УРОСЕПСИС - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ

Сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы. Летальность при хирургическом сепсисе достигает 50 %. Каждый третий случай сепсиса - это уросепсис. Последний может возникнуть при любом гнойном урологическом заболевании, однако чаще развивается при нарушении уродинамики с инфекцией мочевых путей, гнойных формах пиелонефрита, при задержке мочи с мочевой инфекцией, остром простатите. Развитию заболевания может способствовать дренирование мочевых путей уретральными катетерами и стентами, особенно при использовании открытых дренажных систем. Возбудители уросепсиса. В большинстве случаев при уросепсисе патогенами являются представители семейства Enterobacteriaceae, где первое место занимает Escherichia coli. В то же время после урологических вмешательств могут выявляться полирезистентные возбудители Klebsiela pneumonia, Pseudomonas sp. Proteus sp., Serratia sp., Enterobacter sp. Критерии диагноза и классификация сепсиса 1. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS) - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция). ССВР это еще не сепсис, но с большой вероятностью он может развиться. ССВР характеризуется наличием двух или более симптомов - гипертермия или гипотермия, тахипноэ или гипервентиляция. 2. Сепсис - ССВ - характеризуется наличием очага инфекции и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа. 3. Тяжелый сепсис - сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии, острой олигурией. При тяжелом сепсисе в 58 % случаев развивается септический шок. 4. Септический шок - тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, которая не устраняется с помощью инфузионной терапии и требует назначения катехоламинов. Лабораторные критерии воспаления при сепсисе Лабораторные критерии при сепсисе четкие, в клиническом анализе крови лейкоцитоз либо лейкопения. Отмечается сдвиг в сторону незрелых форм. Увеличивается содержание билирубина или повышение уровня трансаминаз. Прокальцитонин - основной маркер сепсиса. Уровень прокальцитонина в крови при сепсисе составляет более 0,5 нг/мл. Также увеличивается содержание С-реактивного белка, повышается уровень лактата крови. При тяжелом сепсисе к вышеперечисленным критериям добавляется тромбоцитопения и гипербилирубинемия, возрастает уровень креатинина крови. Критерии органной дисфункции при сепсисе Сердечно-сосудистая система реагирует снижением систолического артериального давления, мочевыделительная система - снижением мочеотделения. Респираторный индекс будет свидетельствовать об органной дисфункции легких. Печень ответит увеличением содержания билирубина, повышением уровня трансаминаз. Уменьшение числа тромбоцитов будет говорить о нарушениях свертывающей системы крови. О нарушении функции желудочно-кишечного тракта будет свидетельствовать кишечный парез, рвота, понос. Микробиологическая диагностика уросепсиса Для определения возбудителя в урологическом стационаре при сепсисе обязательно выполнение посева мочи с определением микрофлоры и посева отделяемого из раны. Важен посев крови. Частота выявления бактериемии не превышает 45 %. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода. Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены. Методы обследования заболеваний, приведших к уросепсису Пальпация области почек, низа живота, ректальный осмотр могут локализовать воспалительный процесс. К инструментальным методам исследований очагов уросепсиса стоит отнести УЗИ, рентгендиагностику, а также МР-томографию. Принципы терапии уросепсиса Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной своевременной санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Пациентов необходимо расценивать как больных с острым хирургическим заболеванием и выполнять вмешательства не позднее 2 часов после установления диагноза. Антибиотикотерапия (АБТ) В АБТ целесообразно выделение 2 ее этапов - эмпирической и целенаправленной терапии. Эмпирическая АБТ - до получения результатов микробиологического исследования. Цефалоспорины I-II поколений не служат препаратами выбора для эмпирической терапии нозокомиального уросепсиса. В данном случае возможно лечение цефалоспоринами четвертого поколения с добавлением аминогликозидов либо карбапенемами, при подозрении на грампозитивный сепсис к терапии добавляется ванкомицин. Целенаправленная АБТ: после получения данных микробиологического исследования переходят на препараты узконаправленного действия. Длительность терапии должна составлять 3-5 дней после исчезновения лихорадки или устранения осложняющих факторов. Выводы. Важно время постановки диагноза «сепсис», начало адекватной антибактериальной терапии. Оперативное лечение урологической причины сепсиса должно быть выполнено не позднее 2 часов, так как эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции. Уросепсис может развиваться на фоне внебольничных и нозокомиальных инфекций. При этом большинство случаев уросепсиса нозокомиальной этиологии может быть предупреждено мерами, направленным на предотвращение персистенции внутрибольничной инфекции. Это сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре, раннее удаление дренажей, уменьшение эпизодов неоправданной катетеризации, рациональное использование дренажных систем закрытого типа и соблюдение простых правил ежедневной асептики, позволяющих избежать перекрестного инфицирования.