Прогноз дилатации мочеточника при операциях с использованием уретерального кожуха у больных уролитиазом

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью, подвергшихся эндоскопическим вмешательствам с использованием мочеточникового кожуха путем разработки прогностической модели дилатации непредстентированного мочеточника.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 180 пациентов с камнями в почках до 20 мм. Больные были разделены на две группы: в первой (I) группе (n=79) применялся мочеточниковый кожух 12/14 Ch, у пациентов второй (II) группы (n=101) использовался мочеточниковый кожух 10/12 Ch. В I группе 48 (60,8%) пациентам выполнена микроперкутанная нефролитотрипсия (микро-ПНЛ) и 31 (39,2%) – трансуретральная нефролитотрипсия (ТНЛТ), в группе II – 42 (41,6%) и 59 (58,4%) больных подверглись соответствующим вмешательствам. Обязательным критерием включения было отсутствие предстентирования мочеточника в анамнезе. На этапе предоперационной диагностики за 60 мин до рентгенологического исследования пациент однократно принимал внутрь 80 мг фуросемида для улучшения визуализации верхних мочевыводящих путей. После цифрового преобразования данных компьютерной томографии и построения 3D-структуры верхних мочевыводящих путей при помощи программы обработки изображений DICOM «RadiAnt DICOM Viewer» осуществлялась визуальная оценка мочеточника для исключения значительных девиаций и стриктур. Производилось измерение ширины мочеточника в трех контрольных точках: в пиелоуретеральном сегменте, на уровне пересечения мочеточника с подвздошными сосудами и в юкставезикальном отделе.

Анализу подвергалось число случаев успешной установки мочеточникового кожуха и число повреждений стенки мочеточника по классификации, предложенной O. Traxer и A. Thomas (2012).

Построение прогноза успешной установки мочеточникового кожуха проводилось с помощью ROC-анализа.

Результаты. В группе I успешная установка уретеральных кожухов отмечена у 37 (46,8%) пациентов, в группе II – у 84 (83,2%) больных. У остальных 42 (53,2%) и 17 (16,8%) пациентов соответственно размещение кожуха 12/14 Ch и 10/12 Ch было невозможно вследствие значительного сопротивления тканей и высокого риска травматического повреждения. Средние значения диаметра мочеточника в физиологических сужениях при успешной установке кожуха 12/14 Ch составили 2,0±0,1 мм, при невозможности установки –1,2±0,4 мм (р<0,05). В группе пациентов с использованием мочеточникового кожуха 10/12 Ch аналогичные показатели отмечались при 1,6±0,1 мм и 1,2±0,5 мм соответственно (р<0,05). При проведении ROC-анализа диагностическая эффективность прогностической модели при использовании кожухов 12/14 Ch и 10/12 Ch подтверждена высокими показателями AUC=0,925 (95% CI: 0,871–0,98) и 0,944 (95% CI: 0,89–0,97) соответственно. Общее число повреждений мочеточника составило 35 (44,3%) и 40 (39,6%) наблюдений при использовании кожухов соответственно 12/14 Ch и 10/12 Ch. При этом осложнения I степени наблюдались у 24 (30,4%) пациентов первой группы и у 31 (30,7%) второй, травматические изменения II степени выявлены у 10 (12,7%) и 9 (8,9%) больных соответственно (р>0,05). Лишь у 1 (1,3%) пациента при установке кожуха 12/14 Ch определено повреждение стенки мочеточника III степени.

Заключение. Предложенная методика измерения поперечного сечения мочеточника позволяет прогнозировать успех установки кожуха в верхние мочевыводящие пути на этапе предоперационного планирования. Вероятность беспрепятственного проведения мочеточникового кожуха 10/12 и 12/14 Ch при диаметре мочеточника в физиологических сужениях более 1,6 и 2 мм соответственно составляет 95%. Установка мочеточникового кожуха является безопасной процедурой, а большинство осложнений относятся к первой и второй степеням градации повреждения мочеточника.