Том 11, № 2 (2020)

Обложка

Весь выпуск

Оригинальные исследования

Клиническая характеристика пациентов с COVID-19, поступающих в отделение интенсивной терапии. Предикторы тяжелого течения

Клыпа Т.В., Бычинин М.В., Мандель И.А., Андрейченко С.А., Минец А.И., Колышкина Н.А., Троицкий А.В.

Аннотация

Обоснование. Одной из серьезных задач в рамках пандемии COVID-19 стало оказание эффективной помощи пациентам самой тяжелой категории — пациентам реанимационного профиля. Клинический портрет типичного больного в отделении интенсивной терапии COVID-центров очень схож в различных странах, но ключ к улучшению результатов лечения крайне тяжелых больных еще не найден. В настоящий момент в отделении реанимации ФГБУ ФНКЦ ФМБА России пролечено более 160 больных. На 16 мая 2020 года летальность в отделении реанимации и интенсивной терапии по законченным случаям составляла 48,9%, летальность среди больных на ИВЛ — 57,9%.

Цель — выявить возможные предикторы тяжелого течения пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, и описать общие характеристики пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии COVID-центра ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.

Методы. В статье описаны клинические, лабораторные и инструментальные данные 70 больных, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, выявлены предикторы тяжелого течения пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2.

Результаты. Определен вклад ряда факторов в развитие тяжелого течения заболевания и риска неблагоприятного исхода: мужской пол, возраст старше 70,5 лет, исходная лимфоцитопения менее 0,98×109/л, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение более 7,75, уровень D-димера более 0,85 мкг/мл, IL6 более 184,7 пг/мл, прокальцитонин более 0,22 нг/мл, гипергликемия более 9 ммоль/л, а также признаки повреждения миокарда (высокочувствительный тропонин Т более 22 пг/мл, данные ЭхоКГ), наличие вторичной бактериальной инфекции и тяжелый гиповитаминоз D (менее 9,9 нг/мл). Приведено патофизиологическое обоснование вклада каждого из факторов в развитие тяжелого течения заболевания.

Заключение. Клинические характеристики пациентов меняются с ходом пандемии. Влияет на это и изменение подходов к лечению, и новые открытия в области патофизиологии заболевания. Выделенные предикторы тяжелого течения заболевания частично являются модифицируемыми, и в наших силах на них повлиять, возможно, добившись при этом улучшения результатов лечения наиболее тяжелой категории пациентов с COVID-19.

 

Клиническая практика. 2020;11(2):6-20
pages 6-20 views

Патологическая анатомия легких при новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Предварительный анализ аутопсийных исследований

Забозлаев Ф.Г., Кравченко Э.В., Галлямова А.Р., Летуновский Н.Н.

Аннотация

Обоснование. В настоящее время углубленно изучаются вопросы пато- и морфогенеза новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Актуально проведение сравнительного анализа морфологических изменений легких умерших пациентов в различные временные сроки после появления первых клинических симптомов заболевания. Клинико-морфологические сопоставления должны способствовать повышению квалифицированной медицинской помощи пациентам реанимационного профиля и снижению больничной летальности.

Цель исследования — сформировать рабочую гипотезу концептуальной схемы клинико-морфологических фаз развития COVID-19 интерстициальной пневмонии на основе проведенных аутопсийных исследований.

Методы. Проведен анализ 80 летально закончившихся случаев в COVID-центре ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Наряду с оценкой макро- и микроскопических изменений респираторного тракта применена дополнительная гистохимическая окраска по Ван Гизону и выполнены иммуногистохимические исследования, позволяющие оценить состояние легких при COVID-19.

Результаты. Обнаруженные особенности диффузного альвеолярного повреждения при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) позволили представить рабочую гипотезу патоморфогенеза COVID-19 интерстициальной пневмонии. Мы предлагаем три фазы — фульминантную, персистирующую и фибротическую, каждая из которых условно ограничена определенными временными параметрами и характеризуется определенными морфологическими признаками. Дисрегуляторная активация моноцитарных фагоцитов, развитие генерализованного тромбоза микроциркуляторного русла, патологическая репарация, прогрессирующий внутриальвеолярный и интерстициальный фиброз — основные звенья патоморфогенеза COVID-19-интерстициальной пневмонии. В ответ на внедрение вируса SARS-CoV-2 в экссудативной и пролиферативной стадиях преобладают реакции Т-клеточного иммунитета. В фибротической стадии общее количество Т-лимфоцитов резко снижено, клеток гуморального иммунитета не выявлено. Превалирование CD8+ Т-лимфоцитов-супрессоров над CD4+ Т-лимфоцитами-хелперами, возможно, связано с механизмами аутоиммунного поражения.

Заключение. Поражение легких с развитием COVID-19-интерстициальной пневмонии — основная причина тяжелого течения заболевания и летальных исходов. Выявленные особенности патоморфогенеза клинико-морфологических фаз COVID-19-интерстициальной пневмонии позволят улучшить качество диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Клиническая практика. 2020;11(2):21-37
pages 21-37 views

Предварительные итоги исследования безопасности и эффективности плазмы реконвалесцентов в терапии COVID-19

Баклаушев В.П., Аверьянов А.В., Сотникова А.Г., Перкина А.С., Иванов А.В., Юсубалиева Г.М., Новикова О.Н., Шикина В.Е., Дупик Н.В., Кедрова А.Г., Санжаров А.Е., Ширшова Е.В., Балионис О.И., Валуев-Эллистон В.Т., Закирова Н.Ф., Глазов Я.Н., Панюхина И.А., Соловьёв Н.А., Винокуров А.Г., Иванов Ю.В., Васильев В.Н., Клыпа Т.В., Троицкий А.В.

Аннотация

Обоснование. Отсутствие эффективной этиотропной терапии COVID-19 побудило исследователей всего мира к поиску различных средств элиминации SARS-CoV-2, в том числе с помощью вируснейтрализующих антител, содержащихся в плазме реконвалесцентов.

Цель — изучить безопасность и эффективность терапии COVID-19 плазмой реконвалесцентов, содержащей специфические антитела к рецепторсвязывающему домену (RBD) S-белка SARS-CoV-2 в титре не менее 1:1000.

Методы. Одноцентровое рандомизированное проспективное клиническое исследование с участием 86 пациентов, которые были стратифицированы в две группы. Первую группу составили 20 пациентов в крайне тяжелом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), вторую группу — 66 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19, находящихся на спонтанном дыхании. Пациенты второй группы были рандомизированы в две когорты в соотношении 2:1. В первой когорте (n=46) выполняли трансфузию патогенредуцированной плазмы реконвалесцентов (по 320 мл, двукратно, с интервалом один день), во второй когорте (n=20) переливали аналогичное количество неиммунной свежезамороженной плазмы.

Результаты. Применение плазмы реконвалесцентов у пациентов с COVID-19 в крайне тяжелом состоянии на фоне острой дыхательной недостаточности и проведения ИВЛ не оказало влияния на исход заболевания. Летальность в данной группе составила 60%, что соответствовало летальности пациентов контрольной группы, находящихся на ИВЛ. Среди пациентов второй группы, получивших иммунную и неиммунную плазму, клиническое улучшение было отмечено в 75 и 51% соответственно. Из 46 человек, получивших антиковидную плазму, в дальнейшем на ИВЛ были переведены 3 (6,5%) пациента, двое из них скончались: у одного из умерших был декомпенсированный миелобластный лейкоз, у другого на фоне тяжелого течения COVID-19 после введения плазмы развился некардиогенный отек легкого. В группе, получившей неиммунную плазму, потребность в проведении ИВЛ возникла также у 3 (15%) пациентов, из них двое скончались. Госпитальная летальность в группе, получившей плазму реконвалесцентов, составила 4,3%, что достоверно ниже общей госпитальной летальности в нашем стационаре, определенной по всем законченным случаям (6,73%), и более чем в 2 раза ниже летальности в ретроспективно оцененной контрольной группе (n=150), подобранной по тяжести состояния, возрасту и сопутствующей патологии (12,0%).

Заключение. На сегодняшний день можно сделать вывод об ограниченной безопасности применения плазмы переболевших COVID-19 и эффективности такой терапии как минимум с точки зрения выживаемости госпитализированных больных с тяжелой дыхательной недостаточностью, не находящихся на ИВЛ. В отсутствие биоинженерных вируснейтрализующих антител и эффективной этиотропной терапии применение гипериммунной плазмы реконвалесцентов является наиболее простым и эффективным средством специфической этиопатогенетической терапии тяжелых форм COVID-19.

Клиническая практика. 2020;11(2):38-50
pages 38-50 views

Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике поражений легких при COVID-19

Лесняк В.Н., Журавлева В.А., Аверьянов А.В.

Аннотация

Обоснование. Методы имидж-диагностики приобрели особое значение во время пандемии COVID-19, а компьютерная томография органов грудной клетки (КТ) стала «золотым стандартом» в выявлении поражения легких, оценке изменений в легочной паренхиме в динамике. Вместе с тем хорошо известно, что метод КТ связан со значимой лучевой нагрузкой, особенно с учетом того обстоятельства, что многим пациентам, болеющим или перенесшим COVID-19, требуются повторные, часто неоднократные контрольные КТ-исследования. С целью потенциального снижения лучевой нагрузки и получения дополнительной диагностической информации мы применили метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) при вирусных пневмониях в ФНКЦ ФМБА России, перепрофилированном в центр по лечению пациентов с COVID-19.

Цель — оценить возможности МРТ легких в диагностике пневмоний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, описать симптомы, характерные для поражения паренхимы легких с использованием различных импульсных последовательностей, сопоставить полученные результаты с данными КТ.

Методы. Статья основана на опыте применения компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) и МРТ легких у 15 пациентов с пневмониями, вызванными COVID-19.

Результаты. Сопоставление данных КТВР и Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ) выявило в 100% случаев полное соответствие размеров, количества и положения зон снижения воздушности легочной ткани по типу «матового стекла» и зон консолидации. Уровень выявления линейных и ретикулярных изменений при МРТ достигал 73,3%. Свободная жидкость в плевральных полостях в умеренном и минимальном объеме выявлялась на Т2-ВИ у 12 (80%) больных, что не всегда было диагностировано с помощью КТВР. Уверенно визуализировались медиастинальные и внутрилегочные лимфатические узлы. На Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) зоны матового стекла либо не визуализировались, либо были представлены меньшими по площади в сравнении с данными КТВР, хуже отображались также ретикулярные изменения. В 73,3% участки консолидации на Т1-ВИ полностью соответствовали или приближались по характеристикам к изменениям на КТВР, при этом стоит отметить, что выполнение T1-ВИ в фазу выдоха (out phase) более четко отображало зоны консолидации по сравнению с Т1-ВИ на вдохе (in phase). У 3 пациентов на фоне участков консолидации были зарегистрированы очаги повышенного сигнала на Т1-ВИ с жироподавлением, что в сопоставлении с данными Т2-ВИ позволило предположить наличие паренхиматозных кровоизлияний.

Заключение. МРТ легких является достаточно чувствительным методом по отношению к выявлению зон «матового стекла» и консолидации, ретикулярных изменений, лимфаденопатии и превосходит КТВР в отображении плеврального выпота. МРТ грудной клетки можно рекомендовать в качестве метода диагностики при подозрении на легочное поражение COVID-19 у детей и беременных для исключения воздействия ионизирующего излучения, а также при мониторинге состояния легочной ткани после перенесенной вирусной пневмонии, если пациент ранее был подвержен высокой лучевой нагрузке.

Клиническая практика. 2020;11(2):51-59
pages 51-59 views

Научные обзоры

Поражение нервной системы при СOVID-19

Белопасов В.В., Яшу Я., Самойлова Е.М., Баклаушев В.П.

Аннотация

В статье на основе имеющихся публикаций систематизированы сведения об основных формах поражения периферической и центральной нервной систем, их клинических проявлениях при СOVID-19. Обсуждаются методы диагностики (лабораторные, инструментальные и лучевые) и лечебная тактика при разных нозологических формах — от краниальных мононевропатий до острой воспалительной полинейропатии Гийена–Барре и тяжелых поражений головного и спинного мозга в виде острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии и миелопатий. С точки зрения патогенеза, неврологические нарушения при COVID-19 могут быть обусловлены «цитокиновым штормом», гипоксемией, нарушениями гомеостаза (энцефалопатия критических состояний), нейротропностью и нейровирулентностью SARS-CoV-2 (изолированное поражение черепных нервов, очаговые и диффузные поражения ЦНС), а также смешанным воздействием перечисленных факторов. COVID-19 влияет на течение хронических неврологических заболеваний, особенно, связанных с нейроиммунными нарушениями. Все перечисленное определяет необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению COVID-19 и его осложнений с обязательным участием специалиста-невролога.

 

Клиническая практика. 2020;11(2):60-80
pages 60-80 views

К вопросу о нейротропности и нейроинвазивности коронавирусов

Войтенков В.Б., Екушева Е.В.

Аннотация

В настоящий момент развития ситуации с инфекцией COVID-19 можно делать предварительные выводы относительно непосредственных и отдаленных последствий этого заболевания. В обзоре литературных данных мы предполагаем, что для вируса SARS-CoV-2, как и для ряда других вирусов семейства Coronaviridae, характерны нейротропность и нейроинвазивность с интраназальным путем доступа, который считается наиболее опасным с точки зрения дальнейшего развития неврологических осложнений с поражением клеток дыхательного центра. Кроме того, лекарственные средства для интраназального применения, обладающие местными иммуномодулирующими и противовирусными свойствами, могут рассматриваться в качестве возможных методов профилактики и терапии лиц, контактирующих с пациентами, инфицированных COVID-19, что требует дальнейшего углубленного изучения. Возможным объяснением развития дыхательной недостаточности у ряда пациентов является угнетение дыхательного центра, что также нуждается в дальнейшем подробном изучении с проведением рандомизированных экспериментальных, клинических и патоморфологических исследований.

 

Клиническая практика. 2020;11(2):81-86
pages 81-86 views

Клинические случаи

Пневмоцистная пневмония, мимикрирующая под COVID-19

Аверьянов А.В., Сотникова А.Г., Лесняк В.Н.

Аннотация

Обоснование. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызываемая зоонозным бетакоронавирусом SARS-CoV-2, во многом перевернула наши представления об участии иммунной системы в инфекционном процессе. Успешное применение антиинтерлейкиновых моноклональных антител и ингибиторов Янус-киназ при COVID-19, традиционно противопоказанных при инфекциях, свидетельствует о том, что иммунный ответ на возбудителя может быть опаснее самой инфекции. Однако, назначая иммуносупрессивную терапию пациентам с COVID-19, не следует забывать, что некоторые интерстициальные пневмонии, вызываемые оппортунистической микрофлорой, такой как Pneumocystis jirovecii, имеют сходные клинические и рентгенологические проявления.

Описание клинического случая. Пациентка Я., 29 лет, поступила в инфекционный стационар с жалобами на фебрильную лихорадку, одышку в покое, малопродуктивный кашель, выраженную слабость. Больна в течение 14 дней, на догоспитальном этапе выявлена РНК SARS-CoV-2. При поступлении выполнена компьютерная томография грудной клетки, выявившая субтотальное повреждение легких с характерными рентгенологическими проявлениями интерстициальной пневмонии в виде зон «матового стекла», наличия «воздушных ловушек», что первоначально было расценено как проявления двусторонней вирусной пневмонии (КТ3/4). Дальнейшее обследование, подтвердившее впервые выявленную ВИЧ-инфекцию и положительный анализ мокроты на P. jirovecii, позволило поставить правильный клинический диагноз пневмоцистной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции и легкого течения COVID-19, провести терапию ко-тримоксазолом и получить благоприятный исход.

Заключение. Данное наблюдение демонстрирует необходимость индивидуализированного подхода к каждому пациенту, поступающему в ковидный стационар, и проведения дифференциального диагноза даже при наличии лабораторно подтвержденного COVID-19, чтобы не пропустить другие интерстициальные пневмонии, в частности пневмоцистную пневмонию, возникающую на фоне иммунодефицита.

Клиническая практика. 2020;11(2):87-92
pages 87-92 views

Опыт успешного применения новой методики лечения тяжелой формы COVID-19

Самойлов А.С., Удалов Ю.Д., Кругляков Н.М., Терехов Д.А., Багжанов Г.И., Очкин С.С.

Аннотация

COVID-19, ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV, — потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии, специфические осложнения которой могут включать острый респираторный дистресс-синдром, влекущий за собой острую дыхательную недостаточность с высоким риском смерти. В связи с отсутствием этиотропной терапии коронавирусной инфекции на первый план выходит патогенетическое лечение. Нами представлен клинический случай тяжелой формы COVID-19 у 33-летнего мужчины, которому была применена новая, основанная на иммуносупрессивной терапии с последующим терапевтическим плазмообменом и введением неспецифического иммуноглобулина человека методика патогенетического лечения.

Клиническая практика. 2020;11(2):93-100
pages 93-100 views

Двусторонняя полисегментарная пневмония, вызванная SARS-CoV-2, у реципиента трансплантированной печени

Ищенко Р.В., Головинский С.В., Ахмедьянов А.Р., Восканян С.Э., Колышев И.Ю.

Аннотация

Обоснование. В декабре 2019 года человечество встретилось с ранее неизвестным инфекционным заболеванием (COVID-19), вызванным новым коронавирусом — SARS-CoV-2, клиническая картина которого проявляется полисегментарной пневмонией и часто осложняется острым респираторным дистресс-синдромом. Важная роль в лечении COVID-19 принадлежит препаратам противовоспалительного и иммуносупрессивного действия. В этой связи особый интерес представляют случаи заболевания пациентов, находящихся на длительной иммуносупрессивной терапии, например реципиентов трансплантированных органов. Приводим собственное клиническое наблюдение COVID-19 у пациента-реципиента печени, которое, по-видимому, является первым в Российской Федерации.

Описание клинического случая. Мужчина, 54 года; десять лет назад в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна получил родственную трансплантацию правой доли печени по поводу гепатоцеллюлярной карциномы, T2N0M0; цирроза печени в исходе вирусного гепатита С. На момент госпитализации постоянно получал иммуносупрессивную монотерапию препаратом эверолимус. В инфекционный стационар переведен после обнаружения РНК SARS-CoV-2. При поступлении состояние удовлетворительное, признаков дыхательной недостаточности не выявлено. В дальнейшем наблюдалась легкая форма течения COVID-19 без признаков острой воспалительной реакции с нормальными значениями С-реактивного белка и незначительным повышением ферритина. Спустя 7 дней после проведенного лечения пациент выписан под амбулаторное наблюдение.

Заключение. Данное клиническое наблюдение представляет интерес не только достигнутым успехом в лечении COVID-19 у иммунокомпрометированного пациента-реципиента трансплантированной печени, но также дебютом заболевания с транзиторного увеличения печеночных аминотрансфераз, что можно отнести к гастроинтестинальным проявлениям COVID-19.

Клиническая практика. 2020;11(2):101-106
pages 101-106 views

Особенности ведения пациентов с нарушением нервно-мышечной передачи на фоне COVID-19. Клиническое наблюдение

Карпова О.В., Удалов Ю.Д., Самойлов А.С., Кудрявцев Р.А.

Аннотация

Новая коронавирусная инфекция COVID-19, ставшая пандемией, представляет собой весьма опасное заболевание, клиническая картина которого может варьировать от легких до крайне тяжелых форм течения. В настоящее время нет достоверных сведений о патогенезе SARS-CoV-2, однако предлагается множество вероятных факторов риска развития крайне тяжелых форм COVID-19. Изучение данных механизмов становится наиболее актуальным в аспекте профилактики развития и влияния на течение заболевания у пациентов с нарушениями иммунной системы и нервно-мышечной передачи. В статье описаны два клинических случая крайне тяжелого течения COVID-19 у пациентов на фоне нарушения нервно-мышечной передачи. На основе анализа течения заболеваний сделаны выводы о возможном усугублении и взаимной активации иммунопатологического процесса с запуском каскадного механизма цитокинового шторма. Выдвинуто предположение о влиянии человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) на тяжесть течения COVID-19, подтверждаемое положительной динамикой на фоне введения внутривенного иммуноглобулина, глюкокортикостероидов, патогенредуцированной антиковидной плазмы, проведения экстракорпоральных методов детоксикации.

 

Клиническая практика. 2020;11(2):107-117
pages 107-117 views

Дискуссии

Изменение тактики рентгенэндоваскулярного лечения больных острым коронарным синдромом с промежуточной и тяжелой степенью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX в условиях пандемии COVID-19

Бочаров А.В., Попов Л.В.

Аннотация

Рассматриваются связанные с карантинными мероприятиями вследствие коронавирусной инфекции COVID-19 изменения структуры клинических групп пациентов с острым коронарным синдромом, поступивших в отделение рентгенохирургии Регионального сосудистого центра. Представлена измененная тактика эндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома в условиях пандемии COVID-19.

Клиническая практика. 2020;11(2):118-121
pages 118-121 views

Согласие на обработку персональных данных с помощью сервиса «Яндекс.Метрика»

1. Я (далее – «Пользователь» или «Субъект персональных данных»), осуществляя использование сайта https://journals.rcsi.science/ (далее – «Сайт»), подтверждая свою полную дееспособность даю согласие на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации Оператору - федеральному государственному бюджетному учреждению «Российский центр научной информации» (РЦНИ), далее – «Оператор», расположенному по адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А, со следующими условиями.

2. Категории обрабатываемых данных: файлы «cookies» (куки-файлы). Файлы «cookie» – это небольшой текстовый файл, который веб-сервер может хранить в браузере Пользователя. Данные файлы веб-сервер загружает на устройство Пользователя при посещении им Сайта. При каждом следующем посещении Пользователем Сайта «cookie» файлы отправляются на Сайт Оператора. Данные файлы позволяют Сайту распознавать устройство Пользователя. Содержимое такого файла может как относиться, так и не относиться к персональным данным, в зависимости от того, содержит ли такой файл персональные данные или содержит обезличенные технические данные.

3. Цель обработки персональных данных: анализ пользовательской активности с помощью сервиса «Яндекс.Метрика».

4. Категории субъектов персональных данных: все Пользователи Сайта, которые дали согласие на обработку файлов «cookie».

5. Способы обработки: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

6. Срок обработки и хранения: до получения от Субъекта персональных данных требования о прекращении обработки/отзыва согласия.

7. Способ отзыва: заявление об отзыве в письменном виде путём его направления на адрес электронной почты Оператора: info@rcsi.science или путем письменного обращения по юридическому адресу: 119991, г. Москва, Ленинский просп., д.32А

8. Субъект персональных данных вправе запретить своему оборудованию прием этих данных или ограничить прием этих данных. При отказе от получения таких данных или при ограничении приема данных некоторые функции Сайта могут работать некорректно. Субъект персональных данных обязуется сам настроить свое оборудование таким способом, чтобы оно обеспечивало адекватный его желаниям режим работы и уровень защиты данных файлов «cookie», Оператор не предоставляет технологических и правовых консультаций на темы подобного характера.

9. Порядок уничтожения персональных данных при достижении цели их обработки или при наступлении иных законных оснований определяется Оператором в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Я согласен/согласна квалифицировать в качестве своей простой электронной подписи под настоящим Согласием и под Политикой обработки персональных данных выполнение мною следующего действия на сайте: https://journals.rcsi.science/ нажатие мною на интерфейсе с текстом: «Сайт использует сервис «Яндекс.Метрика» (который использует файлы «cookie») на элемент с текстом «Принять и продолжить».