СОЧЕТАННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕННАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ КАК ДАЛЕКАЯ ОТ РЕШЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

Полный текст

Введение Практически полное исчезновение из плановой хирургии пациентов с язвенной болезнью - результат успешного консервативного лечения данных больных. На современном этапе развития медицины хирургия язвенной болезни - это хирургия её осложнённых форм. Чётко сформированные тактические подходы к лечению больных с изолированными осложнениями, развитие эндоскопического гемостаза, превалирование органосохраняющих, в том числе лапароскопических вмешательств, создают ложное впечатление о «простоте» лечения этих пациентов. Другой стороной медали является рост числа случаев сочетанных осложнений язвенной болезни, отсутствие единых и проработанных путей решения данной проблемы. Целью публикации является рассмотрение особенностей клинической картины, диагностики и лечения пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни на примере собственного клинического наблюдения. Методика В статье описано лечение пациента, доставленного в приёмное отделение хирургического стационара с клинической картиной перфорации полого органа. Интраоперационно обнаружена хроническая гигантская язва луковицы двеннадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, пенетрацией в гепатодуоденальную связку, головку поджелудочной железы с формированием холедохо-дуоденального свища, кровотечением в просвет ЖКТ и развитием местного неотграниченного серозно-фибринозного перитонита. Пациенту выполнена резекция желудка по Бильрот-2 (в модификации Гофмейстера-Финстерера), дренирование холедоха по Керу, санация и дренирование брюшной полости. Описание клинического случая Пациент И., 74 года, доставлен в приёмное отделение хирургического стационара в декабре 2022 года бригадой СМП через 2 часа от начала заболевания с жалобами на интенсивные острые боли во всех отделах живота, усиливающиеся при движениях и дыхании, тошноту, однократную рвоту съеденной пищей, выраженную общую слабость, головокружение. Со слов больного вышеописанные симптомы появились внезапно, около двух часов назад, среди полного благополучия. Самостоятельно лекарственные препараты не принимал, вызвал бригаду СМП. Кроме того, из анамнеза известно, что пациент находился на диспансерном учёте у онколога по поводу периферического рака верхней доли правого лёгкого T4N3M1c (МТС в кости, костный мозг), проходил 6 курсов ПХТ в начале года. Ввиду выраженного болевого синдрома (9 баллов по ВАШ), обусловленного онкопатологией, регулярно принимал НПВС (кеторол, ибупрофен), системные ГКС (дексаметазон). Сопутствующая патология представлена ИБС, артериальной гипертензией 2 ст. риск 3, а так же доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которая стала причиной острой задержки мочи и формирования троакарной эпицистостомы за 20 дней до обращения. При осмотре состояние пациента расценено как тяжелое. Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь. Артериальное давление на цифрах 90/60 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений 95/мин, частота дыхательных движений 19/мин. Живот плоский, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжён и резко болезненный во всех отделах. Определяются положительные симптомы раздражения брюшины, печёночная тупость отсутствует. Перистальтика вялая. Пациенту в условиях противошоковой палаты начата предоперационная подготовка, проведено дообследование. В общем анализе крови лейкоцитоз 22,6×109/л; нормохромная анемия средней степени: эритроциты 2,91×1012/л, гемоглобин 85 г/л, гематокрит 25%. В общем анализе мочи без отклонений от нормальных значений. В биохимическом анализе крови обращала на себя внимание гипопротеинемия 52 г/л, повышение уровня С-реактивного белка до 66,8 мг/л. По данным обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявлен свободный газ под обоими куполами диафрагмы. На основании жалоб, данных анамнеза, результатов физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования состояние пациента расценено как перфорация полого органа. Больной через 30 минут от момента поступления доставлен в экстренную операционную для выполнения хирургического вмешательства. По выполнении лапаротомии в брюшной полости до 400 мл серозно-фибринозного выпота с примесью желчи. В области луковицы двеннадцатиперстной кишки и гепато-дуоденальной связки определяется плотный инфильтрат с наложениями фибрина, из области которого в свободную брюшную полость поступает желудочное содержимое. После разделения инфильтрата визуализирована гигантская хроническая перфоративная язва луковицы двеннадцатиперстной кишки, охватывающая её переднюю, верхнюю и заднюю стенки, с диаметром перфорации до 3 см, пенетрирующая в гепато-дуоденальную связку и головку поджелудочной железы с формированием холедохо-дуоденального свища (в его супрадуоденальном отделе) 0,5 см в диаметре. Кроме того, выявлено активное кровотечение из края язвенного дефекта в просвет двеннадцатиперстной кишки. Учитывая интраоперационную картину пациенту выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера, дренирование холедоха по Керу, санация и дренирование брюшной полости (рис.). Рис. Интраоперационные фотографии. А - вид зоны оперативного вмешательства после разделения инфильтрата. Б - вид зоны оперативного вмешательства после выполнения резекции желудка, дренирования холедоха по Керу Послеоперационный период в крайне тяжелом состоянии в ОРИТ. Развитие выраженной дыхательной недостаточности при самостоятельном дыхании потребовало проведения продлённой ВИВЛ с формированием трахеостомы на третьи сутки. Выполненная ВЭГДС на пятые сутки послеоперационного периода не выявила признаков несостоятельности культи желудка и зоны анастомоза. По данным чресфистульной холангиографии затёков контрастного вещества в свободную брюшную полость так же не было обнаружено. Послеоперационный период осложнился развитием двусторонней полисегментарной пневмонии с формированием двустороннего гидроторакса, развитием периканкрозной деструктивной пневмонии, подтверждённых СКТ органов грудной клетки. Несмотря на проводимое комплексное лечение состояние пациента оставалось тяжёлым, нарастали явления полиорганной недостаточности. На 22 день после операции больной скончался. Выполненное патологоанатомическое исследование подтвердило отсутствие у пациента послеоперационных интраабдоминальных осложнений, развитие параканкрозной деструктивной пневмонии, двусторонней полисегментарной пневмонии. Кроме того, выявлены признаки прогрессирования рака лёгкого в виде прорастания в костальную плевру и позвоночник, развития канцероматоза плевральной полости. Обсуждение клинического случая В настоящее время, благодаря открытию H. Pillory как этиологического фактора язвенной болезни, развитию фармакотерапии, хирургия язвенной болезни в подавляющем большинстве случаев является уделом экстренной хирургии. При этом число больных с ургентными осложнениями данного заболевания в настоящее время не уменьшается, а наоборот, имеет тенденцию к росту [4, 14]. Длительные попытки консервативной терапии язвенной болезни привели к увеличению числа осложнённых форм язвенной болезни в 2,5 раза и росту послеоперационной летальности в 3 раза [5, 7]. Статистика выполненных в БСМП г. Калуги резекций желудка по поводу осложнённой язвенной болезни подтверждает литературные данные: в 2020 г. было выполнено 1 оперативное вмешательство, в 2021-3, а в 2022 г. уже 17. Под сочетанными понимается одновременное развитие у пациента двух и более осложнений в различных комбинациях - перфорации, пенетрации, кровотечения, стеноза, малигнизации. Подходы к диагностике и лечению больных с изолированными осложнениями хорошо известны и отработаны, однако их сочетание оказывает существенное влияние на течение заболевания, объем и характер хирургического вмешательства, послеоперационный период. Считается, что множественные осложнения язвенной болезни являются относительно редкой ситуацией, достигая по литературным данным не более 8-10% от общего числа случаев [5, 11, 12]. На фоне роста количества пациентов с осложнённым течением язвенной болезни, число больных с сочетанными осложнениями так же увеличивается [14]. Лечение этой категории больных является непростой задачей и, несмотря на современные достижения в хирургии, анестезиологии, фармакологии, сочетается с высокой частотой послеоперационных осложнений (до 30%) и летальностью, достигающей по данным разных авторов 15-30% [6, 7, 9, 12]. Наиболее частой локализацией поражения при сочетании нескольких осложнений является луковица двеннадцатиперстной кишки и пилорический отдел желудка, при этом длительность язвенного анамнеза и состояние секреторной функции желудка не оказывают существенного влияния на течение заболевания [3]. Язвы данной локализации характеризуются длительным рецидивирующим течением, резистентностью к консервативному лечению, склонностью к развитию осложнений. Для множественных осложнений язвенной болезни характерны выраженные топографоанатомические изменения в зоне поражения, что серьёзно осложняет ход хирургического вмешательства, повышает риск интра- и послеоперационных осложнений, требует высокого уровня квалификации оперирующего хирурга [13]. Характерно, что количество больных с сочетанием трёх и более осложнений достигает 80% и более, при этом наиболее часто встречается сочетание стеноза, пенетрации и кровотечения (39,4%),а так же обоснованное подозрение на малигнизацию с пенетрацией и кровотечением (11,8%) [2]. Наиболее редко встречающимися вариантами являются: перфорация язвы с кровотечением в свободную брюшную полость (2,4 %), перфорация язвы с кровотечением в просвет ЖКТ и в свободную брюшную полость (3,2 %), перфорация язвы с кровотечением из другой язвы (5,6% [2]). Важно помнить, что более чем у половины пациентов при сочетании перфорации язвы с кровотечением источником последнего является другая язва, при этом кровотечение в свободную брюшную полость отмечается менее чем в 10 % случаев [2]. Клиническая картина в данном случае зависит от последовательности развития осложнений: в том случае, если кровотечение сопровождает прободение, болевой синдром менее выражен, момент перфорации стёрт, что может приводить к гиподиагностике и несвоевременному лечению [2]. Наиболее важным вопросом, который стоит перед хирургом, столкнувшимся с язвенной болезнью с сочетанными осложнениями, является принятие решения об объёме оперативного вмешательства. Все хирургические вмешательства, выполняемые в настоящее время у больных по поводу язвенной болезни, можно условно разделить на резекционные, органосохраняющие и паллиативные. Ключевой особенностью сочетанных осложнений язвенной болезни является то, что одновременное наличие острых и хронических осложнений, как процессов имеющих различные патоморфологические основы, приводит к формированию ситуации, требующей нестандартного, нередко противоречивого решения. Среди факторов, которые необходимо учитывать при определении объёма операции можно выделить такие, как: возраст, срок с момента начала заболевания, распространённость и характер перитонита, характер и выраженность изменения тканей в зоне язвенного поражения, тяжесть общего состояния больного, степень кровопотери (при наличии кровотечения), выраженность водно-электролитных расстройств, наличие и характер сопутствующей патологии. Как уже было сказано выше, сочетание нескольких осложнений у одного пациента существенно влияет на течение заболевания: предшествующие нарушения водно-электролитного обмена у пациента с язвенным стенозом выходного отдела желудка существенно усугубляют и «ускоряют» течение синдрома энтеральной недостаточности при перитоните. Наличие на момент поступления и во время оперативного вмешательства у пациента выраженной гипотензии, обусловленной язвенным кровотечением, является значимым фактором риска развития несостоятельности швов анастомозов в послеоперационном периоде. На сегодняшний день, по мнению большинства хирургов, при желудочно-кишечном кровотечении из язвы желудка, как доминирующем осложнении, методом выбора является резекция желудка [16]. При дуоденальных язвах передней стенки рекомендовано иссечение язвы с ваготомией. В случае, если язва локализуется на задней стенке (что нередко сопровождается пенетрацией в головку поджелудочной железы), оперативное вмешательство оказывается сопряжено с серьёзными техническими трудностями, что вынуждает прибегать к паллиативным вмешательствам. Частота таких случаев по данным различных авторов достигает 60 % [8, 10], при этом в данной группе больных наблюдается наиболее высокий процент неблагоприятных исходов (21,8 - 41%). Гастро-/дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы считается допустимой лишь у пациентов с высоким риском летального исхода. При этом оперативное вмешательство рекомендовано дополнять пилоропластикой, поскольку снижение длительности пребывания пищи в антральном отделе желудка приводит к уменьшению продукции гастрина и соляной кислоты, являющихся факторами длительного, непрерывного течения язвенной болезни и, как следствие, снижает риск рецидива кровотечения и развития новых осложнений [1]. В случае наличия пенетрации или стеноза, как одного из осложнений язвенной болезни, рекомендовано выполнение резекционных вмешательств, характер которых в основном определяется исходя из интраоперационной картины. Органосохраняющие вмешательства являются методом выбора у больных, ведущим осложнением у которых является перфорация язвы [15]. По данным А. С. Толстокорова и соавт., основанным на результатах хирургического лечения 50 больных, дифференцированный, индивидуальный подход при выборе объёма и характера оперативного вмешательства у пациентов с сочетанными осложнениями язвенной болезни, обеспечивает результаты лечения, сопоставимые с таковыми у пациентов с изолированными осложнениями [15]. Заключение Представленное клиническое наблюдение наглядно подтверждает приводимые тезисы о более тяжелом течении заболевания при сочетанных осложнениях язвенной болезни, о значительном усложнении оперативного вмешательства и тяжелом послеоперационном течении. Длительное течение заболевания у полиморбиного больного на фоне постоянного приёма НПВС, которые с одной стороны способствуют реализации агрессивного влияния желудочного содержимого, а с другой уменьшают болевой синдром, привело к формированию целого комплекса осложнений. Кроме того, немаловажное значение в патогенезе заболевания сыграла проведенная ПХТ и приём системных ГКС. Несмотря на своевременное обращение за медицинской помощью и оперативное лечение, отсутствие интраабдоминальных осложнений в послеоперационном периоде, тяжелая сопутствующая патология, пожилой возраст пациента и, как следствие, снижение компенсаторных возможностей организма обусловили неблагоприятный исход заболевания.

Об авторах

Алан Юрьевич Цкаев

ГБУЗ Калужской области Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К. Н. Шевченко

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ КО Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К. Н. Шевченко Россия, 248650, Калуга, ул. Октябрьская, 3

Михаил Каренович Саркисян

ГБУЗ Калужской области Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К. Н. Шевченко

Email: email@example.com
заместитель главного врача по хирургической помощи ГБУЗ КО Калужской областной клинической больницы скорой медицинской помощи им. К. Н. Шевченко Россия, 248650, Калуга, ул. Октябрьская, 3

Макар Викторович Копьёв

ГБУЗ Калужской области Калужская областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. К. Н. Шевченко

Email: email@example.com
врач-хирург хирургического отделения №2 ГБУЗ КО Калужской областной клинической больницы скорой медицинской помощи им. К. Н. Шевченко Россия, 248650, Калуга, ул. Октябрьская, 3

Список литературы

Дополнительные файлы