенотипов и лежащих в их основе пато - физиологических и воспалительных механизмов
Consilium Medicum. 2012;14(11):55-57
55-57
Tiotropiya bromid: novye dannye ob effektivnosti preparata pri obstruktivnykh zabolevaniyakh legkikh
Abstract
Тиотропия бромид (Спирива®) − первый ингаляционный длительно действующий (ДД) антихолинергический препарат (АХП), применение которого обеспечивает значительное и длительное улучшение легочных функциональных показателей у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Достоинством тиотропия является его селективность по отношению к М1 и М3-холинорецепторам и длительная продолжительность его действия. Препарат обеспечивает бронходилатацию и протекцию против холинергических бронхоконстрикторных стимулов в течение 24 ч, что делает возможным его назначение 1 раз в сутки. Такие свойства препарата значительно упрощают режим дозирования и улучшают комплаенс больных к терапии.Прирост функциональных легочных показателей у больных ХОБЛ на фоне терапии тиотропием во всех исследованиях достоверно превышал таковой у пациентов, получавших плацебо и ряд препаратов сравнения (ипратропий, салметерол и др.), и данное улучшение поддерживалось на протяжении всего периода исследования без развития тахифилаксии. Тиотропий оказался первым препаратом, у которого положительное влияние на легочную гиперинфляцию было подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях. Улучшение легочных функциональных параметров на фоне терапии тиотропием сопровождалось улучшением клинической картины, переносимости физических нагрузок, качества жизни больных, снижением кратности приема коротко действующих бронходилататоров. У больных, принимавших тиотропий, было отмечено меньшее число обострений ХОБЛ, значительно увеличивалось время до первого обострения, уменьшилось число госпитализаций больных.В глобальном 4-летнем исследовании UPLIFT впервые были получены доказательства уменьшения летальности больных ХОБЛ на фоне длительного приематиотропия − было достигнуто достоверное снижениеотносительного риска (ОР) смерти на 13% ( p< 0,05). Также исследование UPLIFT показало, что у больных со II стадией ХОБЛ, у «наивных» больных (т.е. не принимавших никакой терапии) и у больных моложе 50 лет прием тиотропия уменьшает скорость снижения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), т.е. замедляет прогрессирование ХОБЛ [11–13].Исследование UPLIFT также продемонстрировало, чтодлительная терапия тиотропием не только не повышает риск летальности от сердечно-сосудистых событий, а даже уменьшает этот риск (ОР 0,73, 95% доверительный интервал – ДИ 0,56–0,95). Необходимо также отметить, что прием тиотропия позволил достоверно снизить число эпизодов дыхательной недостаточности (ОР 0,69, 95% ДИ 0,52–0,92).Безусловно, на сегодня тиотропий является, пожалуй, наиболее изученным лекарственным средством для терапии ХОБЛ, и это наиболее часто назначаемый в мире препарат для пациентов с ХОБЛ. В течение 2012 г. были представлены результаты нескольких важных исследований, которые позволяют по-новому взглянутьна эффективность терапии тиотропием и даже еще больше расширить показания к терапии данным препаратом.
Consilium Medicum. 2012;14(11):60-65
60-65