РОЛЬ СОПРОВОДИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ЯИЧНИКОВ

Полный текст

Введение По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируется более 165000 новых случаев рака яичников (РЯ), который занимает седьмое место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин в мире [6, 7]. В России РЯ в структуре онкопатологии у женщин в 2020 году занимал 9 место (4,1%), заболеваемость составила 18,06 на 100000 населения, в Смоленской области - 19,94 на 100000 населения. Смертность в 2020 году в России составила 9,56 на 100000 населения, в Смоленской области - 10,06 на 100000 населения [3]. Основной тактикой лечения больных раком яичников является сочетание химиотерапии (ХТ) с хирургическим вмешательством. ХТ в зависимости от стадии болезни проводится или перед операцией (неоадьювантно) или после (адьювантно) [1, 2, 3]. При противопоказаниях к оперативному вмешательству химиотерапия остается ведущим методом лечения и часто проводится с производными платины, которые относят к агрессивным химиотерапевтическим препаратам [1, 2]. В настоящее время многие химиопрепараты обладают высокой специфичностью при РЯ, однако в 20% случаев противоопухолевый эффект сопровождается возникновением побочных реакций со стороны различных органов и систем [4, 5]. Пензин О.В. с соавторами в 2019 г. проанализировали результаты рандомизированных исследований с участием большого числа больных и показали, что при использовании в схемах карбоплатина и паклитаксела основным побочным эффектом является миелодепрессия: анемия различной степени встречается в 60-70% случаев, нейтропения - у 50-70% больных, тромбоцитопения - у 20% больных. Нефротоксичность отмечена в 6-9% случаев, лекарственное поражение печени - в 40-50% случаев, кардиотоксичность - в 2-3% случаев, указания на тошноту и рвоту - в 7-9% случаев, нейротоксичность - в 4-16% случаев. Вышеуказанные явления могут привести к редукции доз цитостатиков, удлинению интервала между циклами ХТ, отмене химиотерапии, что в свою очередь, приводит к снижению эффективности лечения [7]. В настоящее время медицина в своем арсенале имеет современные методы профилактики побочных реакций при проведении химиотерапевтического лечения, которые позволяют снизить токсическое действие препаратов на здоровые клетки органов и тканей, и таким образом, улучшают результаты лечения [1, 7]. Цель исследования - провести анализ структуры и частоты побочных реакций при использовании схемы ТС (карбоплатин+паклитаксел) у больных раком яичников, проходивших лечение в химиотерапевтическом отделении №1 ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический диспансер» (СООКД) за период 2020-2021 гг., а также определить методы профилактики токсичности. Методика Нами были тщательно проанализированы данные официальной учетно - отчетной медицинской документации химиотерапевтического отделения №1 ОГБУЗ СООКД и территориального канцеррегистра Смоленской области за временной интервал 2019-2020 гг. Статистическую обработку результатов проводили с помощью табличного процессора Excel. Результаты исследования и их обсуждение За исследуемый период в химиотерапевтическом отделении №1 ОГБУЗ СООКД получали лечение 118пациенток РЯ, которым было проведено лечение препаратами первой линии по схеме ТС (карбоплатин + паклитаксел). Больные, распределенные по возрасту и месту проживания, представлены в табл. 1. Таблица 1. Распределение больных раком яичников по возрасту и месту проживания Возраст Количество человек Город Село Абсолютные числа % Абсолютные числа % Абсолютные числа % 20-29 лет 1 0,85% 1 1,14% 30-39 лет 4 3,39% 2 2,27% 2 6,67% 40-49 лет 23 19,49% 18 20,45% 5 16,66% 50-59 лет 37 31,36% 22 25,00% 15 50,00% 60-69 лет 40 33,89% 38 43,18% 2 6,67%% 70-79 лет 13 11,01% 7 7,96% 6 20,00% Всего 118 100% 88 100% 30 100% Наиболее часто рак яичников диагностировали у женщин старше 50 лет (76,26%), причем из них 33,89% составили женщины в возрасте 60-69 лет. До 39 лет РЯ у пациенток встречался в единичных случаях (4,24%). Средний возраст больных составил 59,5 лет. При анализе результатов наших исследований оказалось, что удельный вес жителей городов Смоленской области преобладал и составил 74,57% (88 человек), тогда как у жителей сельских районов он составил 25,43% (30 человек), что связано с многовекторными проблемами проживания в сельской местности и городах. Пациентки, распределенные по степени распространенности опухолевого процесса, месту их проживания и способу применения цитостатиков, представлены в таблице 2. Таблица 2.Распределение больных раком яичников по степени распространенности опухолевого процесса, способу применения цитостатиков и месту проживания пациенток Стадия Количество человек Неоадьювант-ный режим Адьювантный режим Село Город Абc. числа % Абc. числа % от общего числа боль-ных Абc. числа % от общего числа боль-ных Абc. числа % Абc. числа % I IА 16 13,56 - - 16 13,56 5 16,68 11 12,5 IВ 6 5,08 1 0,85 5 4,24 1 3,33 5 5,68 IС 10 8,48 - - 10 8,47 4 13,33 6 6,82 II IIА 8 6,78 - - 8 6,78 1 3,33 7 7,95 IIВ 7 5,93 1 0,85 6 5,08 1 3,33 6 6,82 III IIIА1 16 13,56 6 5,08 10 8,47 5 16,67 11 12,5 IIIА2 1 0,85 - - 1 0,85 - - 1 1,14 IIIВ 4 3,39 1 0,85 3 2,54 - - 4 4,55 IIIС 47 39,83 13 11,02 34 28,81 13 43,33 34 38,64 IV IVВ 3 2,54 1 0,85 2 1,69 3 3,40 Всего 118 100 23 19,49 95 80,51 30 100 88 100 Из 118 больных РЯ химиотерапевтическое лечение в неоадьювантном режиме получали 19,49 % (23 человека), в адьювантном - 80,51 % (95 человек). Наибольшее число больных РЯ выявлялось в IIIС стадии (39,83 %), что связано с трудностями диагностики и отсутствием симптомов заболевания на ранних стадиях, реже - в I и II стадиях (27,1 % и 12,7 % соответственно). В 4 стадии РЯ был выявлен у 2,54% женщин. У 16 пациенток с IА стадией ХТ проводилась в адьювантном режиме. Показания для такой тактики лечения определялись гистологическим типом опухоли и тем, что оперативное вмешательство им было выполнено вне онкологического диспансера. Химиотерапевтическое лечение пациенткам с III стадией РЯ так же проводилось преимущественно в адьювантном режиме (40,67%). У 10 больных с IIIА1 стадией и 30 больных с IIIС стадией показанием к ХТ являлось то, что этим пациенткам были выполнены хирургические вмешательства в стационарах не онкологического профиля, а окончательный диагноз был установлен только при исследовании операционного материала. Нами установлено, что во II стадии диагноз РЯ чаще был у городских жителей - 13 человек (11,02%), по сравнению с жителями сельской местности - 2 человека (1,69 %), что вероятнее всего связано с большей доступностью медицинской помощи для жителей города, и практически бессимптомным течением РЯ на ранних стадиях. III стадия РЯ была диагностирована в 2,8 раз чаще у городских жителей (42,37%), чем у жителей сельской местности (15,25%), что связано с особенностями образа жизни горожан и экологической обстановкой. Сопроводительную терапию в химиотерапевтическом отделении №1 проводили согласно практическим рекомендациям RUSSCO 2021г. После каждого курса ХТ оценивались частота и структура побочных реакций, которые отмечены у 35 пациенток из 118 (29,66%) и чаще всего после второго или третьего курса лечения. У части больных - 12 человек (10,16%) гематологические реакции сочетались с другими побочными явлениями химитерапевтического лечения, такими как лекарственное поражение печени. Так как наиболее часто среди побочных реакций отмечается миелодепрессия, данные представлены в табл. 3. Таблица 3. Структура гематологических побочных реакций при проведении химиотерапии больным раком яичников по схеме ТС (карбоплатин + паклитаксел) Побочные реакции I степень II степень III степень Абс. числа % Абс. числа % Абс. числа % анемия 18 15,25% 5 4,23% 1 0,85% лейкопения 1 0,85% 1 0,85% 1 0,85% Фебрильная нейтропения 1 0,85% тромбоцитопения 1 0,85% 1 0,85% По собственным данным, у 14 человек (11,86%) побочные реакции, такие как анемия 1-й степени - 15,25% (у 12 человек), лейкопения 1-й степени у 0,85% (1 человек) и лекарственное поражение печени у 4,23% (5 человек), развились после проведения первого курса ХТ. Им были назначены препараты сопроводительной терапии согласно практическим рекомендациям RUSSCO, что позволило достигнуть нормализации показателей крови к последующему курсу ХТ. У части больных побочные реакции были отмечены ко второму и третьему курсу лечения. Лейкопения 2-й степени - у 5 человек ( 4,23%), 3-й степени - у 1 человека (0,85%), тромбоцитопения 2-й степени - у 1 человека (0,85%), лекарственное поражение печени - у 6 человек (5,08%). У двух пациенток (1,69%) третий курс ХТ был прерван из-за развившихся побочных реакций - тромбоцитопении - 0,85% (у одной пациентки) и фебрильной нейтропении - 0,85% (у одной пациентки). Структура побочных реакций со стороны печени и почек представлена в табл. 4. Таблица 4. Структура побочных реакций при проведении химиотерапевтического лечения больным раком яичников по схеме ТС (карбоплатин + паклитаксел) Осложнение Абсолютные числа % Лекарственное поражение печени 12 10,16% Нефротоксичность 1 0,85% Другими побочными реакциями, отмеченными при проведении химиотерапевтического лечения, были лекарственное поражение печени (наблюдалось у 12 больных - 10,16 %) и нефротоксичность, которая наблюдалась у одной пациентки (0,85%). Указаний на тошноту и рвоту не было, так как в отделении проводилась профилактика в зависимости от эметогенного потенциала режима ХТ. У двух пациенток (1,69 %) ХТ был прервана из-за развившихся побочных реакций - тромбоцитопении (у одной пациентки) и фебрильной нейтропении. Удлинение интервала между курсами было отмечено у 11 больных - 9,32%. случаев. Редукция доз не проводилась. В работе были четко выполнены требования практических рекомендаций RUSSCO по сопроводительной терапии, в связи с чем по нашим данным показатели лечения в химиотерапевтическом отделении №1 оказались лучше, чем по данным О.В. Пензина. Гематологические реакции, такие как анемия, отмечены у 20,34% больных, в РФ - в 60-70%; лейкопения наблюдалась в 2,54%, в РФ - в 50-70%, тромбоцитопения - в 1,69%, в РФ - в 20% случаев. Лекарственное поражение печени отмечено у 10,16%, в РФ - в 40-50% случаев. Полученные нами результаты подтверждают высокую эффективность и необходимость использования препаратов сопроводительной терапии при лечении РЯ препаратами платины и таксанами. По результатам клинических исследований схема TC (карбоплатин + паклитасел) может быть ассоциирована с риском развития лейко- и нейтропений, представляющих потенциальную опасность для больного. Из миелотоксических эффектов основное внимание сопроводительной терапии направлено на борьбу с анемией и нейтропенией. При анемии легкой и средней степени тяжести назначались таблетированные препараты железа. При анемии средней и тяжелой степени (при снижении концентрации гемоглобина менее 70-80 г/л, при одномоментном снижении гематокрита до 25% и менее) использовались переливаний эритроцитарной массы, согласно приказу "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови". Также для коррекции анемии применялись препараты, стимулирующие эритропоэз (эпоэтин альфа, эпоэтин бета) в монотерапии или в комбинации с препаратами железа, что позволило нормализовать уровень гемоглобина и в дальнейшем не прибегать к удлинению интервала между курсами ХТ. Для профилактики и коррекции нейтропении использовалось назначение рекомбинантных миелоидных ростовых факторов - гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ). Использование данных препаратов позволило купировать данное осложнение у 100% пациенток. Для коррекции постцитостатических тромбоцитопений применялся преднизолон, а при тяжелой тромбоцитопении, когда уровень тромбоцитов составил менее 10*10^9л , использовалось переливание одногруппной тромбоцитарной массы. Профилактика тошноты и рвоты начиналась до начала химиотерапии и проводилась не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Использовались комбинации противорвотных препаратов, включающие:1. антагонист NK1-рецепторов + оланзапин + антагонист рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон; 2. антагонист NK1-рецепторов + антагонист рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон; Лекарственное поражение печени наблюдалось у 12 больных (12,16%). Коррекция данного осложнения проводилась с использованием гепатопротекторов (гептрал, фосфоглив) и привело к нормализации лабораторных показателей у 95% больных. Выводы 1. Химиотерапевтическое лечение по схеме ТС проведено 118 больным РЯ, находившимся в химиотерапевтическом отделении №1 ОГБУЗ СООКД, преимущественно женщинам в возрасте 60-69 лет (33,89%). У двух пациенток (1,69%) ХТ был прервана из-за развившихся побочных реакций - тромбоцитопении (у одной пациентки) и фебрильной нейтропении. 2. Анализ результата лечения больных со ЗНО яичников показал, что сопроводительная терапия является неотъемлемой частью в химиотерапевтическом лечении рака яичников. Побочные реакции отмечались у 35 человек (29,66%). Редукция доз не проводилась. Прерывание курсов ХТ отмечено в 1,69% случаев. 3. Побочные реакции в химиотерапевтическом отделении №1 при проведении лечения по схеме ТС отмечены у 29,66% (35 человек), что выше показателя по России (20%). Проведение коррекции побочных реакций позволило уменьшить их частоту и выраженность и тем самым добиться снижения токсичного действия химиопрепаратов. 4. Гематологические реакции, такие как анемия, отмечены у 20,34% больных, в РФ - в 60-70%; лейкопения наблюдалась в 2,54%, в РФ - в 50-70%, тромбоцитопения - в 1,69% случаев, в РФ - в 20%. Лекарственное поражение печени отмечено у 10,16%, в РФ - в 40-50% случаев. Данные результаты подтверждают высокую эффективность и необходимость использования препаратов сопроводительной терапии при лечении РЯ препаратами платины и таксанами. 5. Прогнозирование, грамотная оценка развившихся осложнений и своевременное проведение их коррекции позволила провести запланированное количество курсов ХТ с соблюдением интервалов и доз, что улучшает качество и эффективность лечения.

Об авторах

Наталия Владимировна Машкова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
ординатор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Владимир Иванович Соловьев

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Владимир Сергеевич Зуй

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Список литературы

Дополнительные файлы