Том 27, № 3 (2025): Оториноларингология и пульмонология
Статьи
Особенности третьего этапа пульмонологической реабилитации пациентов с хронической бронхообструктивной патологией, перенесших коронавирусную пневмонию
Аннотация
Обоснование. У пациентов с бронхообструктивной патологией (БП) коронавирусная инфекция может приводить к обострению основного заболевания или усиливать его тяжесть. Поэтому проведение исследований в отношении отдаленных последствий влияния коронавирусной инфекции на БП является актуальным и требует анализа эффективности различных методов пульмореабилитации.
Цель. Определить оптимальные подходы к медицинской легочной реабилитации у пациентов с хронической БП, перенесших пневмонию, ассоциированную с COVID-19.
Материалы и методы. Включены 34 пациента, перенесших коронавирусную пневмонию, среднего возраста 42±11,3 года. Из них – 21 человек с бронхиальной астмой, 13 – с хронической обструктивной болезнью легких. Получили курс пульмореабилитации и составили основную группу (ОГ) 18 пациентов; остальные 16 пациентов, без пульмореабилитации, вошли в группу сравнения (ГС). Исследования (маркеры воспаления, показатели тромбоэмболических осложнений, гуморального иммунитета, функциональные показатели внешнего дыхания, компьютерная томография легких, международные опросники) выполнялись дважды: исходно и через 3 мес.
Результаты. У пациентов ОГ в отличие от ГС уменьшилось общее число лейкоцитов и лимфоцитов в 2,4 раза; нормализовалась скорость оседания эритроцитов, снизился С-реактивный белок на 24%. Показатели D-димера и фибриногена достигли пределов референсных значений. Иммуноглобулин A в ОГ увеличился в 1,83 раза (p<0,001). У пациентов ОГ индекс одышки по mMRS уменьшился на 0,65 балла (p<0,001), СAT-тест – в 1,28 (p<0,001). Средний объем поражения легочной ткани в ОГ изменился с 43,5 (±10,1) до 16% (±9,21; p<0,001), а в ГС – с 39,6 (±8,87) до 37,8% (±7,24). В ОГ показатели жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду увеличились в 1,5 раза (p<0,001) по сравнению с ГС.
Заключение. Проведенный курс пульмореабилитации оказался эффективным: у пациентов отмечалась положительная динамика со стороны показателей анализов крови, гуморального иммунитета, функции внешнего дыхания, улучшилось качество жизни. Произошло более быстрое разрешение рентгенологических легочных изменений и уменьшились риски образования пневмофиброза.
135-140
Патология внутреннего слухового прохода: эпидемиология, гистология и дифференциальная диагностика новообразований
Аннотация
В статье представлен анализ литературы, посвященной патологии внутреннего слухового прохода (ВСП); приведены данные эпидемиологии, гистологическая характеристика, МР- и КТ-паттерны, характерные для различного типа образований. Все патологии ВСП условно дифференцированы на 2 большие группы: 1) патологии, исходящие непосредственно из структур ВСП; 2) прочие патологии, разрушающие ВСП извне (пирамиды височной кости, средней и задней черепной ямок). Отдельное внимание уделено вестибулярной шванноме, холестеатоме, менингиоме, параганглиоме, остеоме, липохористоме – образованиям ВСП, выявленным в клиническом опыте отдела заболеваний уха и основания черепа ФГБУ «НКЦ оториноларингологии»; хирургическая тактика и результаты лечения будут приведены в отдельном клиническом исследовании.
141-148
Оценка эффективности и безопасности применения ингибитора интерлейкина-17 у госпитализированных пациентов с COVID-19
Аннотация
Цель. Оценить клиническую эффективность и безопасность применения нетакимаба (ингибитора интерлейкина-17) у госпитализированных пациентов с тяжелой формой COVID-19.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование типа «случай-контроль» с участием 171 пациента. Основная группа (n=83) получала подкожное введение нетакимаба (120 мг) в дополнение к стандартной терапии (гидроксихлорохином, азитромицином, кортикостероидами, антикоагулянтами). Контрольная группа (n=88) получала только стандартное лечение. Критерии включения: сатурация SpO2≤92%, температура свыше 38°C 3 дня и более, уровень С-реактивного белка (СРБ) ≥40 мг/л, лимфопения/лейкопения. Анализировали динамику температуры, SpO2/FiO2, баллов по NEWS2 (National Early Warning Score 2), уровня СРБ, потребность в неинвазивной или инвазивной вентиляции легких, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии, летальность.
Результаты. На 3-й день терапии в группе нетакимаба зафиксировано статистически значимое улучшение температуры (36,7°C vs 36,9°C; p=0,01), SpO2/FiO2 (272 vs 266; p=0,03), NEWS2 (3 балла vs 5 баллов; p=0,05) и снижение СРБ (29 мг/л vs 57 мг/л; p=0,0001). Однако значимых различий в клинических исходах (перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких, летальность) не выявлено. Продолжительность госпитализации была короче в основной группе (15 дней vs 16 дней; p=0,02). Нежелательные явления (легкой степени) отмечены у 57 пациентов основной и у 55 – контрольной групп.
Заключение. Применение нетакимаба ассоциируется с улучшением оксигенации, снижением воспалительных маркеров и температуры, но не влияет на основные клинические исходы. Результаты требуют подтверждения в рандомизированных проспективных исследованиях.
149-152
Диагностика, течение и исходы коморбидности туберкулеза, оппортунистических инфекций органов дыхания и COVID-19 у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом
Аннотация
Цель. Изучить особенности диагностики, течения и исходов коморбидности туберкулеза (ТБ), оппортунистических инфекций органов дыхания (ОИОД) и COVID-19 у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с иммунодефицитом (ИД).
Материалы и методы. В проспективное двухлетнее наблюдение включены 58 больных в возрасте 26–56 лет, которые рандомизированы на 2 группы. Первую группу составили 29 пациентов с коморбидностью ТБ, ОИОД и COVID-19, 4В-стадией ВИЧ-инфекции в фазе прогрессирования и при отсутствии антиретровирусной терапии и 2-ю группу – 29 аналогичных больных, отобранных по принципу «копия – пара» и полностью идентичных больным 1-й группы, но без COVID-19. Для выявления микобактерий ТБ проводился посев материала респираторного тракта на плотную среду Левенштейна–Йенсена в автоматизированной системе BACTEC MGIT 960 и определение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам. Для обнаружения возбудителей ОИОД применялись бактериологические, вирусологические, иммунологические методы и полимеразная цепная реакция диагностического материала из респираторного тракта. Для диагностики COVID-19 применялась амплификация РНК SARS-CoV-2 с обратной транскрипцией и флуоресцентной детекцией методом полимеразной цепной реакции в реальном времени материала из респираторного тракта (мазки из носо- и ротоглотки, мокрота и эндотрахеальный аспират). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Microsoft Office Excel 2019 с вычислением среднего показателя в группе и стандартной ошибки среднего, доверительного интервала.
Результаты. Коморбидности ТБ, ОИОД и COVID-19 у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции характеризуются выраженным ИД и генерализацией ТБ с множественными внелегочными поражениями и высоким уровнем (более 70%) множественной лекарственной устойчивости и широкой лекарственной устойчивости. Это определяет сходство клинических проявлений и визуализацию компьютерно-томографических изменений данной коморбидности, что затрудняет их различие ввиду одновременного наслоения сразу нескольких патологий с однотипными клинико-компьютерно-томографическими проявлениями. Через 2 года наблюдения у всех больных клинического излечения не установлено. Значительное улучшение у больных 1 и 2-й группы установлено соответственно в 24,1 и 20,7% случаев, прогрессирование – в 31,0 и 41,4% и летальный исход – в 41,3 и 37,9%. Прогрессирование и летальный исход связаны с отсутствием приверженности лечению, наркозависимостью, тяжелым генерализованным ТБ и прогрессированием ОИОД.
Заключение. Больные с коморбидностью ТБ, ОИОД и COVID на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с ИД представляют высокую группу риска тяжелого течения и летального исхода ввиду не только коморбидного заболевания, но и социальной дезадаптации и отсутствия приверженности обследованию и лечению. Это требует в обязательном порядке организовать активное обследование для установления диагноза в кабинетах противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным в противотуберкулезном диспансере с целью экстренной госпитализации и изоляции для адекватного комплексного лечения и снижения летальности данного тяжелого контингента больных.
153-158
Эффективность и безопасность комбинированной терапии термическим гелиоксом и оксидом азота при неинвазивной вентиляции у пациентов с обострением ХОБЛ, осложненной дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией
Аннотация
Цель. Изучить эффективность и безопасность комбинированной терапии термическим гелиоксом (t-He/O2) и оксидом азота (NO) на фоне неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких, осложненной гипоксемической, гиперкапнической дыхательной недостаточностью и вторичной легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) [3-я группа по классификации Всемирной организации здравоохранения].
Материалы и методы. В исследование включены 180 пациентов (GOLD C/D), разделенных на 4 группы: 1-ю (t-He/O2+НИВЛ), 2-ю (NO+НИВЛ), 3-ю (t-He/O2+NO+НИВЛ), 4-ю (контрольную, в которой применяли только НИВЛ). Оценивали клинические, газообменные и гемодинамические показатели.
Результаты. Комбинированная терапия (группа 3) показала наибольшую эффективность: снижение частоты дыхательных движений до 16,2±0,9 вдоха в 1 мин, парциального напряжения углекислого газа артериальной крови (PaCO2) – до 41,7±2,9 мм рт. ст., увеличение парциального напряжения кислорода артериальной крови (PaO2) до 80,8±8,9 мм рт. ст., повышение толерантности к нагрузке (тест с шестиминутной ходьбой: +805±156%). В контрольной группе улучшения были минимальны.
Заключение. Сочетание t-He/O2 и NO с НИВЛ безопасно и эффективнее монотерапии или только НИВЛ.
159-164
Легочные фиброзы: новые горизонты и клинические решения II Экспертный совет «Идиопатический легочный фиброз и прогрессирующие легочные фиброзы. Реальная практика» Обзор симпозиума 26 октября 2024 г., Сочи, Россия
Аннотация
В обзоре представлены ключевые материалы симпозиума II Экспертного совета, посвященного идиопатическому легочному фиброзу (ИЛФ) и прогрессирующим легочным фиброзам, состоявшегося 26 октября 2024 г. в Сочи. Рассмотрены последние научные достижения в понимании патогенеза ИЛФ, включая генетические аспекты и роль фибростарения. Обсуждены обновленные клинические рекомендации Европейского респираторного общества / Американского торакального общества / Японского респираторного общества / Латиноамериканской торакальной ассоциации (2022 г.) по диагностике, акцентирующие значение трансбронхиальной криобиопсии и паттернов высокоразрешающей компьютерной томографии. Особое внимание уделено новым терапевтическим подходам: антифибротическим препаратам (нинтеданибу, пирфенидону), ингаляционным формам, а также перспективным лекарственным средствам в фазе клинических исследований. Представлены результаты исследований по оценке прогностической значимости симптомов (кашель, крепитация) и эффективности биоэквивалентных препаратов. Отражены данные Российского регистра пациентов с ИЛФ, подчеркивающие важность стандартизации диагностики и мониторинга. Материал включает клинический разбор случая, демонстрирующий долгосрочную терапию пирфенидоном. Обзор предназначен для пульмонологов, ревматологов и специалистов, занимающихся интерстициальными заболеваниями легких.
165-178
Клинические характеристики идиопатического легочного фиброза и гиперчувствительного пневмонита в реальной клинической практике
Аннотация
Обоснование. Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) и гиперчувствительный пневмонит (ГП) – интерстициальные заболевания легких со схожими симптомами (одышкой и кашлем), которые определяют тяжесть состояния пациентов и считаются прогностическими маркерами.
Цель. Сравнение клиническо-функциональных характеристик и их динамики у пациентов с ИЛФ и различными фенотипами ГП, оценка взаимосвязи симптомов с данными объективных методов исследования.
Материалы и методы. В продольное наблюдательное исследование включены 153 пациента [48 – с ИЛФ, 105 – ГП, из них 72 – фибротический (фГП), включая 32 с обычной интерстициальной пневмонией (ОИП)]. Проанализированы демографические, анамнестические и функциональные параметры (спирометрия, бодиплетизмография, диффузионная способность легких по монооксиду углерода), оценены одышка по шкале mMRC и кашель по Визуальной аналоговой шкале и опроснику LCQ, результаты 6-минутного теста ходьбы (6МТХ), изменения по высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ) и эхокардиографии (дисфункция правых отделов сердца) исходно и через 12 мес. Статистический анализ включал непараметрические методы сравнения двух групп, корреляционный анализ по методу Спирмена, множественную линейную регрессию для оценки влияния параметров на одышку и кашель.
Результаты. Пациенты с фГП и фГП+ОИП по сравнению с пациентами с ИЛФ значимо не отличались по выраженности одышки (mMRC), интенсивности кашля (Визуальная аналоговая шкала) и функциональным показателям. Летальность и прогрессирование в группах ИЛФ и фГП, а также фГП+ОИП сопоставимы. Выраженность одышки по шкале mMRC коррелировала с баллами GAP (Gender – Age – Physiology), дистанцией 6МТХ, SpO2 в начале и в конце 6МТХ, наличием фиброза по ВРКТ, функциональными показателями (диффузионная способность легких по монооксиду углерода, Composite Physiologic Index и др.), индексом коморбидности Чарльсона. Регрессионный анализ показал, что влияние на выраженность одышки оказывали SpO2 в конце 6МТХ и наличие легочного фиброза. Кашель коррелировал с наличием фиброза, одышкой (mMRC) и функциональными показателями (форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 с, CPI). Наиболее значимыми факторами, определяющими интенсивность кашля, были объем форсированного выдоха за 1 с и наличие легочного фиброза.
Заключение. Пациенты с фГП, особенно с паттерном ОИП, по тяжести функциональных нарушений и клинических проявлений сопоставимы с пациентами с ИЛФ. Одышка и кашель тесно связаны с десатурацией при нагрузке, функциональными показателями и наличием легочного фиброза по ВРКТ, что следует учитывать при оценке клинической картины ГП и ИЛФ.
179-186
Влияние ночной гипоксемии на метаболические нарушения у пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких стабильного течения
Аннотация
Обоснование. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является гетерогенным заболеванием с различными этиотипами. По мере ухудшения функции легких и прогрессирования заболевания у пациентов повышается риск длительной ночной гипоксемии (НГ) с последующей тканевой гипоксией. Предполагается, что именно тканевая гипоксия с НГ играет ключевую роль в ряде патологических процессов с формированием метаболических нарушений.
Цель. Установить взаимосвязи между НГ и метаболическими нарушениями у пациентов с ХОБЛ стабильного течения.
Материалы и методы. В поперечное наблюдательное исследование включены 106 пациентов с ХОБЛ стабильного течения, наблюдающихся в Центре респираторной медицины в период с 2019 по 2024 г., выполнивших амбулаторно компьютерную сомнографию, функциональное легочное тестирование, анкетный и лабораторный скрининг. НГ определялась по индексу времени на сатурации ниже 90% (Т90) >10%. На основании отсутствия/наличия НГ пациенты разделены на группы пациентов с НГ (НГ+) и не имеющих НГ (НГ-). Факторы, влияющие на НГ, выявлены с помощью однофакторного анализа и моделей логистической регрессии.
Результаты. Группа пациентов с ХОБЛ НГ+ представлена мужчинами (92,9%) в среднем возрасте 59,9±10,9 года с повышенным индексом массы тела (32,14 [21,04–35,96] кг/м2); среднетяжелыми нарушениями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (56,19±21,17% должн.); снижением диффузионной способности легких по монооксиду углерода (60,61±21,36% должн.). Пациенты с НГ+ по сравнению с пациентами НГ- имели статистически значимое повышение показателей: индекса инсулинорезистентности (3,6 [3,01; 4,21] против 2,46 [1,85; 2,88]; p<0,05); холестерина липопротеидов низкой плотности (3,16 [2,83; 3,62] против 2,49 [2,23; 2,88]; p<0,05); триглицеридов (1,89 [1,70; 2,03] против 1,58 [1,45; 1,7]; p<0,05). В то же время показатель холестерина липопротеидов высокой плотности имел статистически значимое снижение (1,00 [0,92; 1,09] против 1,14 [1,04; 1,22]; р<0,05). Однофакторный регрессионный анализ, проведенный на основе клинико-лабораторных данных, выявил статистически значимое влияние на НГ таких параметров, как: возраст (отношение шансов – ОШ 1,06; 95% доверительный интервал – ДИ [1,02–1,12]; p=0,011), баллы по тесту оценки ХОБЛ (ОШ 1,48, 95% ДИ [1,10–2,00]; p=0,009), показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОШ 0,96, 95% ДИ [0,93–0,99]; p=0,015) % должн., уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ОШ 1,02, 95% ДИ [1,00–1,04]; p=0,034).
Заключение. Пациенты с ХОБЛ и НГ имеют статистически значимые взаимосвязи метаболических нарушений с НГ, оказывающие влияние на клинические характеристики и функциональные нарушения. Установленную закономерность разумно учитывать в современных алгоритмах терапии пациентов с ХОБЛ стабильного течения.
187-191
Острый бронхит: новые клинические рекомендации
Аннотация
В статье представлены обновленные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого бронхита, включая современные подходы к этиотропной и симптоматической терапии, дифференциальной диагностике и профилактике. Особое внимание уделено вирусной этиологии заболевания, критериям назначения антибиотиков, роли муколитиков и неспецифических мер профилактики. Рекомендации основаны на анализе последних исследований и направлены на оптимизацию тактики ведения пациентов в амбулаторной практике.
192-198
Что скрывается под маской хронического гнойного среднего отита? Клинический случай
Аннотация
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – частая патология, встречающаяся в практике врача-оториноларинголога. Современная консервативная терапия и методы хирургической коррекции позволили достигнуть хороших функциональных результатов. Однако в ряде случаев стандартное лечение оказывается неэффективным: такое течение ХГСО принято называть атипичным. Под его маской может скрываться ряд системных заболеваний, которые сопровождаются воспалительными изменениями в полостях среднего уха. В статье приведено описание клинического случая атипичного течения двустороннего ХГСО у пациентки. В ходе хирургического лечения отмечены морфологические особенности, свидетельствующие о возможном специфическом характере воспаления в среднем ухе. В ходе дальнейшего дообследования у фтизиатра обнаружена туберкулема правого легкого, начато химиотерапевтическое лечение, спустя 4 мес симптомы обострения ХГСО купировались. Таким образом, для диагностики и корректной тактики ведения пациентов с «атипичным» вялотекущим ХГСО необходим междисциплинарный подход.
200-204