Том 8, № 4 (2020)

Обоснование. Пандемия COVID-19 существенно повлияла на основные эпидемиологические показатели экстренной травмы населения, в том числе в детской популяции.

Цель — провести анализ частоты получения детьми компрессионных переломов тел позвонков в период с января по июль 2020 г., в первые месяцы течения новой коронавирусной инфекции.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование и лечение 82 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет включительно, получивших в период с 1 января по 31 июля 2020 г. компрессионные переломы тел позвонков. В качестве контрольной исследовали группу 96 детей того же возраста, получивших аналогичный вид повреждений в те же самые сроки 2019 г. Для постановки клинического диагноза у пострадавших использовали традиционные для экстренной травматологии методы исследования. Степень тяжести полученных вертеброгенных переломов у пациентов определяли согласно классификации AO/ASIF.

Результаты. Общее количество пациентов с установленным диагнозом переломов позвонков в период пандемии COVID-19 было на 14,58 % меньше, чем в аналогичный период 2019 г. Пациенты групп сравнения были сопоставимы по половой принадлежности, среднему возрасту получения повреждений и возрастной группе, в которой чаще всего травмировался позвоночник. Наиболее частым механизмом получения травм позвоночника у пациентов групп сравнения было падение с высоты своего роста. Чаще других были сломаны тела позвонков Th_VI и Th_VII. Тяжесть полученных детьми переломов позвонков во всех случаях соответствовала типу А, подтипам А1 и А2. Для лечения данного вида повреждений в подавляющем большинстве случаев использовали консервативные методы. В период строгой самоизоляции, в апреле 2020 г., когда было запрещено без надобности покидать свои квартиры, не было диагностировано ни одного случая получения детьми основной группы вертеброгенных переломов. В следующем месяце количество детей с переломами позвонков было в два раза меньше, чем в тот же месяц 2019 г. В июне 2020 г. частота выявления переломов тел позвонков соответствовала средним «докризисным» показателям.

Заключение. Строгое соблюдение ограничительных противоэпидемических мер в период пандемии стало эффективным средством, обеспечившим уменьшение количества случаев экстренного обращения детей за медицинской помощью по поводу компрессионных переломов тел позвонков.

Обоснование. Болезнь Легга – Кальве – Пертеса характеризуется идиопатическим остеонекрозом головки бедренной кости. Ранние стадии болезни связаны с развитием синовита тазобедренного сустава, ассоциированного с гиперпродукцией факторов, индуцированных гипоксией, а также интерлейкина 6. Показаны ассоциации отдельных полиморфных вариантов генов цитокинов с болезнью Легга – Кальве – Пертеса. Предполагают, что нарушения в цитокиновом регуляторном каскаде являются важным звеном патогенеза воспаления в синовии на ранних стадиях болезни Легга – Кальве – Пертеса. Соответственно детерминирование этого процесса будет ассоциировано с определенным сочетанием полиморфных вариантов генов провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Цель — изучение ассоциаций полиморфных вариантов генов провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов с болезнью Легга – Кальве – Пертеса.

Материалы и методы. Исследование выполнено в формате «случай – контроль». Основная группа была представлена 26 детьми с болезнью Легга – Кальве – Пертеса, контрольная группа — 40 здоровыми детьми (возраст детей основной и контрольной групп — 3–11 лет). Генотипирование IL10 (rs1800896), IL13 (rs20541), IL18 (rs187238), IL18 (rs5744292), IL1a (rs1800587), IL1RA (POL_GF_58), IL1Ra (rs4251961), IL1B (rs16944), IL1B (rs1143634), IL4 (POL_GF_59), IL4 (rs2243250), IL6 (rs1800796), IL6 (rs1800795), INFγ (rs2430561), TGFβ (rs1800469), TNF (rs1800629) выполнено методом полимеразной ценой реакции с использованием зондов TaqMan к соответствующим полиморфным вариантам генов производства Thermo Fisher Scientific (США) на амплификаторе ViiATM 7 RealTime PCR System (Life Technologies, США). Статистическая обработка результатов проведена при помощи программы SNPstats и Multifactor Dimensionality Reduction.

Результаты. Выявлено три отдельных потенцирующих болезнь Легга – Кальве – Пертеса генотипов полиморфных вариантов генов цитокинов: IL10 (rs1800896; T>C)*T/C (ОШ 6,50), IL4 (POL_GF_49, VNTR, Intron4)*2R/2R (ОШ 12,32) и IL6 (rs1800796; G>C)*G/C (ОШ 4,08). Выраженным синергизмом в отношении детерминирования болезни Легга – Кальве – Пертеса обладали два полиморфных варианта IL4 (POL_GF_49, VNTR, Intron4 и rs2243250; C>T). Умеренный синергизм в отношении детерминирования болезни Легга – Кальве – Пертеса демонстрировало межгенное взаимодействие IL6 (rs1800796, G>C) и TNFα (rs1800629, G>A). Умеренный антагонизм между болезнью Легга – Кальве – Пертеса и межгенными взаимодействиями установлен для полиморфных вариантов генов IL18 (rs5744292, T>C) и TGFβ (rs1800469, A>G).

Заключение. Таким образом, патогенез синовита и последующего остеонекроза при болезни Легга – Кальве – Пертеса ассоциирован с сочетанием полиморфных вариантов генов провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а также ДНК-вариантов гена проаллергического IL4.

Обоснование. Хирургические методы лечения сгибательно-приводящей контрактуры первого запястно-пястного сустава кисти в сочетании с вывихом в пястно-фаланговом суставе у больных детским церебральным параличом делятся на оперативные вмешательства на мягких тканях и на костные операции, направленные на стабилизацию пястно-фалангового сустава. Нами разработана методика временного артродеза пястно-фалангового сустава в сочетании с уже применявшейся ранее операцией по расширению первого межпястного промежутка, объединяющая положительные эффекты обеих групп операций: стабильность артродеза при установленной металлической конструкции с возможностью выполнения активных движений в суставе в достаточной амплитуде после ее удаления, а также ранняя послеоперационная реабилитация на фоне стабилизированного сустава.

Цель — оценка эффективности нового метода хирургической коррекции сгибательно-приводящей контрактуры трапециевидно-пястного сустава кисти в сочетании с вывихом в пястно-фаланговом суставе у пациентов с детским церебральным параличом.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения больных (n = 11), которым сформирован временный артродез пястно-фалангового сустава накостной пластиной на срок один год и устранена сгибательно-приводящая контрактура запястно-пястного сустава. Сравнительный анализ результатов проводили через 6 мес. и через год после выполнения операции, а также в среднем через 2 мес. после удаления металлоконструкции (от 1 до 4 мес.). Анализировали амплитуду пассивных и активных движений в пястно-фаланговом суставе. Оценивали по международной системе классификации MACS 2002 г. и Block and Box test функциональные возможности верхней конечности. Кроме того, с целью исследования функционального состояния мышц, прежде всего определяющих эффективность цилиндрического схвата, проведено обследование с использованием поверхностной электромиографии на четырехканальном электронейромиографе фирмы «Нейрософт» (Россия).

Результаты. Через год после оперативного вмешательства и удаления фиксирующей конструкции отмечено как увеличение амплитуды пассивного отведения (на 32,0°) и разгибания (на 9,5°) в запястно-пястном суставе, так и увеличение амплитуды тех же движений (отведения на 25,5° и разгибания на 4,0°), выполнявшихся активно. Показатель MACS улучшился на 1 балл. Средняя динамика Block and Box test составила 7 дополнительных кубиков. После удаления через год металлоконструкции в течение в среднем 2 мес. (максимальный срок — 4 мес.) пястно-фаланговый сустав оставался стабильным при амплитуде сгибания 10–20°.

Заключение. Разработанная методика временного внесуставного артродеза пястно-фалангового сустава не затрагивает внутрисуставные структуры в отличие от внутрисуставного артродеза, а значит, обладает явными преимуществами перед последним. Данный способ хирургического лечения эффективен в отношении увеличения амплитуды активных и пассивных движений первого запястно-пястного сустава. За время наблюдения в среднем в течение 2 мес. после удаления пластины пястно-фаланговый сустав оставался стабильным.

Обоснование. У детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата возможности традиционных методов лечения часто ограничены, так как в ходе реконструкции сегмента могут возникать значительные по площади и глубине раневые дефекты с дефицитом как мягких, так и костных тканей. Микрохирургические технологии, включающие аутотрансплантацию кровоснабжаемых комплексов тканей, позволяют реализовать поставленные задачи реконструкции сегментов опорно-двигательного аппарата, уменьшить сроки хирургического лечения.

Цель — провести ретроспективный (статистический) анализ возможности применения микрохирургической аутотрансплантации кровоснабжаемых комплексов тканей у пациентов детского возраста.

Материалы и методы. Проанализирован опыт лечения 871 пациента с врожденными и приобретенными деформациями опорно-двигательного аппарата в период с 1984 по 2018 г., которым было произведено 1048 микрохирургических аутотрансплантаций различных комплексов тканей. Статистически обработаны данные осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения пересаженных аутотрансплантатов, по поводу которых были выполнены ревизионные микрохирургические вмешательства.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 5,8 года (от 10 мес. до 17 лет). У детей с врожденной патологией (597 пациентов) пересадка кровоснабжаемых комплексов тканей в 85,9 % случаев произведена при деформациях кисти. В 285 случаях приобретенных деформаций посттравматические культи пальцев составили 45,5 %, рубцовые изменения мягких тканей — 39,6 % и другие патологические состояния — 14,9 %. В основном микрохирургические операции заключались в пересадке пальцев со стопы на кисть — 81,8 % общего числа операций. В 79,4 % случаев при аутотрансплантации пальцев стопы на кисть использовали II палец стопы, соответственно остальные пальцы стоп перемещали в 20,6 % случаев. При замещении дефектов мягких тканей торакодорзальный лоскут применяли в 84 случаях, что составило 5,6 % (от общего числа аутотрансплантаций), и паховый — у 22 пациентов. Для замещения костных дефектов использовали кровоснабжаемый трансплантат малоберцовой кости — у 47 пациентов и плюсневую кость — у 41 ребенка. Нарушение кровообращения в послеоперационном периоде отмечено в 5,9 % случаев среди всех операций, в 3,1 % случаев развился некроз пересаженного аутотрансплантата.

Заключение. Результаты микрохирургической аутотрансплантации кровоснабжаемых комплексов тканей в реконструкции тканей и сегментов опорно-двигательного аппарата подтверждают их высокую эффективность.

Обоснование. Синдром Саула – Вильсона (микроцефальная остеодиспластическая дисплазия) — редкий генетический вариант скелетных дисплазий, отнесенный в соответствии с современной классификацией к группе дисплазий тонких костей. К настоящему времени описано 16 больных из разных стран с синдромом Саула – Вильсона, обусловленным нуклеотидной заменой гуанина на цитозин или аденин в положении 1546 в гене COG4, приводящей к замене глицина на аргинин в положении 516 белковой молекулы. Наиболее ярко данный синдром проявляется со стороны опорно-двигательного аппарата.

Клинические наблюдения. Представлено первое описание клинико-генетических характеристик двух российских больных с синдромом Саула – Вильсона и проведено сопоставление с литературными данными. Установлено, что основные клинические проявления заболевания характеризуются сочетанием нанизма, патологии длинных трубчатых костей, позвоночника и органа зрения. Проанализирована динамика формирования фенотипа больных в различные возрастные периоды.

Обсуждение. Анализ особенностей клинических проявлений наблюдаемых нами больных и пациентов, описанных в литературе, показал типичные дизморфические черты строения лица и рентгенологические данные, позволяющие заподозрить синдром Саула – Вильсона при клиническом осмотре. Как и у большинства описанных больных, мажорной мутацией в гене, ответственном за возникновение заболевания, является нуклеотидная замена c.1546G>A, приводящая к замене аминокислоты Gly516Arg в белковой молекуле.

Заключение. На основании выявленных специфических особенностей фенотипа пациентов с синдромом Саула – Вильсона и наличия мажорной мутации в гене COG4, ответственном за его возникновение, высказано предложение о первоочередном анализе мутаций в гене при проведении молекулярно-генетической диагностики синдрома. Ортопедические проявления синдрома могут приводить как к жизнеугрожающим состояниям (нестабильность шейного отдела позвоночника), так и к двигательным ограничениям (прогрессирующий коксартроз), поэтому пациентов необходимо наблюдать в динамике.

Обоснование. Ретрокливальная гематома относительно редкая травматическая патология, частота встречаемости которой составляет 0,01–0,6 % всех случаев черепно-мозговой травмы. Ретрокливальные гематомы являются редкой травматической патологией задней черепной ямки, характерной преимущественно для детей. В литературе описаны клинические случаи в основном эпидуральных ретрокливальных гематом.

Клинические наблюдения. Представлены два клинических наблюдения ретрокливальной эпидуральной гематомы и ретрокливальной субдуральной гематомы у детей. Данные травматические повреждения возникли вследствие высокоэнергетической травмы (дорожно-транспортного происшествия).

Обсуждение. Приведен обзор литературы и обсуждены топографо-анатомические и нейровизуализационные особенности ретрокливальной области, обусловленные наличием различных компартментов и, соответственно, различных видов повреждения ретрокливальной области.

Заключение. С учетом неспецифичности клинической картины, а также особых топографических взаимоотношений анатомических структур ретрокливальной области достоверным методом диагностики данной патологии является нейровизуализация, которая позволяет уточнить характер повреждения и определить тактику лечения.

Обоснование. Стандартный метод Понсети составляет основу лечения детей с врожденной эквиноварусной деформацией стопы. Этот метод, включающий еженедельные манипуляции и поэтапное гипсование ноги практически по всей ее длине, показал хорошие долгосрочные результаты. Однако для исправления всех компонентов деформации необходимо примерно 4–5 нед., что затрудняет соблюдение режима лечения для ряда родителей пациентов из-за ограниченных материальных возможностей и отдаленности медицинских центров.

Цель — сравнение результатов ускоренного и стандартного методов консервативного лечения врожденной эквиноварусной деформации стопы по Понсети.

Материалы и методы. На основе рекомендаций PRISMA для выявления соответствующих исследований был проведен систематический поиск в базах данных PubMed, Google Scholar и Cochrane Database. В метаанализ было включено семь исследований (324 пациента, 408 конечностей). Протоколы сравнивали по пяти параметрам: оценке по шкале Пирани после лечения, частоте рецидивов, количеству тенотомий, количеству гипсовых повязок и общей продолжительности лечения.

Результаты. Общая продолжительность лечения по ускоренному методу Понсети составила 24,25 дня, а по стандартному методу Понсети — 41,54 дня (p < 0,00001). При этом ускоренный метод Понсети был сравним по эффективности со стандартным методом, которую определяли по шкале Пирани после окончания лечения (1,01 против 0,87, p = 0,19). Кроме того, оба подхода были сопоставимы по общему количеству необходимых для процедуры гипсовых повязок (4,94 против 5,05, p = 0,76), количеству тенотомий (73,29 против 65,27 %, p = 0,07) и частоте рецидивов (27,72 против 25,23 %, p = 0,56).

Заключение. Ускоренный метод Понсети характеризуется сходной эффективностью и более короткой продолжительностью лечения по сравнению со стандартной методикой Понсети.

Ежегодная Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная актуальным вопросам травматологии и ортопедии детского возраста, «Турнеровские чтения» состоялась 8–9 октября 2020 г. Все заседания, симпозиумы и мастер классы проходили в режиме онлайн из-за запрещения проведения массовых мероприятий в период пандемии коронавируса. Для публикации в материалах «Турнеровских чтений» было подано 102 статьи из России и стран ближнего зарубежья. Оргкомитет выбрал для представления доклады, которые содержали данные о новых исследованиях и открывали перспективы на будущее. Для участия в конференции в качестве слушателей были зарегистрированы около 900 человек. Трансляция заседаний осуществлялась по трем плеерам. Во время трансляции заседаний к прослушиванию одновременно подключались более 400 человек. В данной статье кратко представлена тематика заседаний и интересные сообщения.