Том 95, № 8 (2023)

Лекарственное повреждение печени (ЛПП) остается проблемой в клинической практике и до сих пор является диагнозом исключения. Несмотря на низкую частоту заболеваемости среди населения в целом, ЛПП является причиной большинства случаев острой печеночной недостаточности, с летальностью до 50%. При наличии большого количества сообщений в медицинских источниках о механизмах ЛПП не установлено четкой причинно-следственной связи между ними, лекарствами и факторами риска. Современная клиническая практика основана на сочетании тщательного изучения анамнеза факторов риска, времени приема лекарственных препаратов и биологически активных добавок, на анализе лабораторно-инструментальных исследований. Это подтверждается международными критериями метода оценки причинно-следственных связей при ЛПП Rousell Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM), который считается одним из основных диагностических алгоритмов при ЛПП. Статья посвящена современной классификации ЛПП, факторам риска, алгоритмам диагностики, причинно-следственным связям, клинической оценке, перспективным биомаркерам функции печени и специфическому лечению.

Обоснование. Клиницисты часто фиксируют признаки кардио- и васкулотоксичности на фоне химиотерапии (ХТ) рака молочной железы (РМЖ), что подчеркивает значимость поиска маркеров раннего токсического реагирования.

Цель. Изучение особенностей реагирования показателей артериальной жесткости на фоне применения антрациклинсодержащей ХТ для определения потенциальных маркеров васкулотоксичности у пациенток, страдающих РМЖ.

Материалы и методы. В исследование включены 20 женщин с диагнозом РМЖ. Пациентки получили 4 цикла ХТ в режиме доксорубицин + циклофосфан с интервалом 2–3 нед, затем паклитаксел еженедельно 12 введений либо доцетаксел 1 раз в 3 нед. Всем пациенткам выполнялись трансторакальная эхокардиография, определение артериальной жесткости методом «золотого стандарта» и при помощи объемной сфигмографии до начала лечения, после завершения антрациклинового компонента и после окончания курса таксанов.

Результаты. Средний возраст пациенток составил 45,5±5,31 года. По завершении курса антрациклинов достоверно наблюдались увеличение частоты сердечных сокращений (с 65,6±9,3 до 73,3±10,1 уд/мин), снижение систолического (с 122,6±9,9 до 116,5±12,3 мм рт. ст.) и диастолического артериального давления (с 78,9±8,5 до 76,2±8,6 мм рт. ст.), снижение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны – кфСПВ (с 9,32±1,41 до 7,85±1,57 м/с), сердечно-лодыжечного индекса (CAVI) слева (с 6,78±0,81 до 6,5±0,88), сердечно-лодыжечной скорости пульсовой волны (слСПВ) справа и слева (с 6,7±0,6 до 6,5±0,7 м/с; с 7,0±0,6 до 6,3±0,8 м/с соответственно). По завершении приема таксанового компонента отмечалась тенденция к увеличению данных показателей, однако они оставались достоверно более низкими по сравнению со значениями до начала лечения.

Заключение. Выявлена более выраженная реакция кфСПВ, CAVI, слСПВ на введение антрациклинов, что предположительно может быть связано с сопутствующей перестройкой гемодинамики.

Цель. Изучить эффективность использования транзиентной эластографии с контролируемой вибрацией (VCTE) с контролируемым параметром затухания (CAP) в популяции пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов с НАЖБП, сформированной в период с 2021 по 2023 г. Оценка VCTE с CAP проводилась при помощи двух эластографов – FibroScan 530^® и FibroScan 630 Expert^®. Оценивались данные ультразвукового исследования (УЗИ) печени, показатели биохимического анализа крови, липидного и углеводного обмена, вычислялись индексы HSI, FLI, проведена оценка риска НАЖБП согласно шкалам BAAT и NAFLD-LFS.

Результаты. Конечном анализу оказались доступны данные 1081 пациента (385 – в группе простого стеатоза, 274 – в группе неалкогольного стеатогепатита, 422 – контрольная группа). Чувствительность и специфичность УЗИ для диагностики стеатоза печени составили 94,6 и 63,7% соответственно по сравнению с VCTE с CAP. Диагностика стеатоза печени при помощи индексов и шкал показала чувствительность и специфичность HSI: 97,9 и 60,1% (AUROC 0,90), FLI: 92,5 и 85,3% (AUROC 0,93), BAAT: 76,6 и 73,5% (AUROC 0,82), NAFLD-LFS: 56,7 и 81,8% (AUROC 0,85).

Заключение. Подтверждена высокая чувствительность УЗИ в диагностике стеатоза печени, однако его специфичность оказалась низкой по сравнению с VCTE с CAP. Из изученных в исследовании индексов и шкал наилучшими показателями чувствительности и специфичности в отношении диагностики стеатоза печени обладал индекс HSI. Комбинация УЗИ печени и индекса HSI может быть использована для первичного скрининга стеатоза печени, однако для формирования диагноза необходимо использование более точных методов, сочетающих в себе диагностику как стеатоза, так и фиброза печени.

Обоснование. Боль в спине сегодня – одна из наиболее актуальных проблем в структуре диагностики и лечения болевых синдромов. Неадекватное лечение боли, даже при благоприятном прогнозе, вызывает ее хронизацию, снижает качество жизни. Наиболее частой причиной вертеброгенных дорсопатий можно назвать остеохондроз позвоночника. Его этиопатогенетической основой являются дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых дисках, вовлекающие соседние позвонки, суставно-связочный аппарат позвоночника. Учитывая опыт многолетнего использования хондропротективной терапии в клинической практике, мы осуществили наблюдательное исследование с использованием препарата Амбене Био, с динамической оценкой выраженности болевого синдрома у пациентов с остеохондрозом и болью в спине.

Цель. Изучить динамику выраженности болевого синдрома и его составляющих на фоне Амбене Био у пациентов с болью в спине в сочетании с традиционной терапией, представленной нестероидными противовоспалительными препаратами и миорелаксантами.

Материалы и методы. Наблюдали 51 пациента с хроническим болевым синдромом в нижней части спины длительностью более 3 мес.

Заключение. Полученные в результате наблюдения данные подтвердили высокую эффективность Амбене Био у пациентов с дорсопатиями при альтернирующей схеме лечения (10 внутримышечных инъекций через день по 2 мл).

Обоснование. Учитывая современные тенденции увеличения продолжительности жизни больных язвенным колитом (ЯК), исследование риска возникновения атеротромботических событий у них требует изучения. Для эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо проводить оценку факторов кардиоваскулярного риска (КВР), поскольку концепция их своевременного выявления является базисной при проведении профилактических мероприятий.

Цель. Оценить распространенность факторов КВР у пациентов с ЯК.

Материалы и методы. В исследовании «случай-контроль» участвовали 184 больных ЯК, в группу контроля включены 56 участников. Исследуемые параметры – немодифицируемые, поведенческие и биологические факторы КВР. Участникам исследования проведены анкетирование, осмотр, измерение артериального давления, роста, массы тела, исследован уровень общего холестерина, у 80 больных ЯК – анализ липидного спектра. Использовались параметрические и непараметрические методы статистики.

Результаты. Больные ЯК реже употребляли фрукты, чаще пили чай и кофе с сахаром, реже занимались физическими упражнениями и испытывали высокий уровень стресса. Установлена более высокая встречаемость артериальной гипертензии у больных ЯК (прием глюкокортикостероидов учтен). При оценке относительного и суммарного сердечно-сосудистого риска значимых различий не установлено.

Заключение. Управление рисками сердечно-сосудистых заболеваний у больных ЯК должно основываться на персонифицированном подходе и своевременном скрининге модифицируемых факторов КВР с последующей их коррекцией. Отсутствие значимых различий в уровне относительного и суммарного КВР свидетельствует об ограниченном вкладе традиционных факторов риска в развитие сердечно-сосудистых заболеваний у больных ЯК.

Цель. Провести сравнительную оценку эффективности оригинального рабепразола и дженериков при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с помощью pH-импедансометрии.

Материалы и методы. Пациентов (n=35) с диагнозом ГЭРБ разделили на 2 группы. Участники в 1-й (n=17, 45,2±1,7 года) принимали оригинальный рабепразол (Париет) по 20 мг/сут, во 2-й (n=18, 48,1±1,9 года) – дженерик по 20 мг/сут. На 10-й день терапии всем пациентам выполнили суточную pH-импедансометрию пищевода (Ohmega, Medical Measurement Systems, Нидерланды). Проанализирован процент времени с pH<4 в пищеводе, общее количество и количество кислых, слабокислых и слабощелочных гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), латентный период и время действия рабепразола. Клиническую эффективность препарата оценивали по опроснику GerdQ. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office 2010 (Excel) и Biostat 2000.

Результаты. Достоверных различий между двумя группами пациентов по полу, возрасту, индексу массы тела, частоте курения, форме ГЭРБ не отмечено (p>0,05). Средняя продолжительность действия оригинального рабепразола оказалась достоверно выше, чем воспроизведенных аналогов (13,2±0,6 и 8,8±0,7 ч соответственно, p<0,05). В группе оригинального рабепразола по сравнению с группой дженериков отмечены более низкие следующие значения: общее количество ГЭР – 47,0 [43,3; 60,0] и 71,8 [54,3; 95,0] соответственно, p<0,05; процент времени с внутрипищеводным pH<4 – 1,8 [0,5; 2,3] и 2,1 [0,3; 6,8] соответственно, p<0,05; количество кислых ГЭР – 4,7 [2,2; 12,0] и 23,3 [12,6; 32,0] соответственно, p<0,05. Суммарный балл по опроснику GerdQ в 1-й группе оказался достоверно ниже, чем во 2-й – 5,4±0,1 и 6,9±0,4 соответственно (p>0,05).

Заключение. При лечении ГЭРБ оригинальным рабепразолом в сравнении с дженериками отмечены достоверно большая продолжительность подавления кислотной продукции, более выраженное снижение показателей эзофагеальной ацидификации, статистически более значимое клиническое улучшение.

Введение. Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой одно из наиболее распространенных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Нарушения в микробиоценозе кишечника играют значительную роль в патогенезе этого страдания. Пробиотический штамм Bifidobacterium longum 35624^® имеет прочную доказательную базу для использования у пациентов с СРК. Вопросы длительности пробиотической терапии и необходимости повторных курсов пробиотика требуют дополнительного изучения, что определило необходимость проведения данного наблюдательного исследования.

Цель. Сравнить результаты пролонгированного (12 нед) и обычной продолжительности курсов применения пробиотика Bifidobacterium longum 35624^® у пациентов с СРК.

Материалы и методы. Всего 42 пациента с верифицированным диагнозом СРК средней и тяжелой степени тяжести, соответствующие критериям включения, рекрутированы в исследование. Больные получали пробиотик Bifidobacterium longum 35624^® в дозе 1 капсула (1×10⁹ КОЕ) 1 раз в сутки в течение 12 нед. Оценка течения заболевания проводилась по показателям визуальной аналоговой шкалы, индекса висцеральной чувствительности (VSI), шкалы тяжести симптомов СРК (IBS-SSS); показатели качества жизни оценивались по шкалам опросника IBS-QoL. Оценка показателей проводилась на скрининге, на 14, 28, 56, 84-й дни приема пробиотика и на 112-й день (через 28 дней после приема последней дозы Bifidobacterium longum 35624^®).

Результаты. Полученные результаты подтвердили способность пробиотика Bifidobacterium longum 35624^® положительно влиять на течение СРК. Дополнение основной терапии пробиотиком позволило достоверно снизить выраженность абдоминальной боли, вздутия, нарушений стула. Достоверно снизилась тяжесть СРК по результатам IBS-SSS. Показана достоверная позитивная динамика показателей по шкалам IBS-QoL, VSI. Наибольшая выраженность изменений наблюдалась к окончанию 3-го месяца приема Bifidobacterium longum 35624^®. Так, по показателям IBS-SSS только к окончанию 3-го месяца наблюдения у части пациентов достигнута ремиссия заболевания. Все описанные изменения носили стойкий характер и сохранялись через 1 мес после окончания приема пробиотика.

Заключение. Пролонгированный курс пробиотика Bifidobacterium longum 35624^® на фоне базовой терапии у больных с СРК позволяет достичь более выраженного и стойкого эффекта. Показан «постпробиотический» эффект – снижение VSI после окончания приема пробиотического штамма. Учитывая хроническое рецидивирующее течение СРК, предложено применение повторных пробиотических курсов с целью профилактики обострения заболевания.

Представлен клинический случай пациентки 71 года с внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью (ВПМО). Диагноз установлен с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии. Малосимптомное течение, отсутствие болевого синдрома, обтурации, экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности, относительно удовлетворительное общее самочувствие, но наличие структурных изменений (увеличение полостного образования в головке поджелудочной железы размерами 27×23 мм, расширение главного панкреатического протока до 13 мм) вызывали сомнения в выборе тактики лечения, необходимости оперативного вмешательства. Для исключения риска малигнизации и выбора тактики лечения проведены тонкоигольная аспирационная биопсия, цитологическое исследование материала, экспертное заключение определило объем оперативного вмешательства. ВПМО – достаточно редкая опухоль поджелудочной железы. Долгое время ВПМО текут под маской хронических панкреатитов. В зависимости от типа, степени дисплазии и инвазивности ВПМО определяются тактика лечения и объем оперативного вмешательства. Высокотехнологические методы дают высокую информативность в диагностике ВПМО, но только морфологическое исследование позволяет определить тактику лечения.

За последние десятилетия хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) стала важнейшей проблемой общественного здравоохранения в связи с ростом заболеваемости и смертности. ХОБЛ характеризуется ограничением скорости воздушного потока из-за воспаления бронхиального дерева и ремоделирования мелких дыхательных путей. У 20–40% пациентов с ХОБЛ наблюдается эозинофильное воспаление дыхательных путей, как и при бронхиальной астме. Недавно показано, что эозинофильная ХОБЛ является отдельным заболеванием и связана с более выраженным ремоделированием дыхательных путей. Хотя роль эозинофилов в патогенезе ХОБЛ полностью не выяснена, уровень эозинофилов может использоваться при прогнозе и назначении кортикостероидов, причем их эффективность выше при эозинофилии. В настоящее время моноклональные антитела, направленные против интерлейкина-5, 4 и 13 или их рецепторов, проходят апробацию при Т2-эндотипе ХОБЛ. Данный обзор посвящен механизмам эозинофилии при ХОБЛ, использованию эозинофилов крови и мокроты в качестве биомаркера, а также целесообразности применения моноклональных антител при лечении эозинофильной ХОБЛ.

Представлен обзор публикаций, посвященных анализу генетических полиморфизмов и особенностей функционирования генов, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2i). Задачей являлось выявление информации о генах, полиморфизм которых может оказывать влияние на SGLT2i. Обзор проводили в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Публикации проанализировали в базах данных PubMed (включая Medline), Web of Science, а также в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU за период 1993–2022 гг. Описаны полиморфизмы в строении генов SLC5A2, UGT1A9, ABCB1, PNPLA3, которые могут оказывать влияние на терапию сахарного диабета 2-го типа, осложненного такими заболеваниями, как хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек или неалкогольная жировая болезнь печени. Найденная информация о генетических особенностях развития эффектов SGLT2i ограничена описанием различий их фармакокинетики. Актуальность доступных фармакогенетических исследований в значительной степени сдерживается небольшими размерами выборок.

Акотиамид является прокинетиком принципиально нового механизма действия – антагонист мускариновых М₁- и М₂-рецепторов, а также ингибитор ацетилхолинэстеразы. Блокада М₁- и М₂-рецепторов на пресинаптической мембране нивелирует тормозное влияние по механизму обратной отрицательной связи на синтез ацетилхолина, тогда как ингибирование ацетилхолинэстеразы в синаптической щели снижает распад данного нейротрансмиттера, который представляет собой основной медиатор тонуса мышечных компонентов желудочно-кишечного тракта, увеличивая его моторную активность. В настоящее время клиническая эффективность молекулы акотиамида на популяции пациентов с функциональной диспепсией показана более чем в 10 клинических исследованиях из разных регионов мира, демонстрирующих регресс симптоматики заболевания на фоне применения данного прокинетика и улучшение качества жизни пациентов. Помимо этого комбинация акотиамида с ингибиторами протонной помпы позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3 июля 2023 г. в Москве состоялся междисциплинарный Совет экспертов с ведущими специалистами в области пульмонологии, ревматологии, гематологии, онкологии, нефрологии, аллергологии-иммунологии, трансплантологии и инфекционных болезней. Целью заседания было обсуждение текущей клинико-эпидемиологической ситуации, связанной с COVID-19, актуальности профилактики заболевания для пациентов из групп высокого риска. Экспертами рассмотрены следующие вопросы: 1) бремя заболевания COVID-19 в 2023 г. для пациентов со сниженным иммунным статусом в различных терапевтических областях; 2) место пассивной иммунизации моноклональными антителами как метода профилактики COVID-19 среди иммунокомпрометированных пациентов; 3) необходимые условия для внедрения пассивной иммунизации иммунокомпрометированных пациентов в рутинную практику.

В статье рассмотрены особенности и приведена сравнительная характеристика трех основных московских терапевтических школ второй половины XIX – начала XX в.: Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова и В.Д. Шервинского – Л.Е. Голубинина, а также обсуждается правомерность выделения научных клинических школ М.П. Черинова и Н.Ф. Голубова. Авторы полагают, что из московских терапевтических школ именно школа Шервинского–Голубинина, а не школы Захарьина или Остроумова, сыграла наиболее существенную роль в становлении клиники внутренних болезней в СССР, передаче эстафеты накопленных врачебных знаний и представлений терапевтическим элитам в СССР.