RESULTS OF PENETRATING KERATOPLASTY IN VARIOUS TYPES OF OPHTHALMOPATHOLOGY

Full Text

Введение Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения. По данным всемирной организации здравоохранения поражение роговицы занимает 4 место среди основных причин слепоты после глаукомы, возрастной макулярной дегенерации и катаракты. Роговичная слепота является социально значимой проблемой, так как затрагивает наибольшую часть трудоспособного населения [1]. В России среди взрослого населения от роговичной слепоты страдает 5,9%, а в мире - 4-5%. У 9% установлена инвалидность по зрению [6]. Среди заболеваний, приводящих к роговичной слепоте, наиболее часто встречаются: кератоконус (33-54%), рубцы и помутнения роговицы (21%), язвы роговицы (9%), первичные и вторичные дистрофии роговицы (6%), послеоперационная буллёзная кератопатия и герпетический кератит (12,3%) [3]. Консервативное лечение заболеваний роговицы требует длительного времени и не всегда может гарантировать восстановление изначальных свойств роговицы и зрительных функций. Вследствие этого возникает необходимость применять хирургические методы лечения, и количество таких пациентов ежегодно возрастает [8]. В течение многих десятилетий сквозная кератопластика (СКП) является общепризнанным методом эффективного лечения необратимых поражений всех слоёв роговицы. Сквозная кератопластика прочно заняла свое место среди операций оптического характера, несмотря на сложность и трудоемкость подготовительного периода. Многие офтальмологи считают сквозную кератопластику операцией высшего риска. С учетом появившихся новых возможностей консервации донорской роговицы, экспресс-диагностики оценки ее жизнеспособности, процент успешных операций возрос, расширились возможности подбора донорского материала. Наиболее частым осложнением СКП в ранний послеоперационный период является отторжение роговичного трансплантата. К развитию реакции отторжения приводят воспалительные процессы, вторичная глаукома, тяжёлые ксерозы, системные аутоиммунные заболевания [1]. По данным ряда авторов, отторжение трансплантата наблюдается не более чем в 10% случаев при операции по поводу кератоконуса [4-6]. По данным Н.Н. Бердиева и соавт., СКП позволяет достичь хороших функциональных результатов более чем в половине случаев. Установлено, что биологическая выживаемость трансплантата после СКП в отдалённом послеоперационном периоде оказалась высокой [1]. Сочетание различных видов патологии в одном глазу, когда помимо СКП требуется и другие виды хирургических вмешательств, встречается в практике офтальмологов постоянно. Но при этом нет устоявшегося единого мнения о том, в каком порядке проводить хирургические вмешательства, стоит ли объединить разноплановые вмешательства в одной комбинированной операции, и как в этом случае будет идти приживление трансплантата. Целью работы явилась исследование характера приживления трансплантата роговицы после проведения СКП при различных видах патологии роговицы, в том числе и в сочетании с другими видами заболеваний глаза за период наблюдения до 30 лет. Методика Под нашим наблюдением находилось 63 пациента, которым были проведены 64 сквозные кератопластики как в моноварианте, так и в комбинации с другими хирургическими вмешательствами, в зависимости от сопутствующей патологии. Сквозная кератопластика проводилась одним хирургом по стандартной методике в период 1994-2011 гг. в офтальмологическом отделении ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». Возраст пациентов составил от 27 до 76 лет, в среднем - 65,3 лет. Сроки проведения операции составило от 12 месяцев до 6 лет от момента первичного выявления заболевания роговицы. Виды офтальмопатологии, по поводу чего проводилась сквозная кератопластика, представлена в табл. 1. Таблица1. Основные виды офтальмопатологии до выполнения сквозной кератопластики Патология Количество случаев % Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (ЭЭД), афакия 10 15,6 ЭЭД роговицы, артифакия 8 12,5 Аваскуляризированное бельмо роговицы 28 43,75 Васкуляризированное бельмо роговицы 11 17,15 Кератоконус 4 6 Посттравматический рубец роговицы 3 5 Всего 64 100 У 6 пациентов ранее, до операции, была проведена 1 СКП, у 4 пациентов в анамнезе 2 СКП, у 3 - 3СКП, у 1 пациента - 4 СКП. Во всех этих случаях произошло помутнение трансплантата спустя какое-то время после операции, что потребовало повторное хирургическое лечение. Пациентам с перфорацией роговицы лечебная покровная кератопластика проведена в качестве предшествующей операции на 3-х глазах. Одной пациентке СКП была проведена на обоих глазах, интервал между операциями составил 1 год. Острота зрения до операции колебалась от правильной светопроекции до 0,2. У 18 пациентов отмечена сопутствующая патология глаза: вторичная некомпенсированная глаукома - 4, птеригиум 2-й степени - 1, передняя синехия, возникшая вследствие перфорации роговицы на фоне гнойной язвы - 1, передняя синехия после проникающего ранения роговицы - 2, катаракта различной стадии - 7, афакия - 2, вторичная катаракта - 1. Все пациенты были разделены на 3 основные группы: 1 группа - 22 человека с незначительными изменениями тканей роговицы (кератоконус, эпителиально-эндотелиальная дистрофия); 2 группа 27 человек с аваскуляризированными бельмами; 3 группа 14 человек с васкуляризированными бельмами. При отборе донорского материала пользовались рекомендациями глазного банка МНТК «Микрохирургия глаза». Во всех 64-х случаях применяли нативную донорскую роговицу ЗА-ЗВ по классификации Борзенка-Мороз, взятую у донора в срок до 18 ч. после его смерти. Таблица 2. Виды оперативного вмешательства Операции Количество случаев % СКП 44 69,3 СКП + ЭЭК+ имплантация искусственной оптической линзы (ИОЛ) 7 11,2 СКП + имплантация ИОЛ 2 3 СКП + Глубокая склерэктомия (ГСЭ) 3 4,5 СКП + замена ИОЛ + ГСЭ 1 1,5 СКП + замена ИОЛ 2 3 СКП + пластика птеригиума 1 1,5 СКП + рассечение передних синехий 3 4,5 СКП + Дисцизия задней капсулы (ДЗК) 1 1,5 Всего 64 100 Примечание: СКП - сквозная кератопластика; ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты В ходе операции для выкраивания оптического лоскута роговицы использовали трепаны 7,0-7,5 мм. Операция проводилась по стандартной методике: вначале выкраивали донорский трансплантат, затем трансплантат реципиента. После перемещения донорского трансплантата в ложе реципиента трансплантат фиксировали 4-мя провизорными узловыми швами нитью 8/0 на 6, 9, 12, 15 ч., затем накладывали круговой непрерывный шов нитью 10/0. В случае необходимости, до перемещения донорского трансплантата в ложе реципиента, проводили рассечение передних синехий, экстракцию катаракты, замену или имплантацию ИОЛ. Для возможности проведения полной зрительной реабилитации пациента, при комбинированном лечении с экстракцией катаракты с имплантацией ИОЛ, заменой ИОЛ или имплантации ИОЛ в афакичный глаз, заранее были проведены расчет и подбор необходимой модели ИОЛ. Для нормализации внутриглазного давления по показаниям проводили глубокую склерэктомию после полной фиксации донорского трансплантата. Результаты исследования и обсуждение Во всех случаях в результате операции была достигнута полная адаптация тканей донорской роговицы и роговицы реципиента, наружной фильтрации выявлено не было. В ходе проведения операции были отмечены единичные осложнения, связанные с наличием передних синехий в области рубца роговицы или в зоне её перфорации. При рассечении синехий возникло кровоизлияние, которое было купировано интраоперационно. В некоторых случаях, когда развитию бельма предшествовала гнойная язва роговицы, приводящая к истончению участков роговицы, приходилось смещаться от центральной зоны роговицы к периферии, для того чтобы по возможности обеспечить послойное сопоставление краев донорской роговицы и роговицы реципиента. Все больные в период нахождения в стационаре получали субконъюнктивальные инъекции кортикостероида и антибиотика в срок до 7 дней. В 12 случаях в первые 1-5 дней отмечался умеренный десцеметит трансплантата, который постепенно купировался при консервативном лечении. У 3-х пациентов с комбинированными вмешательствами отмечали гифему различного уровня, для лечения которой потребовалась дополнительное консервативное лечение (инъекции гемазы под конъюнктиву). У всех больных в раннем послеоперационном периоде острота зрения повысилась от 0,1 до 0,5 с дополнительной очковой коррекцией и без неё, зависела от сопутствующей патологии органа зрения. Внутриглазное давление было в пределах нормы у всех пациентов. При дальнейших осмотрах в срок 1 месяц выявлено во всех 3-х группах прозрачное приживление трансплантата у всех пациентов (100%). Швы состоятельные, адаптация тканей роговицы полная, передняя камера нормальной глубины, внутриглазное давление в пределах нормы. Острота зрения сохраняла свои значения как и в предыдущее наблюдение. В срок наблюдения до 6 месяцев выявлено: в 1-й и 2-й группах - прозрачное приживление у всех пациентов (100%); в 3-й группе у 4-х пациентов (28,5%) наблюдали полупрозрачное приживление, связанное с умеренным поствоспалительным повреждением клеток донорского трансплантата (болезнь трансплантата), им было проведено консервативное противовоспалительное лечение с применением кортикостероидов и НПВС, состояние трансплантата значительно улучшилось. Внутриглазное давление было в норме у всех пациентов, в том числе и с применением гипотензивных капель у 3 пациентов. Острота зрения колебалась от 0,05 (у пациентов с болезнью трансплантата), до 0,7. Через 1 год всем пациентам снимали швы, фиксирующие трансплантат. В этот период наблюдения выявлено: у всех пациентов донорский трансплантат полностью адаптирован к тканям реципиента. В 1-й группе прозрачное приживление отмечали в 19 случаях (86%), полупрозрачное приживление в 2 случаях (9%), болезнь (помутнение) трансплантата у 1 пациента (4,5%), что согласуется с данными ряда авторов: «Высокие коэффициенты выживаемости трансплантата были зафиксированы после операций по поводу кератоконуса и дистрофии роговицы Фукса». [10]. Во 2-й группе прозрачное приживление отмечали в 18 случаях (67%), полупрозрачное приживление в 3 случаях (11%), болезнь (помутнение) трансплантата в 6 случаях (22%). В 3-й группе прозрачное приживление наблюдали в 4 случаях (28,6%), полупрозрачное приживление в 3 случаях (21,4%), болезнь (помутнение) трансплантата в 7 случаях (50%). По данным литературы, прозрачное приживление трансплантатов в течение первого года после операции отмечается при кератоконусе в 95% случаев, при посттравматических рубцах роговицы - в 82%, буллёзной кератопатии - в 75%, кератитах - в 72%, ожоговых бельмах - в 11-38% [2, 7]. Острота зрения во всех группах колебалась от правильной светопроекции до 1,0. При выяснении причин помутнения трансплантата одним из основных источников развития осложнения явилось перенесенное накануне общее заболевание, как правило, вирусной природы. На фоне ОРВИ, гриппа и других вирусных респираторных заболеваний больные отмечали покраснение глаза, слезотечение, снижение зрения в оперированном глазу. Вирусная инфекция являлась триггером, запускающим каскад негативных иммунных реакций в донорской роговичной ткани, сопровождавшееся её воспалением. Другим источником помутнения трансплантата, возникновения иммунного конфликта тканей реципиента с тканями донора, было дооперационное диффузное помутнение слоёв роговицы реципиента. В этих случаях причинами выраженного помутнения роговицы были химические и термические ожоги, последствия тяжёлых воспалений (язвенные кератиты). В результате этих заболеваний происходила массивная гибель клеток роговичной ткани с дальнейшей заменой на непрозрачную соединительную ткань. Пересадка прозрачной роговичной ткани в чужеродную по своему клеточному составу среду неизбежно вызывает иммунный конфликт между роговичной и соединительной тканями. Вследствие этого наблюдается постепенная гибель роговичной ткани с заменой её на соединительную ткань. Питание тканей роговицы осуществляется путём диффузии питательных веществ из слезы, внутриглазной жидкости и из перикорнеальной сосудистой сети, находящейся в области лимба. При пересадке роговицы в случае васкуляризированных бельм, занимающих почти всю площадь роговицы, один из источников питания, а именно перикорнеальная сосудистая сеть оказывается заблокированной соединительной тканью. При этом диффузия питательных веществ в донорскую роговичную ткань существенно ограничена, что негативно сказывается на прозрачном приживлении трансплантата в связи с постепенной гибелью клеток донорской роговицы из-за недостатка трофики. При наличии таких осложнений пациентам был проведен курс консервативной терапии, включавшей в себя субконъюнктивальные инъекции и инстилляции кортикостероидов, противовоспалительную терапию, применение средств, улучшающих трофику тканей роговицы. На фоне проводимого лечения состояние трансплантата существенно улучшалось. Однако не все пациенты являлись в ранний воспалительный период, когда лечение наиболее эффективно. В результате происходила достаточно интенсивное повреждение прозрачной роговичной ткани, сопровождавшейся гибелью клеток трансплантата с его замещением на непрозрачную соединительную ткань. Дальнейшее наблюдение за пациентами имело спорадический характер, выявить тенденции в состоянии трансплантата не представлялось объективно возможным. За указанный период наблюдения в разные сроки, пациенты после СКП обращались в клинику по разным причинам: зрелая осложненная катаракта - 4 случая в срок 8;13;19 и 30 лет. Трансплантат роговицы во всех случаях был полностью прозрачен. Всем им было проведено хирургическое лечение в объёме факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. В послеоперационном периоде в срок наблюдения до двух недель трансплантат сохранял свою прозрачность. В 3-х случаях после СКП по поводу кератоконуса в срок наблюдения 3 и 5 лет из-за развившегося гиперметропического астигматизма была проведена эксимерлазерная кератэктомия с рефракционной целью. Трансплантат сохранил свою прозрачность в срок наблюдения до 3-х месяцев после вмешательства. Рис. А - сквозная пересадка роговицы 30 лет назад. Трансплантат роговицы прозрачен, зрелая катаракта. Б - тот же глаз после выполненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственной оптической линзы. Второй день после операции. Трансплантат роговицы прозрачен Выводы 1. Прозрачное приживление трансплантата роговицы донора напрямую зависит от степени помутнения роговицы реципиента. Процент прозрачного приживления трансплантата после сквозной кератопластики постепенно снижается со временем наблюдения. 2. Прозрачное приживление трансплантата в срок наблюдения 1 год в 86% в 1-й группе наблюдения, в 67% во 2-й группе наблюдения, в 28,6% в 3-й группе наблюдения. 3. Среди причин развития помутнения трансплантата роговицы можно выделить 2 основных: 1) иммунный конфликт между тканями донора и реципиента, 2) нарушение трофики донорского трансплантата при патологическом изменении структуры роговичной ткани реципиента в зоне, прилегающей к лимбу.

About the authors

V. V Mogilevtsev

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой глазных болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. G Belkova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

M. A Sharshkova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

L. L Lyamec

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат технических наук, доцент, заведующий кафедрой физики, математики и медицинской информатики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

D. E Shchepin

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
студент педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. A Kolpanosova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files