Task-oriented training in rehabilitation after stroke

Full Text

Введение

В последние десятилетия отмечается увеличение числа цереброваскулярных болезней (I60–I69 по МКБ-10), что делает актуальной медико-социальной проблемой реабилитацию постинсультных больных, направленную на восстановление нарушенных двигательных, когнитивных функций, социальных контактов, возвращение больного в общество [9, 17]. После перенесенного инсульта наряду с проблемами в адаптации к условиям жизни и самообслуживанию возникает необходимость принятия новой социальной роли больного, изменения ценностных ориентаций и смысла жизни, что делает актуальной разработку программы психологической помощи, направленной на формирование совладающего поведения [4, 7, 19].

Цель – изучить динамику отношения к болезни и к лечению и самоотношения у больных после инсульта в процессе применения тематически ориентированного группового тренинга.

Материалы и методы

В процессе восстановительного лечения в реабилитационном стационаре городской больницы № 40 (Санкт-Петербурга) с 1998 по 2006 г. обследовали 110 больных (50 мужчин, 60 женщин) после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (I60–I69 по МКБ-10), в возрасте от 40 до 75 лет. Пациентов в возрасте 39–49 лет было 23; 50–59 лет – 45; 60–69 лет – 38; 70–75 лет – Длительность заболевания от 1 до 6 мес. оказалась у 57 больных, от 7 до 12 – у 25; от 1 года до 3 лет – у 28 больных.

Ишемический тип цереброваскулярных болезней (I69.3 по МКБ-10) был у 102 больных, геморрагический (I69.1 по МКБ-10) – у 8. Локализация очага поражения у 46 больных отмечалась в левой гемисфере; у 36 – в правой, в вертебробазилярном бассейне – у 28. Двигательные нарушения в виде гемипареза легкой степени тяжести наблюдались у 27 больных, средней тяжести – у 73, вестибулярные расстройства – у 10 больных.

Легкое когнитивное расстройство (F06.7 по МКБ-10) в виде снижения памяти наблюдалось у 41 больного, остаточные речевые нарушения с сохранным пониманием обращенной речи – у 33, дизартрия – 19.

Средние показатели самообслуживания по шкале Бартел составили 85 баллов.

Отмечалась частичная физическая зависимость (снижение уровня самообслуживания). Больные могли самостоятельно передвигаться с тростью или без нее, умываться, принимать пищу, пользоваться туалетом, затруднения возникали при приеме ванны, спуске с лестницы и др.

С больными проводили комплексное восстановительное лечение биологическими (лекарственная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия, механотерапия) и психосоциальными методами (занятия с логопедом, психологом). Ведущей психологической проблемой были переживания по поводу утраты социальной роли, вынужденное прекращение трудовой деятельности и необходимость перестройки жизненных ценностей после болезни, к которой пациенты оказались не готовы.

В исследование включали больных с сохранным пониманием обращенной речи и способностью к экспрессивной речи, с легкими когнитивными снижениями, двигательными нарушениями легкой и средней тяжести. Противопоказанием для проведения тематически ориентированного группового тренинга с больными были выраженные двигательные и когнитивные нарушения.

Проводили стандартизированное клиническое интервью до и после проведения тренинга, направленное на выявление ведущих жалоб, эмоционального состояния, установок по отношению к болезни, к лечению и к самому себе, с использованием психологических методик:

• шкалы личностной и реактивной тревожности Спилбергера – Ханина [2];
• Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [2]: чем больше балл, тем выше тревога или депрессия;
• шкалы самообслуживания Доротеи Бартел (Barthel Activities of Daily Living Index, ADL) [2]: чем выше балл, тем лучше самообслуживание;
• шкалы оценки когнитивных функций (Mini Mental State Examination – Краткая шкала оценки психического статуса) [2]: чем больше балл, тем выше когнитивный статус;
• шкалы оценки качество жизни [12]: чем больше балл, тем выше самооценка качества жизни;
• шкалы отношения к болезни и к лечению [6]: чем выше балл, тем больше выражено принятие болезни и принятие лечения. С больными проводили тематически ориентированный тренинг в группе, направленный на выявление актуальных проблем адаптации и формирование совладающего поведения [8]. При разработке программы психологической помощи и адаптации ее к проблемам больных после инсульта опирались на положения теории личности В.Н. Мясищева [14], личностно-ориентированный подход Б.Д. Карвасарского [10], положения гуманистической психотерапии [1, 3, 15].

Задачи тренинга в группе были ориентированы на формирование позитивного комплаенса (коррекция масштаба переживаний болезни, приспособление к дефекту, принятие болезни и лечения), помощи в осознании больными своих возможностей после болезни, социальной роли, коррекцию межличностных отношений и формирование позитивных и доступных жизненных целей [6, 8]. Занятия проводили в группах по 8–12 человек, 2–3 раза в неделю в течение 1 ч. Больные, наряду с эмпатией и поддержкой, получали новый эмоциональный опыт и корректировали свои роли. Использовали:

• управляемую тематически ориентированную дискуссию, в которой обсуждали темы отношения к заболеванию, к лечению, выявляли трудности адаптации к жизни после заболевания и возможности их преодоления;
• арт-терапию;
• ролевое проигрывание;
• музыкотерапию.

Результаты проверили на нормальность распределения признаков. Сравнение результатов проводили с применением критерия Вилкоксона (критерий рангов для связных выборок), кластерного анализа (способ кластеризации – иерархический кластерный по Уорду). Обработку результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ SPSS 19.

Результаты и их анализ

После тренинга отмечается значимое снижение реактивной и личностной тревожности, повышение качества жизни, принятие болезни (отношение к болезни); отмечается снижение тревоги и депрессии по HADS, а также повышение по шкале самообслуживания Бартел и шкале MMSE (табл. 1).

 

Таблица 1

Показатели больных до и после коррекции с помощью критерия Вилкоксона, (M ± m) балл

Методика	Показатель	Период тренинга		p <
		до	после
Шкала Бартел	Уровень самообслуживания	85,3 ± 0,4	89,3 ± 0,4	0,001
Шкала Спилбергера – Ханина	Реактивная тревожность	55,3 ± 0,3	52,0 ± 0,2	0,001
	Личностная тревожность	52,9 ± 0,2	50,3 ± 0,2	0,001
Оценка качества жизни	Качество жизни	2,9 ± 0,1	3,5 ± 0,1	0,001
НADS	Тревога	8,2 ± 0,1	7,6 ± 0,1	0,001
	Депрессия	9,3 ± 0,1	8,5 ± 0,1	0,001
MMSE	Когнитивный статус	26,7 ± 0,1	28,1 ± 0,1	0.001

 

При анализе данных показателей неметрических (порядковых) шкал отношения к болезни и к лечению (средние значения корректно не высчитываются) с применением непараметрического критерия знаковых рангов Вилкоксона (T) для связных выборок отмечается положительная динамика. При анализе положительных и отрицательных рангов по шкале отношение к болезни до и после тренинга выявлена большая выраженность сдвигов по шкале отношения к болезни после тренинга (T = –9,6; p = 0,001), что означает большее принятие болезни, понимание причин ее возникновения, возможностей восстановления функций и профилактики рецидива.

По шкале отношения к лечению отмечается также значимая позитивная динамика (T = –4,2; p = 0,001), но менее выраженная. Происходит принятие лечения, но восстановление нарушенных функций идет медленно и результаты мало заметны. Психологическая составляющая отношения к болезни и принятия болезни является важным компонентом формирования приверженности лечению и после выписки из стационара. Проанализированы также результаты интервью до и после проведения психологического тренинга. При анализе высказываний больных в интервью до и посте тренинга наблюдалось снижение соматических жалоб, прежде всего в результате комплексного восстановительного лечения. В то же время в процессе психологического тренинга происходила коррекция внутренней картины болезни. Больные осознавали необходимость собственного участия в лечении, за счет самостоятельных тренировок нарушенных функций (упражнений лечебной физкультуры, лечебной ходьбы, заданий логопеда, психолога), что позволяло больным частично контролировать ситуацию, повышало их собственную ответственность за исход лечения и способствовало снижению жалоб, что подтверждается и другими исследователями [11, 18].

По результатам исследования был проведен кластерный анализ высказываний больных до и после тренинга. В табл. 2 представлены ведущие признаки, участвующие в кластерном анализе.

 

Таблица 2

Показатели стандартизированного клинического интервью больных, сгруппированные в кластеры, по результатам тематически ориентированного группового тренинга

До коррекции		После коррекции
№ и название признака	название кластера	№ и название признака	название кластера
13 Стресс в семье 58 Доминирование 31 Депрессия 32 Апатия 51 Обучающийся 45 Утрата авторитета 34 Обида 37 Надежда на выздоровление 48 Терпеливый 43 Выбитый из колеи жизни 47 Больной 53 Достойный	Утрата авторитета и обида	13 Стресс в семье 14 Стресс на работе 60 Жил как живется 43 Выбитый из колеи жизни 31 Депрессия 30 Раздражительность 45 Утрата авторитета 34 Обида 32 Апатия 62 Не заботился о своем здоровье 49 Самодостаточность 33 Боязнь повтора 36 Чувство вины 42 Иждивенец 41 Беспомощный 46 Зависимость	Самодостаточность
14 Стресс на работе 38 Интерес 40 Удовлетворение 55 Ориентация на труд 35 Спокойствие 52 Помогающий другим 49 Самодостаточность 59 Болезнь как стиль жизни 60 Жил как живется 61 Потворство прихотям 54 Забота о себе 36 Чувство вины 50 Выздоравливающий 39 Терпение 42 Иждивенец	Забота о себе, ориентация на труд, терпение	35 Спокойствие 57 Чрезмерная ответственность 59 Болезнь как стиль жизни 38 Интерес 52 Помогающий другим 55 Ориентация на труд	Спокойствие, интерес
		37 Надежда на выздоровление 39 Терпение 50 Выздоравливающий 61 Потворство прихотям 47 Больной 51 Обучающийся 58 Доминирование 54 Заботящийся о себе 56 Долженствование	Терпение, долженствование
30 Раздражительность 41 Беспомощность 46 Зависимость 56 Долженствование 62 Не заботился о здоровье 33 Боязнь повтора 44 Снижение способностей 57 Чрезмерная ответственность	Раздражительность и боязнь повтора
		40 Удовлетворение 53 Достойный 44 Снижение способностей 48 Терпеливый	Чувство собственного достоинства

 

По результатам кластерного анализа показателей до коррекции (рис. 1) выделяются три кластера: утрата авторитета, обида; забота о себе, ориентация на труд, терпение; раздражительность, боязнь повтора. Эти кластеры свидетельствуют о переживаниях по поводу утраты социального статуса (утрата авторитета), фрустрации социального самоутверждения.

 

Рис. 1. Кластерное дерево по результатам стандартизированного клинического интервью больных до проведения коррекции [адаптировано по 8]

 

По результатам кластерного анализа после коррекции выделены 4 кластера: 1) самодостаточность; 2) спокойствие, интерес; 3) терпение, долженствование; 4) чувство собственного достоинства (рис. 2). Результаты кластерного анализа свидетельствуют о перемещении акцента самооценки с позиции социальной фрустрированности больных до тренинга на позицию эгоцентрированности, целостного самовосприятия и самодостаточности, осознания ценности здоровья (заботы о самом себе) и перестройки иерархии ценностей жизни после тренинга.

 

Рис. 2. Кластерное дерево по результатам стандартизированного клинического интервью больных после проведения коррекции [адаптировано по 8]

 

Обсуждение результатов. После перенесенного инсульта наряду с проблемами адаптации к условиям жизни и самообслуживанию у больных возникают переживания по поводу физической зависимости, проблем в межличностных отношениях в семье, утраты работоспособности и социальной роли в социуме, утраты роли кормильца, изменения ценностных ориентаций и смысла жизни и необходимости принятия новой социальной роли больного [9, 13, 16], что делает важной разработку программы психологической помощи, направленной на коррекцию внутренней картины болезни и на формирование совладающего поведения и позитивного самоотношения [5, 11]. В процессе проведения программы тренинга в группе происходило осознание больными своих возможностей после болезни, социальной роли, формирование позитивных и доступных жизненных целей [8]. Больные осваивали приемы межличностного взаимодействия в новых условиях жизни, в новом социальном статусе – «больного». В процессе проведения программы психологической помощи происходило осознание и разрешение внутриличностного конфликта (непринятие новой социальной роли) и необходимости изменения иерархии жизненных ценностей, где на первое место выходит ценность своего здоровья.

Отмечалась позитивная динамика: снижение реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера – Ханина, снижение тревоги и депрессии по HADS, принятие болезни; повышение качества жизни, повышение оценок по шкале самообслуживания Бартел и шкале MMSE. Результаты кластерного анализа высказываний больных свидетельствуют о перемещении акцента отношений с позиции социальной и психологической фрустрированности больных до тренинга на позицию целостного самовосприятия и самодостаточности, осознания ценности здоровья, укрепления чувства собственного достоинства после тренинга.

Вывод

Проведение тематически ориентированного тренинга с больными после инсульта на этапе позднего реабилитационного периода может способствовать повышению комплаенса, позитивного самоотношения, стабилизации эмоционального состояния.

About the authors

Natal’ya G. Ermakova

Herzen State Pedagogical University of Russia

Author for correspondence.
Email: nataliya.ermakova@yandex.ru

Dr. Psychol. Sci., Prof., Department of Clinical Psychology and Psychological Assistance

Russian Federation, 48, Moika River Emb., St. Petersburg

References

Supplementary files