Том 19, № 4 (2025)

Настоящий обзор литературы посвящён проблеме периоперационной аналгезии у пациентов с морбидным ожирением в области бариатрической хирургии. Традиционная опиоидная аналгезия имеет осложнения в виде высокого риска респираторных осложнений, послеоперационных диспепсических явлений и развития опиоид-индуцированной гипералгезии, особенно у пациентов с морбидным ожирением. В этом контексте стратегии мультимодальной аналгезии, одним из компонентов которых является регионарная анестезия, представляют собой перспективную альтернативу. Проведённый аналитический обзор современных данных литературы свидетельствует о том, что современные методы регионарной анестезии, включающие блокаду поперечной мышцы живота (TAPB), блокаду квадратной мышцы поясницы (QLB) и блокаду мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB), интегрированные в структуру мультимодальной аналгезии, обеспечивают эффективный контроль послеоперационного болевого синдрома, значительное снижение опиоидной нагрузки и минимизацию связанных с ней побочных эффектов. Ультразвуковое наведение является обязательным при выполнении блокад у пациентов с морбидным ожирением, поскольку позволяет преодолевать технические сложности, обусловленные избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки. QLB может превосходить TAPB по продолжительности анальгетического действия и эффективности в отношении висцерального компонента боли, в то время как эпидуральная анестезия, имея высокую эффективность, сопряжена с техническими трудностями при выполнении процедуры у данной категории пациентов. В рамках настоящего обзора представлен детальный сравнительный анализ различных методов регионарной анестезии (TAPB, RSB, QLB, TPVB, эпидуральная анестезия, IIB/IHB) с оценкой их уровня доказательности, технической сложности выполнения, особенностей профиля безопасности и спектра потенциальных рисков. Данный анализ предоставляет клиницистам методологическую основу для обоснованного выбора оптимальной методики с учётом типа планируемого оперативного вмешательства, уровня технической оснащённости лечебного учреждения и индивидуальных анатомо-физиологических особенностей пациента. В работе также рассмотрены основные ограничения, препятствующие широкому внедрению методов регионарной анестезии в клиническую практику.

Обоснование. Эффективный контроль послеоперационной боли при бариатрических вмешательствах остаётся сложной клинической задачей, особенно у пациентов с морбидным ожирением. Блокада в плоскости мышц-выпрямителей позвоночника (ESP-блок) представляет собой перспективную методику регионарной анестезии, способную снижать потребление опиоидов и улучшать восстановление.

Цель. Оценить анальгезирующую эффективность ESP-блока по сравнению со стандартной аналгезией у пациентов, перенёсших лапароскопическую рукавную гастрэктомию.

Методы. Пилотное одноцентровое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование; 20 пациентов, перенёсших лапароскопическую рукавную гастрэктомию: группа ESP (n = 10; 20 мл 0,5% ропивакаина с каждой стороны на уровне TVII) и контроль (n = 10; 0,9% NaCl по той же методике, sham-block). Боль оценивали по визуальной аналоговой шкале (в покое/при движении) через 2, 4, 6, 12 и 24 ч; фиксировали интраоперационные гемодинамические параметры, потребление опиоидов, частоту послеоперационной тошноты/рвоты и время до мобилизации.

Результаты. У пациентов группы ESP-блокады показатели боли по визуальной аналоговой шкале были достоверно ниже на всех временных точках по сравнению с контролем (p < 0,01). Интраоперационное потребление фентанила и послеоперационное потребление трамадола были существенно ниже в группе ESP (p < 0,01). В группе ESP отмечалась более стабильная гемодинамика в течение 30–120 минут после индукции, а также меньшая частота послеоперационной тошноты и рвтоы (10% против 80%). Время до первой мобилизации было значительно короче в группе ESP (в среднем 7,1 ч против 12,3 ч, p < 0,01).

Заключение. ESP-блокада обеспечивает эффективную аналгезию, снижает опиоидную нагрузку, улучшает гемодинамическую стабильность и способствует ранней реабилитации у пациентов после лапароскопической рукавной гастрэктомии. Метод может быть рекомендован в составе мультимодального обезболивания и ERAS-протоколов в бариатрической хирургии.

Обоснование. Несмотря на достижения анестезиологии, послеоперационная боль при открытых операциях на почках остаётся значимой клинической проблемой. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде нередко приводит к повышенному потреблению опиоидов и риску осложнений. В рамках концепции ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) внимание уделяется поиску безопасных регионарных методов аналгезии, позволяющих снизить опиоидную нагрузку. Одним из таких методов является блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP-блокада), эффективность которой при открытых урологических вмешательствах изучена недостаточно.

Цель — оценить эффективность ESP-блокады в качестве компонента мультимодальной анестезии у пациентов, перенёсших открытые операции на почках, в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Методы. Проведено проспективное контролируемое исследование 116 пациентов, разделённых на две группы: основную (n = 60, с ESP-блокадой) и контрольную (n = 56, без блокады). Включались пациенты старше 18 лет со статусом по ASA I–III, не имевшие противопоказаний к регионарной анестезии. Основные показатели: интраоперационное потребление фентанила, послеоперационное применение тримеперидина, уровень боли по цифровой рейтинговой шкале, частота тошноты и рвоты, потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и парацетамоле, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Статистический анализ выполнялся в SPSS 25.0, уровень значимости p < 0,05.

Результаты. ESP-блокада достоверно снижала потребление фентанила — 0,027 ± 0,01 мкг/(кг × мин) против 0,046 ± 0,02 мкг/(кг × мин); p < 0,01 — и необходимость в тримеперидине в первые 6 часов (5,0% против 55,6%; p < 0,001). Интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале была значительно ниже в основной группе на всех этапах наблюдения (медиана 0,0 против 3,0–7,0; p < 0,001). Частота послеоперационной тошноты и рвоты была в 10–15 раз ниже в основной группе (p < 0,001), как и потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и парацетамоле. Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии сократилось в 3,7 раза (2,88 ± 0,17 ч против 10,89 ± 3,51 ч).

Заключение. ESP-блокада при открытых операциях на почках демонстрирует высокую клиническую эффективность в составе мультимодальной анестезии, обеспечивая выраженное обезболивание, снижение опиоидной нагрузки и улучшение послеоперационного восстановления.

Обоснование. У женщин с преэклампсией сохраняется необходимость продолжения антигипертензивной терапии после абдоминального родоразрешения. Послеоперационная боль может дополнять комплекс причин артериальной гипертензии. Влияние применения TAP-блока на течение артериальной гипертензии у женщин с преэклампсией после кесарева сечения мало изучено.

Цель — провести сравнительную оценку интенсивности боли, гемодинамики, потребности в анальгетиках и антигипертензивных препаратах у пациенток с преэклампсией в первые сутки после кесарева сечения в условиях мультимодальной аналгезии и мультимодальной аналгезии, дополненной TAP-блоком.

Методы. Пациентки с преэклампсией (n = 104) рандомизированы на 2 группы. В 1-й группе (n = 54) проводилась мультимодальная аналгезия, во 2-й группе (n = 50) её дополняли TAP-блоком. Исследование включало оценку боли по визуальной аналоговой шкале, артериального давления, частоты сердечных сокращений до операции и через 3, 6, 12 и 24 часа после операции. Концентрации глюкозы крови и кортизола сыворотки изучали до операции и через 12 и 24 часа после операции. Сердечный индекс и общее периферическое сопротивление сосудов оценивали до операции и через 24 часа после операции. Нагрузка анальгетиками и антигипертензивная терапия изучалась и сравнивалась в группах через сутки после операции.

Результаты. В первые сутки после операции показатели боли по визуальной аналоговой шкале, а также концентрации глюкозы и кортизола были статистически значимо выше в 1-й группе, чем во 2-й. Кратность введения тримеперидина в 1-й группе увеличили в 2 раза (p = 0,000), трамадола — в 45,5 раза (p = 0,000). Антигипертензивную терапию изменяли: для коррекции гипотензии в 1-й группе у 13,0% пациенток, во 2-й группе — у 46,0% (p = 0,002); для коррекции гипертензии у 46,3% и 16,0% соответственно (p = 0,006). Это позволило поддерживать в группах целевые показатели артериального давления. Значения сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов до и после операции в группах не отличались. После проведения TAP-блока не установлено нежелательных реакций.

Заключение. TAP-блок обеспечил низкую интенсивность послеоперационной боли и уменьшил использование опиатов у женщин с преэклампсией после кесарева сечения. Повышение эффективности аналгезии, снизило число случаев прогрессирования артериальной гипертензии в 2,4 раза и увеличило число пациенток с тенденцией к разрешению артериальной гипертензии в 3,5 раза в первые сутки после операции. Коррекция антигипертензивной терапии в условиях TAP-блока не оказала отрицательного влияния на показатели сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов. Исследование ограничено проведением в 1 центре и невозможностью исключить влияние висцерального компонента боли на артериальную гипертензию.