Том 9, № 3 (2019)
- Год: 2019
- Статей: 12
- URL: https://bakhtiniada.ru/2219-4061/issue/view/6435
Клинические случаи
Лапароскопический анастомоз тонкой кишки при атрезии, вызванной внутриутробной инвагинацией
Аннотация
Введение. Внутриутробная инвагинация является одной из редких причин, которые могу приводить к атрезии тонкой кишки. Цель исследования заключается в демонстрации возможности использования лапароскопии в лечении этого заболевания. Материал и методы. В исследовании представлено описание опыта эндохирургического лечения пациента c атрезией тонкой кишки типа IIIА, обусловленной инвагинацией, возникшей в пренатальном периоде. Это был недоношенный младенец мужского пола, чей гестационный возраст на момент рождения составлял 26 недель, а масса тела – 1280 грамм. Представлены технические детали хирургической процедуры, а также ранние и отдаленные результаты этой операции. Результаты. Хирургическое лечение кишечной атрезии было выполнено на 2 день жизни. Использовался «мягкий» карбоперитонеум с параметрами углекислого газа – поток 1,5 л/мин, давление 8 мм.рт.ст. Оптический порт был установлен в левой подвздошной области. Два других инструментальных порта были размещены билатерально от телескопа, обеспечивая принцип «триангуляции». Осмотр брюшной полости показал атрезию подвздошной кишки типа IIIA, локализованную в 8 см от илеоцекального клапана. Произведена резекция слепых концов приводящей и отводящей кишки. При резекции дистального сегмента в его просвете обнаружено дополнительное образование, которое представляло собой внутриутробную кишечную инвагинацию. Выполнен полностью лапароскопический интракорпоральный кишечный анастомоз. Длительность операции составила 65 минут. Старт энтерального питания был возможен на вторые сутки после операции. Полное энтеральное питание восстановлено на 5 сутки после операции. В раннем периоде наблюдений после операции не отмечалось признаков несостоятельности анастомоза. Младенец выписан из госпиталя на 28 сутки жизни, когда его вес достиг 1800 грамм. В ходе наблюдения за пациентом на протяжении 6 месяцев не было обнаружено признаков нарушения кишечного транзита. Заключение. Лапароскопический анастомоз, выполненный в условиях высокопоточного детского хирургического центра, является альтернативой открытой хирургии в лечении пациентов с атрезией тонкой кишки, вызванной внутриутробной инвагинацией. Требуются более масштабные мультицентровые исследования, чтобы определить роль лапароскопии в лечении этого заболевания.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):65-72
65-72
Реконструкция мезопортального шунта у ребенка десяти лет с внепеченочной портальной гипертензией
Аннотация
Цель. Основная задача лечения детей с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) – профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Материалы и методы. Операция мезопортального шунтирования не только предотвращает кровотечения из варикозных вен, но восстанавливает нормальные анатомо-физиологические отношения в бассейне воротной вены. В ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова к настоящему времени накоплен самый большой в стране опыт лечения пациентов с ВПГ. С 1989 по 2017 годы мы наблюдали 789 больных с портальной гипертензией в возрасте от 2,5 месяцев до 17 лет, 23,5% которых составили дети младше 3 лет. С 2000 года мезопортальное шунтирование выполнено у 261 ребенка. У 239 (91,6%) больных достигнут отличный результат – редукция варикозных вен и восстановлена портальная перфузия печени. Обсуждение. Представлено клиническое наблюдение ребенка 9 лет с диагнозом: внепеченочная портальная гипертензия. Девочке было выполнено мезопортальное шунтирование. Однако в послеоперационном периоде отсутствовала редукция варикозных вен пищевода. Ангиографическое исследование выявило стеноз мезопортального шунта. Ребенок был оперирован повторно: выявлен стеноз мезопортального шунта, выполнена резекция суженного участка с последующим восстановлением проходимости сосудистой вставки. В послеоперационном периоде отмечалось полное исчезновение варикозных вен. Выводы. Представленный клинический пример отражает современные возможности хирургии портальной гипертензии у детей в даже таких сложных ситуациях, как стеноз сосудистого венозного анастомоза, возникающий примерно в 10% случаев после МПШ.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):73-80
73-80
Внутриутробное колото-резаное ранение ребенка у юной беременной
Аннотация
Цель. В последние годы наблюдается отчётливая тенденция к увеличению числа беременностей и родов среди юных женщин. Беременные девочки-подростки с различными вариантами травматических повреждений могут оказаться в непрофильном детском хирургическом стационаре, где отсутствует врач акушер-гинеколог. Материалы и методы. В статье представлено описание клинического случая ранения матки и плода на 33–34 неделе беременности у девушки 17 лет после случайного падения на кухонный нож. Пациентка доставлена в тяжелом состоянии с ножом в передней брюшной стенке, диагностирована постгеморрагическая анемия (He 95 г/л, эритроциты 3,0×1012/л). По экстренным показаниям операционной бригадой, состоящей из детского хирурга и акушера-гинеколога, была выполнена срединная лапаратомия, при которой из брюшной полости удалено около 2 литров крови, а из тела матки извлечено лезвие ножа. При ревизии брюшной полости других повреждений не обнаружено. Выполнено кесарево сечение в нижнем сегменте матки, извлечён живой плод, произведена перевязка маточных артерий с обеих сторон и наложение гемостатического сборочного надплацентарного шва. Установлен двухбаллонный акушерский катетер. Рана матки ушита. Общая кровопотеря составила около 3 литров, которую восполняли трансфузией эритромассы (1385 мл) и свежезамороженной плазмы (2740 мл). Извлеченный мальчик весом 2 300 гр. имел оценку по Апгар 2 балла. Реанимационные мероприятия были успешны, ребенок переведен в ОРИТ и подключен к аппарату ИВЛ. В правой подмышечной области ребенка была обнаружена рана длиной около 2 см, не проникающая в грудную полость, произведена ее первичная хирургическая обработка. Послеоперационный период у ребенка и матери, переведенной в родильный дом, протекал без осложнений. Ребенок осмотрен через год, растет и развивается соответственно возрасту. Выводы. Персонал детских хирургических отделений при поступлении беременных девочек-подростков с различными вариантами травматических повреждений, требующих проведения неотложных акушерских вмешательств, может оказаться не готов к проведению кесаревого сечения и устранению возможных осложнений. Поэтому целесообразно, чтобы эти пациентки поступали в медицинские организации родовспоможения, куда можно экстренно вызвать и доставить детского хирурга.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):81-86
81-86
Инородное тело больших размеров – карандаш в полости малого таза у девочки двух лет
Аннотация
Цель данной работы: информирование врачей, оказывающих помощь детскому населению, об особенностях течения патологических процессов и клинической картине случаев попадания инородного тела больших размеров – карандаш, располагавшийся в полости малого таза. Клиническое наблюдение: в приемное отделение Курской областной детской больницы № 2 обратилась мать с девочкой М. в возрасте двух лет с жалобами на беспокойство ребенка, нарушения отхождения стула, повышение температуры тела до субфебрильных значений. За три дня до обращения, вечером, мать вышла в ванную комнату, в этот момент девочка рисовала карандашами. После чего мать обнаружила осаднения в области промежности, скудное геморрагическое отделяемое и обратились за помощью. Девочка осмотрена дежурным врачом-гинекологом, по итогам осмотра острая гинекологическая патология была исключена. В динамике беспокойство ребенка сохранилось, появились нарушения отхождения кала, повышение температуры тела. Выполнено обследование: на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости – слева паравертебрально от уровня LV и ниже, в проекции малого таза, определяется продолговатое стержневидное рентгеноконтрастное инородное тело с четкими контурами длиной 8 см и диаметром 0,3–0,4 см. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза, позади мочевого пузыря по ходу прямой и сигмовидной кишки, визуализируется верхний контур анэхогенного инородного тела протяженностью около 60 мм, толщиной около 8,5 мм. Заключение. В статье наглядно продемонстрирован план и этапность обследования ребенка с инородным телом больших размеров в свободной брюшной полости. Стоит подчеркнуть, что в случае подобной локализации последнего важным критерием успешного лечения и ведения пациента является четкая и слаженная работа двух служб – детской хирургической и гинекологической. Также авторы обращают внимание читателей на необходимость тщательного расспроса родителей с особой концентрацией на мелких деталях (питание, стул, поведение и др.).
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):87-95
87-95
Лечение детей с редкой формой врожденной деформации грудной клетки
Аннотация
Цель: Демонстрация случаев эффективного лечения редкой рукояточно-хрящевой формы деформации грудной клетки у детей. Методы: Оперативная коррекция рукояточно-хрящевой формы килевидной деформации грудной клетки проведена трем подросткам в возрасте 13–14 лет, что составило 2,2% от всех больных с КДГК. При лечении данной редкой формы деформации использована оригинальная методика, предусматривающая клиновидную резекцию грудины в месте ее деформации (на границе рукоятки и тела), видеоассистированную продольную неполную стернотомию, элевацию тела грудины с применением Nuss-процедуры, используемой для исправления воронкообразной деформации грудной клетки. Удаление металлоконструкции, обеспечивающей стабильное взаимоотношение грудинно-реберного комплекса в корригированном положении, проводилось через год. Результаты: При КДГК отсутствовали функциональные нарушения со стороны грудной клетки. Операция выполнялась по косметическим показаниям. У двоих подростков лечение закончено 4 года назад. Форма грудной клетки близка к правильной. Третий пациент находится на этапе лечения с установленной металлоконструкцией. Во всех трех случаях подростки и их родители удовлетворены результатами операции, эстетическим состоянием передней поверхности грудной клетки. Таким образом, использование вышеописанной лечебной тактики при данной форме деформации грудной клетки позволило получить хороший косметический результат.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):96-101
96-101
Оригинальные исследования
Особенности клинического течения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных 37 недель гестационного возраста
Аннотация
Цель. Определение клинических особенностей течения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных 37 недель гестационного возраста. Методы. Дизайн исследования – ретроспективное, контролируемое, нерандомизированное, одноцентровое. Критериям включения и исключения соответствовало 640 пациентов. Погибло 7 (1,1%) детей. Пациенты, в зависимости от гестационного вораста, были разделены на две группы. Основная (n=279) новорожденные с гестационным возрастом 37 недель. Группа сравнения (n=361) новорожденные с гестационным возрастом 34–36 недель. У детей в обеих группах были сопоставимая интенсивная терапия и параметры стартовой ИВЛ: дыхательный объем не более 6 мл/кг, РЕЕР 4–6 см вод., режим PRVS. Статистическая обработка проводилась на основе статистической программы «BioStat». Результаты. Частота развития эпизодов тяжелой дыхательной недостаточности вполне сопоставима у новорожденных основной группы и группы сравнения. У пациентов основной группы чаще использовались неинвазивная ИВЛ (χ2=4,23, p=0,05). Важной особенностью течения дыхательной недостаточности у детей 37 недель гестационного возраста является наличие задержки внутриутробного развития и более высокое давление в системе легочной артерии, способствующее достоверно более высокой частоте развития эпизодов легочного кровотечения (χ2 = 9,608; р = 0,02). Респираторные проблемы, характерные для новорожденных 37 недель гестационного возраста реализуются только у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения. Выводы. Особенностью течения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных с гестационным возрастом в 37 недель являются их развитие при родоразрешении путем кесарева сечения, наличие задержки внутриутробного развития и более высокие значения давления в правом желудочке с более частым развитием эпизодов легочного кровотечения.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):26-32
26-32
Модифицированный способ промежностной проктопластики при аноректальной мальформации у детей
Аннотация
Проблема хирургической коррекции аноректальных аномалий не теряет своей актуальности. В последнее время использовались операции Stoune-Benson, Rizzoli, Penа и их модификации. Однако, каждая из этих операций, наряду с несомненными достоинствами, имели ряд недостатков, что обуславливало высокий процент неудовлетворительных результатов. Цель: Улучшение результатов лечения аноректальных мальформаций путём внедрения нового модифицированного способа коррекции перинеальной и вестибулярной фистулы у детей. Материал и методы: В основу работы положен анализ результатов лечения 116 детей с 1998 по 2018 годы, которым, в соответствии с международной Крекенбекской классификацией, установлены диагнозы перинеальная и вестибулярная фистулы. У 38 детей при перинеальной и вестибулярной фистулах выполнена операция способом промежностной проктопластики в модификации клиники. (Патент на изобретение № IAP 04799). Результаты: После промежностной проктопластики по Стоун-Бенсону осложнения в ближайшем периоде наблюдались у 18,9% детей, после проктопластики в модификации клиники у 9,5%. В отдаленные сроки осложнения после проктопластики по Стоун-Бенсону выявлены у 22,8% детей, после проктопластики в модификации клиники в 12,3% пациентов. Выводы: Модификация позволила создать адекватно функционирующий запирательный аппарат прямой кишки, предупредить анальную инконтиненцию и восстановить нормальный вид промежности, что способствовало социальной адаптации и улучшению качества жизни детей.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):33-42
33-42
Диагностика и пути коррекции органной дисфункции у новорожденных с перфоративным перитонитом
Аннотация
Введение: актуальной проблемой неонатальной хирургии и интенсивной терапии является некротический энтероколит, перфорация желудка. Ряд клинико-лабораторных показателей имеет субъективную трактовку в связи с полиэтиологичностью некротического энтероколита, перфорации желудка. Показания и выбор тактики оперативного пособия при перфоративном перитоните у новорожденных до сих пор противоречивы. Цель работы – объективизация диагностики, лечения перфоративного перитонита и органной дисфункции при некротическом энтероколите, перфорации кишечника и желудка у новорожденных. Материалы и методы: ретроспективное, обсервационное, когортное исследование 46 новорожденных в возрасте 5–14-й день жизни 2007–2017 г. г. Критериями включения в исследование были новорожденные с клиническими симптомами некротического энтероколита (Bell (1978) в модификации Kliegman (1986)), пневмоперитонеум при перфорации желудка. Градации синдрома шока проводили на основании критериев FEAST исследования (Fluid Expansion as Supportive therapy) (2017), а полиорганной недостаточности по шкале pSOFA (Pediatric Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment) (2017) с прогнозированием летальности (Vincent J. L., 1998). Статистическая обработка проведена путем описательной статистики и использованием непараметрического метода U-критерий Манна – Уитни (P<0,05). Результаты: выделены специфичные диагностические критерии перфоративного перитонита: пневматоз кишечника, множественные уровни воздуха / жидкости, пневмоперитонеум, а основными звеньями полиорганной дисфункции выступали дисфункция органов ЖКТ и дыхательной системы. Заключение: срединная лапаротомия является основным методом хирургического лечения в учреждениях III уровня оказания медицинской помощи. Рестриктивная стратегия интенсивной терапии дисфункции органов ЖКТ, основанная на рекомендациях ESICM (2012), позволила снизить краткосрочную летальность до 6,3% у новорожденных с перфоративным перитонитом.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):43-50
43-50
Лапароскопическая резекция дивертикула мочевого пузыря у детей
Аннотация
Введение. В последнее время появляются публикации об удалении дивертикула мочевого пузыря с использованием лапароскопического доступа. В работе представлен многоцентровой опыт проведения лапароскопической дивертикулэктомии. Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 30 детей, оперированных с 2012 по 2019 годы в 7 клиниках. Мальчиков оперировано 22 (73,3%), девочек 8 (26,7%). Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 53,5 месяцев. Локализация дивертикула справа отмечена у 15 (50,0%) детей, слева 13 (43,3%), с двух сторон у двух (6,7%). Дебютом заболевания у 25 (83,3%) детей являлась острая инфекция мочевых путей, у пятерых (16,7%) проявления дисфункции мочеиспускания. У всех детей операция выполнялась лапароскопическим доступом. В случаях изолированного дивертикула производилось его иссечение и восстановление стенки мочевого пузыря. При сочетании дивертикула с ПМР или обструкцией УВС дополнительно производилась неоимплантация мочеточника. Результаты. Конверсий при использовании лапароскопического доступа не отмечено. Стентассоциированный пиелонефрит после операции отмечен у троих (10,0%) детей. Осложнений в сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет не отмечено ни у одного пациента. Заключение. Лапароскопический доступ является эффективным и безопасным подходом при лечении дивертикула мочевого пузыря у детей.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):51-57
51-57
Анестезия галотаном у детей: все еще актуально?
Аннотация
Цель исследования. Оценить значимость и перспективность дальнейшего применения галотана в анестезии у детей. Материал и методы. При анализе использовались медицинские базы данных PubMed, Scopus, The CochraneLibrary, CyberLeninka, собственные наблюдения. Результаты. Практически во всех развитых и ряде развивающихся стран галотан полностью исключен из клинической практики анестезии. Однако, в большинстве развивающихся стран его продолжают применять, аргументируя это низкой стоимостью препарата. С одной стороны, есть объективные данные о продолжающемся использовании препарата и рекомендациях не спешить с его устранением из практической деятельности, с другой стороны, столь же объективные сведения о прекращении его использования на государственном уровне в немалом количестве стран и обоснованные рекомендации специалистов в нецелесообразности его дальнейшего применения. Имеющиеся данные о фармакологии галотана, в частности, его кардиодепрессивный эффект и токсическое действие на печень в настоящее время установленный факт, хорошо известный практикующим специалистам. В целом фармакологические свойства галотана значительно уступают фармакологии галогенизированных ингаляционных анестетиков третьего поколения, что свидетельствует о целесообразности его полного исключения из практики анестезии. Заключение. Несмотря на более низкую стоимость галотана по сравнению с препаратами третьего поколения галогенизированных анестетиков, его применение целесообразно в значительной мере ограничить или полностью исключить ввиду значительного числа негативных проявлений, способных вызывать серьезные поражения печени и сердца, влиять на иммунную систему, способствовать метастазированию при онкологических заболеваниях, нарушать структуру эпителия легких и т. п.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):58-64
58-64
Редакционные статьи
Валидация неинвазивного мониторинга оценки индивидуального ответа на гиповолемию
Аннотация
Предпосылки. При значительной кровопотере человек способен с помощью компенсаторных механизмов довольно успешно поддерживать жизненно важные показатели, поэтому ранняя диагностика и коррекция гиповолемии является одной из сложнейших задач. Мы предположили, что индекс компенсаторного резерва (ИКР), новый гемодинамический маркер, который отражает колебания внутрисосудистого объема, обусловленные индивидуальной реакцией пациента на гиповолемию, позволит достаточно точно проследить у каждого пациента динамику от нормоволемии до декомпенсации (систолическое артериальное давление < 80) и обратно к нормоволемии. Методы. В исследовании принимали участие мужчины и женщины в возрасте от 19 до 36 лет. Гиповолемию симулировали путем пошагового изъятия (примерно по 333 мл) и последующего возмещения 20% ОЦК (мужчины 15 мл/ кг; женщины 13 мл/кг) с помощью внутривенной линии большого диаметра. В ходе всех исследований участникам проводили мониторинг ИКР с помощью четырех портативных планшетов CipherOx CRI. В конце каждого эксперимента проводили реинфузию изъятой крови. Результаты. В исследовании приняли участие 42 человека (24 мужчины и 18 женщин), из которых 32 завершили исследование в соответствии с протоколом. У семи участников отмечались симптомы коллаптоидного состояния (систолическое артериальное давление < 80); у шести участников не удалось достичь максимальной кровопотери. Для восстановления ОЦК эти участники получили экстренную инфузию физиологического раствора с последующим возвратом ранее изъятой крови. Средний ИКР на исходном этапе составил 0,9±0,04 у всех 42 участников. У 32 участников, завершивших протокол, на фоне максимальной кровопотери средний ИКР составил 0,611±0,028, причем средний объем изъятой крови составил 1018±286 мл. Для сравнения, средний ИКР на фоне максимальной кровопотери у семи участников с коллапсом составил 0,15±0,007, при этом средний объем кровопотери у них составил 860±183 мл. Средний ИКР после реинфузии крови составил 0,89±0,02. Кроме того, у участников с симптомами снижения артериального давления было отмечено в три раза более выраженное снижение ИКР на литр изъятой крови: 0,85 по сравнению с 0,28. Выводы. ИКР отражает колебания внутрисосудистого объема, обусловленные индивидуальным ответом пациента на гиповолемию. Этот гемодинамический маркер чувствителен к рискам, ассоциированным с различающейся индивидуальной переносимостью кровопотери. (J. Trauma Acute Care Surg. 2017;83: S104-S111. DOI: 10.1097/TA.0000000000001511. Авторское право © Wolters Kluwer Health, Inc., 2017 г. Все права защищены) Прогностическое исследование, уровень доказательности II.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):11-25
11-25
Лекции
Современная организация нутритивной поддержки у детей с хирургической патологией
Аннотация
Цель. В статье рассматриваются современные возможности нутритивной поддержки детям после обширных хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте. Автором обосновывается необходимость назначения парентерального питания и энтерального питания. Материалы и методы. В результате хирургического вмешательства у детей нарушаются процессы пищеварения и всасывания. Нормальная работа желудочно-кишечного тракта после обширных хирургических вмешательств у детей нарушается сильнее, чем у взрослых, приводя к снижению переваривающей способности, абсорбции и метаболизма вводимых нутриентов. Для организации энтерального питания необходимо знать основные патофизиологические изменения, происходящие в послеоперационном периоде. При резекции как тонкой, так и толстой кишки существенно повышается секреция веществ в полость желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Чем меньше остаточная длина кишки, тем больше потери в полость кишки путем секреции. Врач сталкивается с проблемой несоответствия между значительным возрастанием потребностей организма ребенка в энергии и нутриентах при резком снижении функциональных возможностей кишечника. Обсуждение. Перед лечащим врачом появляется проблема обеспечения ребенка всеми необходимыми питательными веществами с учетом происходящих в организме морфофункциональных и метаболических нарушений. Негативные изменения метаболизма при хирургической патологии ставят проблему питания как важную составляющую терапии посттравматического ведения больных. У такой категории больных детей, даже при возможном проведении энтерального зондового питания, наблюдается отрицательный азотистый баланс, что указывает на увеличение основного обмена и повышение потребностей организма ребенка в нутриентах и энергии. Выводы. Основные показания для использования лечебного питания в педиатрической практике – ранний восстановительный послеоперационный период, когда доставка питательных веществ обычным путем затруднительна и/ или противопоказана. На помощь хирургам приходят современные технологии организации нутритивной поддержки оперированным детям.
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2019;9(3):102-109
102-109