SHORT-TERM AND LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF SURGERY OF COMPLICATED AND UNCOMPLICATED RECTAL CANCER

Full Text

Введение Рак прямой кишки (РПК) является третьим наиболее распространенным раком в мире [1], вторым среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта и первым среди злокачественных новообразований толстой кишки [3]. В настоящее время количество больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остается достаточно низким, несмотря на рост оснащенности медицинских организаций высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик [4]. Распространение скрининга рака прямой кишки позволило проводить раннее лечение у части пациентов, однако, несмотря на это, до 15% пациентов все еще госпитализируются по экстренным показаниям, которые в большинстве случаев потребуют экстренной операции [5, 6]. В ряде исследований утверждается, что общая и безрецидивная выживаемость после экстренной операции РПК хуже, чем после плановой операции РПК. Однако, эти исследования либо имеют относительно короткий период наблюдения, либо не рассматривают влияния различных факторов на результаты лечения [2, 4, 5]. Основными факторами, оказывающими влияние на результаты экстренной и плановой хирургии, принято считать различия в квалификации между общими хирургами, осуществляющими экстренные операции и узкоспециализированными колоректальными хирургами, выполняющими плановые резекции. Большое количество исследований отмечают, что осложнения после экстренных операций РПК чаще встречаются у пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания [8, 9, 14]. Несмотря на то, что технологический прогресс последних десятилетий значительно расширил возможности в хирургическом лечении ургентные осложнения рака прямой кишки, все еще сохраняются неудовлетворительные непосредственные результаты, за счет высокой частоты осложнений в послеоперационном периоде, летальности и более высокой частоты формирования стомы, чем при плановых операциях [10, 12]. Ряд авторов приводят периоперационную летальность от 5% до 34% для пациентов, при экстренной резекции РПК [11, 13, 15], и только 4% для плановой операции [9]. Неудовлетворительные послеоперационные результаты могут быть объяснены несколькими причинами, включая измененный физический статус пациента и запущенную опухоль. Оба фактора часто вступают во взаимодействие и могут вызвать у пациента нарушения водно-электролитного баланса, снижение массы тела, обструкцию пищеварительного тракта. Кроме того, метаболические нарушения могут вызвать обострение сердечно-сосудистой патологии и диабета. Более того, экстренные операции РПК чаще проводятся у пациентов с опухолью на более поздней стадии [7, 14]. Экстренная помощь этим ослабленным пациентам остается достаточно сложной. В связи с тем, что нет единого мнения о том, оказывает ли экстренная операция РПК неблагоприятное влияние на результаты лечения, дальнейшая оценка результатов после экстренной или плановой операции РПК не теряет своей актуальности. Цель исследования - оценить непосредственные и отдаленные результаты экстренных и плановых операций, выполненных по поводу рака прямой кишки. Методика В когортное ретроспективное исследование включено 160 больных раком прямой кишки, за период с 10 января 2018 г. по 03 марта 2023 г. Сравнивались 2 группы больных:1 группа n=80, перенесших экстренные резекционные вмешательства; 2 группа n=80, у которых были выполнены плановые операции. Исследование одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава РФ от 20.05.2020 г., протокол №1. Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше; пациенты, перенесшие плановые операции по поводу неосложненного рака прямой кишки и больные, которым выполнены экстренные резекционные вмешательства по поводу рака прямой кишки, осложненного острой обтурационной непроходимостью; гистологический тип опухоли - аденокарцинома различной степени дифференцировки. Критерии исключения: больные, страдающие раком прямой кишки IV стадии, перенесшие симптоматические и паллиативные вмешательства; гистологический тип новообразования соответствующий неэпителиальным злокачественным опухолям, карциноиду. Плановые оперативные вмешательства были выполнены хирургами-онкологами в условиях онкологического диспансера, экстренные операции в условиях 2-х многопрофильных клинических стационаров г. Смоленска, хирургами, имеющими специализацию по онкологии. Тактика лечения больных в обязательном порядке определялась онкологическим консилиумом: плановых больных после постановки диагноза, экстренных - после первого этапа хирургического вмешательства. Для оценки общего состояния больных использовалась классификация Американского общества анестезиологов (ASA). Оценка послеоперационных осложнений проводилась по классификации по Clavien-Dindo. Для оценки степени несостоятельности анастомоза (НА) применялась классификация International Study Group of Rectal Cancer (2010). Послеоперационная летальность оценивалась в течение 30 суток после оперативного вмешательства. Трехлетняя общая выживаемость (ОВ) изучена по данным архива онкологического диспансера, канцер-регистра, сведений о контрольном обследовании из онкологического диспансера. Выживаемость анализировали методом Каплана-Мейера, применяли log-rank-тест с целью сопоставления уровней выживаемости. Статистическая обработка материалов выполнялась с помощью средств программного обеспечения Statistica12, SPSS 22. Проверка используемых для обработки данных статистических гипотез проводилась на уровне значимости p≤0,05. Для оценки взаимосвязи между предикторными переменными и выживаемостью использовался регрессионный анализ Кокса. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем проанализированы в многофакторном регрессионном анализе Кокса с пошаговым включением каждого фактора. Уровень статистической значимости (p) для включения в многофакторный анализ принят ≤ 0,05. Результаты Из 160 больных 80 перенесли экстренные резекционные вмешательства: по поводу обтурационной непроходимости 77,5% (n=62) и перфорации опухоли 22,5% (n=18). Анализ характеристик пациентов показал, что ранжирование в группах по полу, локализации опухоли было сопоставимым табл.1. Медиана возраста всей когорты пациентов составила 66 лет. Пациенты 1 группы были значительно старше по возрасту, чем 2 группы (75 и 60 лет соответственно, p=0,02). Кроме того, больные, перенесшие экстренные хирургические вмешательства, исходно имели более тяжелое общее состояние ASA ≥3 чаще, чем в группе с плановыми операциями (55,0% и 21,25% соответственно, p<0,0001) (табл. 1). Были выполнены открытые хирургические вмешательства с соблюдением онкологических принципов: передняя резекция с выполнением парциальной мезректумэктомии, низкая передняя резекция с тотальной мезоректумэктомией. Статистически значимые различия между группами наблюдались по виду выполненных операций (p<0,0001) табл.2. В группе экстренных операций при суб-и декомпенсированной кишечной непроходимости выполнены этапные операции: колостома-1 этап, передняя резекция - 2 этап; колостома-1 этап, низкая передняя резекция - 2 этап, закрытие колостомы-3 этап. С целью более эффективной декомпрессии толстой кишки при обтурационной непроходимости в большинстве наблюдений была сформирована сигмостома на первом этапе (n=53), трансверзостомия выполнена 9 больным, у которых следующим этапом проводилась низкая передняя резекция и трансверзостома уже использовалась в качестве превентивной. У 18 пациентов 1 группы с перфорацией опухоли выполнена операция Гартмана для ликвидации осложненной перфорацией опухоли как источника перитонита с санацией и дренированием брюшной полости. Во второй группе операция Гартмана выполнена в одном наблюдении больному 76 лет с клинической картиной интермитирующей кишечной непроходимости, у которого интраоперационно наблюдались признаки умеренно дилятированного сегмента кишки над опухолью. Таблица 1. Основные характеристики пациентов Факторы Общее количество пациентов 1 группа 2 группа p Пол Женщины 82(51,25%) 46(57,50%) 36(45, 0%) 0,114 Мужчины 78(48,75%) 34(42,50%) 44(55, 0%) ВСЕГО 160(100%) 80(100%) 80(100%) Возраст, лет среднее 65,4 71,8 58,9 0,02 0,95% ДИ 59,60-73,5% 71,5-73,4 56,98-60,79 медиана 66,0 72,0 60,0 ст.отклонение 10,0 9,72 10,18 Локализация опухоли в прямой кишке Верхнеампулярный отдел 109(68,13%) 56(70,0%) 53(66,25%) 0,61 Среднеампулярный отдел 51(31,87%) 24(30,0%) 27(33,75%) Физический статус больных по ASA I 42(26,25%) 0 42(52,5%) p<0,0001 II 48(30,0%) 27(33,75%) 21(26,25%) III 61(38,13%) 44(55,0%) 17(21,25%) IV 9(5,62%) 9(11,25%) 0 Имела место тенденция к увеличению послеоперационных осложнений в группе с экстренными вмешательствами по сравнению с группой, где были выполнены плановые операции (p=0,0043). В 1 группе из осложнений IIIа ст. по Clavien-Dindo отмечены: парастомальный абсцесс n=1, послеоперационное кровотечение из верхних отделов ЖКТ n=1 (эндоскопический гемостаз). НА степени В- осложнение IIIа ст. по Clavien-Dindo отмечено у 3 больных 1 группы, у которых была выполнена низкая передняя резекция с превентивной трансверзостомой. Для лечения НА тяжести степени В применялись антибиотики широкого спектра (пефлоксацин, амоксициллин +клавулановая кислота), промывание патологической полости при помощи установленного дренажа растворами антисептиков. Причинами летальных исходов в 1 группе были ТЭЛА n=2, инфаркт миокарда n=1, почечная недостаточность на фоне диабетической нефропатии n=1, мерцательная аритмия, осложненная сердечной недостаточностью n=1. Необходимо отметить, что все эти больные были старше 75 лет с высокой степенью коморбидности. Таблица 2. Распределение пациентов в группах по типам хирургических вмешательств и послеоперационным осложнениям Факторы Общее количество пациентов Экстренные Плановые p Вид операции Передняя резекция 52(32,50%) 0 52(65,0%) p<0,0001 Низкая передняя резекция, с превентивной колостомой и последующим закрытием колостомы 27(16,88%) 0 27(33,75%) Двухэтапные: Колостома-1 этап, передняя резекция - 2 этап 53(33,13%) 53 (66,25%) 0 Этапные: Колостома-1 этап, низкая передняя резекция - 2 этап; закрытие колостомы-3. 9(5,62%) 9 (11,25%) 0 Двухэтапные: Операция Гартмана- 1 этап, реконструктивно-восстановительная операция -2 этап 19(11,87%) 18 (22,5%) 1(1,25%) ВСЕГО 160(100%) 80 (100%) 80(100%) Послеоперационные осложнения по Clavien-Dindo I 16(33,33%) 11 (22,92%)* 2(4,18%)* 0,0043 II 9(18,75%) 7 (14,58%)* 3(6,25%)* IIIа 3(6,25%) 2 (4,17%)* 1(2,08%)* IIIа (НА - степень B)' 4(8,33%) 3 (6,25%)* 1(2,08%)* IVa 8(16,67%) 8 (16,67%)* 1(2,08%)* IVb 3(6,25%) 4 (8,33%)* 0* V 5 (10,42%) 5 (10,41%)* 0* Общее количество осложнений 48 (100%) 40 (83,33%)* 8(16,67%)* Примечание: * расчёт от общего количества осложнений n=48 ' несостоятельность анастомоза клинически симптомная (степень В) Статистически значимые различия между группами наблюдались по стадиям заболевания (p<0,0001) табл. 3. Больные из группы с экстренными хирургическими вмешательствами имели преимущественно IIIВ и IIIС стадии заболевания 46,25% (n=37), 40,0% (n=32). В экстренных ситуациях количество R1 резекций (опухолевый рост по дистальной линии) составило 16,25 % (n=13), положительный циркулярный край резекции (CRM) наблюдался в 2,5% случаев (n=2), что обусловило статистически значимую разницу по сравнению со 2 группой, где R1 резекции составили 1,25% (n=1), положительный CRM не выявлен (p=0,019). По количеству исследованных лимфатических узлов статистически значимых различий между группами не наблюдалось, табл. 3 (p=0,061). Таблица 3. Распределение пациентов по туморассоциированным характеристикам Факторы Общее количество пациентов Экстренные Плановые p Стадия по pTNM классификации злокачественных опухолей 7-й редакции IIА 13(8,13%) 0 13(16,25%) p<0,0001 IIВ 35(21,87%) 11(13,75%) 24(30,0%) IIIА 20(12,50%) 0 20(25,0%) IIIВ 48(30,0%) 37(46,25%) 11(13,75%) IIIС 44(27,50%) 32(40,0%) 12(15,0%) ВСЕГО 160(100%) 80(100%) 80(100%) Резекционный статус R0 144(90,0%) 65(81,25%) 79(98,75%) 0,019 R1 14(8,75%) 13(16,25%) 1(1,25%) CRM+ 2(1,25%) 2(2,5%) 0 Количество исследованных лимфатических узлов 0-3 0 0 0 0,061 4-7 0 0 0 8-11 9(5,62%) 6(7,5%) 3(3,75%) 12 и более 151(94,38%) 74(92,5%) 77(96,25%) Неадъювантное и адъювантное лечение по показаниям проведено пациентам 1 (после формирования колостомы в экстренном порядке) и 2 групп по решению онкологического консилиума, статистически значимых различий по нео-и-адъювантному компонентам между группами не было (p=0,06 и p=0,135 соответственно). Показатели трехлетней ОВ несколько выше были в группе с плановыми операциями (табл. 4), однако статистически значимых различий между группами не выявлено. Таблица 4. Общая трехлетняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания Общая трехлетняя выживаемость в исследуемых группах в зависимости от стадии заболевания и типа оперативного вмешательства в %. Стадии заболевания РПК Экстренные Плановые p IIА - 84,95 - IIВ 80,89 84,87 0,32 IIIА - 71,56 - IIIВ 60,0 63,4 0,43 IIIС 52,2 67,0 0,187 Различия в показателях выживаемости при IIIС стадии представлено на рис. 2. Однофакторным с последующим многофакторным регрессионным анализом Кокса установлено, что основными факторами оказавшими неблагоприятное влияние на 3-х летнюю ОВ: стадия заболевания (отношение рисков (ОР)1,16; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06-1,27; p=0,002); наличие перфорации опухоли (ОР 1,53; 95% ДИ 1,44-1,63; р<0,001), возраст ≥ 75 лет (ОР 1,50; 95%ДИ 1,35-1,67; p<0,001); общее состояние ASA ≥3 (ОР 1,04; 95%ДИ 0,61-1,76; p=0,001). Местные рецидивы в 1 группе составили 11,25% (n=9), во 2 группе 3,75% (n=3) (p=0,043). Многофакторным регрессионным анализом подтверждено влияние стадии заболевания на развитие местного рецидива (ОР 1,14; 95%ДИ 1,04-1,26; p=0,005), а также вида ургентного осложнения-перфорации опухоли (ОР 1,39; 95% ДИ 0,76-1,49; р = 0,037). Рис. 2 Трехлетняя общая выживаемость в сравниваемых группах при IIIС стадии Обсуждение результатов исследования В условиях экстренной ситуации индивидуализация хирургического лечения имеет большее значение, чем в плановой хирургии. Оперирующий хирург сталкивается с рядом проблем, таких как неполная или недоступная информация о диагнозе и стадии заболевания, комплексной оценке риска, а иногда даже невозможности получить согласие пациента на операцию. В связи с этим, процесс принятия решений может быть сложным. Данные обстоятельства значительно ограничивают возможность проведения рандомизированных клинических исследований в неотложной хирургии колоректального рака. В проведенном исследовании пациенты группы с экстренными хирургическими вмешательствами имели более распространенные стадии заболевания по сравнению с группой с плановыми операциями. Данный факт связан с тем, что опухоли, имеющие местный статус T3, T4 чаще являются причинами обтурационной непроходимости и перфорации, требующих в ряде случаев экстренных хирургических вмешательств. В данном исследовании летальные исходы в 1 группе составили 10,41% (n=5), а во 2 группе летальных исходов не было. Это связано прежде всего с тем, что больные в группе экстренных операций изначально имели более тяжелое состояние ≥3 ASA и высокую степень коморбидности по сравнению с группой плановых операций. Кроме того, большинство пациентов 1 группы были старше 75 лет. Причинами летальных исходов были осложнения со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем. Полученные результаты по послеоперационным осложнениям не противоречат данным предыдущих исследований [4, 5], хотя имеются различия в подходах и методиках анализа. Известно, что больные, имеющие ургентные осложнения рака прямой кишки, зачастую имеют сниженные физиологические резервы, а также катаболический дисбаланс, связанные с прогрессирующим злокачественным процессом [12, 13]. Поэтому необходимо принимать во внимание острые системные патофизиологические расстройства в случае сопоставления осложнений послеоперационного периода экстренных и плановых оперативных вмешательств. Как уже указывалось ранее, в группе экстренных операций больные имели более высокие баллы по оценочной шкале ASA, которые рассматриваются как показатели острых системных патофизиологических нарушений. На сегодняшний день лишь в одном исследовании установлено, что показатели ASA являются независимым фактором, влияющим на послеоперационную летальность у больных с осложненным колоректальным раком [4]. Для улучшения состояния этого тяжелого контингента больных и, следовательно, непосредственных результатов лечения требуется применение междисциплинарного подхода с обязательным взаимодействием врачей скорой медицинской помощи, хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Проведенное исследование показывает, что на отдаленные результаты лечения - трехлетняя ОВ оказывали влияние следующие факторы: стадия злокачественного заболевания, наличие перфорации опухоли, возраст ≥ 75 лет, общее состояние ASA ≥3. Наряду с этим, соблюдение онкологических принципов при выполнении резекционных вмешательств, характеризующиеся выполнением R0-резекций и удалением не менее 12 лимфатических узлов непосредственно влияет на общую выживаемость [14, 15]. В проведенном исследовании процент R1-резекций в 1 группе составил 16,25%, CRM+ 2,5%, во 2 группе R1-резекций - 1,25% и CRM+ - 0, количество исследованных лимфатических узлов в обеих группах было ≥12. Несколько меньшее количество R0-резекций и наличие R1 и CRM+ в 1 группе связано с более тяжелым состоянием больных, обусловленным перфорацией опухоли, так как при наличии данного осложнения в условиях перитонита сложно выполнить радикальное вмешательство. Кроме того, при перфорации необходимо выполнять операции, направленные на удаление опухоли с перфорацией, которая является источником перитонита. Заключение Больные, перенесшие экстренные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки, осложненного обтурационной непроходимостью и перфорацией, имели исходно более тяжелое состояние и соответственно больший процент послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с группой, где были выполнены плановые операции по поводу рака прямой кишки. Кроме того, в группе, где выполнены экстренные операции количество местных рецидивов было больше. Основными факторами, оказавшими влияние на трехлетнюю общую выживаемость, являлись стадия заболевания и наличие перфорации опухоли, но при этом статистически значимых различий по трехлетней общей выживаемости между сравниваемыми группами не выявлено.

About the authors

S. N Shchaeva

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
Светлана Николаевна Krupskaya str., 28, Smolensk, 214019, Russia

E. A Kazantseva

Federal Research and Clinical Center for Space Medicine and Biology

Email: email@example.com
врач хирург первого хирургического отделения ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр космической медицины и биологии» Федерального медико-биологического агентства России 24, Sushchevsky Val St., Moscow, Russia

N. S Kryukov

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
аспирант кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Krupskaya str., 28, Smolensk, 214019, Russia

References

Supplementary files