Том 31, № 1 (2025)

Обоснование. По данным литературы, отмечается неукоснительный рост обращений граждан с жалобами на качество оказания медицинской помощи (МП).

Цель. Выполнить анализ заключений судебно-медицинских экспертиз наиболее проблемных с точки зрения правового риска групп пациентов с острыми травмами опорно-двигательного аппарата; провести корреляцию между неблагоприятными исходами и распространёнными дефектами оказания МП, имеющими значение при правовой оценке действий врача-травматолога; а также определить организационные мероприятия для улучшения качества оказания МП.

Методы. Выборочно проанализированы 150 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Все экспертизы проведены в разных экспертных учреждениях Москвы и Московской области в период 2019–2023 гг. Выполнен контент-анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность при оказании МП пациентам с экстренной травмой. Определена корреляция между неблагоприятным исходом и выявленными дефектами при оказании МП пациентам с острыми травмами. В связи с тем, что данные дефекта МП являются номинальными, нами применён критерий χ² Пирсона.

Результаты. При анализе экспертных заключений в большей части случаев — 137 (91,3%) — выявлены дефекты оказания МП, из них в 47 заключениях (31,3%) фигурируют 2 и более дефекта одновременно. В 49 случаях (32,7%) на экспертную оценку характера повреждений и плана лечения повлиял дефект ведения медицинской документации; в 38 случаях (25,3%) — дефекты лечения; в 27 случаях (18,0%) — дефекты диагностики; в 19 случаях (12,6%) — дефекты организации МП. Дефекты диагностики, связанные с пропущенными переломами, были выявлены в 18 случаях (12,0%). Большая часть дефектов диагностики отмечалась на амбулаторном этапе оказания МП в условиях травматологического пункта. Среди причин неправильной диагностики можно выделить следующие: невнимательный осмотр пострадавшего; неправильное или позднее (на следующие сутки и более) описание рентгенограмм врачом-рентгенологом; невозможность выполнения более высокотехнологичных и других методов исследования, кроме рентгенологического, например компьютерной томографии или ультразвукового исследования.

Заключение. В экстренной травматологии на вероятность наступления неблагоприятного исхода больше всего влияют дефекты лечения (относительный риск составил 1,21 при 25,3% дефектов лечения — от 0,776 до 2,307). По специальности «травматология и ортопедия» имеется необходимость в создании научно-обоснованных, соответствующих современным требованиям медицинской деятельности клинических рекомендаций по ведению пострадавших с травмами опорно-двигательного аппарата, а также в разработке протоколов оказания МП пациентам с политравмой.

В настоящее время происходит рост распространённости аутоиммунных заболеваний. В частности, на фоне снижения заболеваемости хеликобактерным гастритом увеличивается количество пациентов с аутоиммунным гастритом. Это аутоиммунное заболевание, при котором происходит разрушение кислотопродуцирующей слизистой оболочки желудка за счёт утраты париетальных клеток с замещением их атрофической и метапластической тканью, что приводит к нарушению всасывания железа, витамина В₁₂, дефицитным состояниям, анемиям, неврологическим расстройствам и развитию злокачественных опухолей. До конца неизвестно, что является триггером агрессии. Предполагается, что аутоиммунный процесс может возникать вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды. Кроме того, до конца не изучена связь Helicobacter pylori с развитием аутоиммунного гастрита.

Диагностика аутоиммунного гастрита основывается на серологических маркерах, однако ведущим её методом является эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. Существует ряд эндоскопических признаков, позволяющих заподозрить аутоиммунный гастрит: обратная атрофия; наличие островков сохранной кислотопродуцирующей слизистой оболочки; вязкая слизь; протрузии в теле желудка, которые в настоящее время носят название «белых сфер»; гломусные образования, представляющие собой пролиферацию энтерохромаффиноподобных клеток. В биопсийном материале обнаруживается атрофия слизистой оболочки тела желудка, также могут наблюдаться три стадии воспаления слизистой оболочки тела желудка. Пациенты с аутоиммунным гастритом имеют повышенные риски развития злокачественных новообразований, а именно нейроэндокринных опухолей 1-го типа и аденокарциномы, в связи с чем необходимо регулярное наблюдение с целью раннего выявления данных патологий. Однако интервалы наблюдения окончательно не определены. Большинство источников указывают на необходимость гастроскопии 1 раз в 1–3 года.

Аннотация

Сердечная недостаточность (СН) является важной медицинской, социальной и экономической проблемой. Изучение новых биологических маркеров углубляет понимание патогенеза этого заболевания. В современной кардиологии наблюдается растущий интерес к матриксным металлопротеиназам (MMPs). Эти ферменты играют важную роль в ремоделировании тканей, ангиогенезе, а также в клеточной пролиферации, миграции и дифференцировке.

Цель данного литературного обзора заключается в анализе экспериментальных и клинических данных о MMP-9 как новом диагностическом и прогностическом маркере при СН. Представлен анализ современных публикаций на заданную тему. Мы изучили источники литературы, тематика которых охватывает все важные материалы о MMP-9 по состоянию на 01.12.2024. В ходе экспериментальных исследований установлено, что MMP-9 является ключевым участником ремоделирования сердца, так как она непосредственно вовлечена в деградацию белков внеклеточного матрикса и активацию профибротических путей, а также цитокинов и хемокинов. Данные клинических исследований свидетельствуют о весомой значимости MMP-9 для диагностики и прогноза у пациентов с СН.

Представлен анализ научных исследований, посвящённых проблеме проведения бариатрической операции у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) IIIб–V стадий в качестве основного шага к возможной трансплантации почки. Ожирение приводит к ХБП как напрямую, действуя в качестве независимого фактора риска, так и косвенно, увеличивая риск развития диабета, гипертонии и атеросклероза (т.е. группы независимых факторов риска развития ХБП). У больных с ожирением второй по частоте причиной смертности и развития инвалидности является ХПБ с исходом в хроническую почечную недостаточность. В большинстве центров, занимающихся трансплантацией почек, индекс массы тела более 40 кг/м² является противопоказанием к трансплантации (отказ от включения в лист ожидания); а более 35 кг/м² — относительным противопоказанием. В ряде случаев бариатрическая операция — единственный путь к выполнению трансплантации донорского органа. Выявлены прямые показания к бариатрической операции у пациентов с морбидным ожирением, находящихся на гемодиализной терапии. Установленная диета до/после бариатрической операции с включением изолята протеина не является причиной белковой перегрузки у пациентов с ХБП. Бариатрическая хирургия считается безопасным вариантом лечения ожирения у потенциальных кандидатов на трансплантацию почки с учётом их дальнейшей нуждаемости в иммуносупрессивной терапии.

Обоснование. Обструктивное апноэ сна (ОАС) ассоциировано с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца. Не у всех пациентов исходно имеющаяся брадикардия напрямую связана с ОАС, в связи с чем у больных, направляемых на имплантацию электрокардиостимулятора, целесообразно исключать ОАС.

Описание клинических случаев. ОАС является распространённым заболеванием, часто сопровождающимся брадиаритмиями. В ряде случаев в качестве лечения таким пациентам выполняется имплантация постоянного эндокардиального кардиостимулятора. Нераспознанное ОАС может приводить к увеличению количества неоправданных имплантаций, что делает диагностику и лечение этой патологии особенно актуальными. Настоящая статья представляет клинические наблюдения семи пациентов с брадиаритмиями, выявленными в ночное время, которые разрешились на фоне терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure, CPAP-терапия).

Применение CPAP-терапии способствовало улучшению сердечно-сосудистых показателей, включая снижение числа и продолжительности пауз сердечного ритма. У пациентов наблюдалось разрешение клинически значимых брадиаритмий, что позволило избежать хирургического вмешательства. В описанных случаях пациенты демонстрировали высокий индекс апноэ–гипопноэ (35,0–79,5 эпизода в час), значительное снижение сатурации крови кислородом (минимально до 50%) и выраженные нарушения ритма сердца в ночное время. Начало CPAP-терапии сопровождалось снижением индекса апноэ–гипопноэ (1,9–23,1 эпизода в час), нормализацией минимальной сатурации (80–93%) и исчезновением длительных пауз ритма.

Заключение. Результаты исследования подчёркивают необходимость обязательного скрининга на ОАС у пациентов с ночными брадиаритмиями перед планированием имплантации электрокардиостимулятора. Применение CPAP-терапии позволяет эффективно устранить нарушения ритма, связанные с апноэ сна, и избежать ненужных операций. Это подтверждает важность комплексного подхода в диагностике и лечении данной категории пациентов, а также необходимость дальнейших крупных исследований для оптимизации тактики их ведения.