ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРЁХМЕРНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Полный текст

Введение Метастазирование опухоли в позвоночник является распространённой проблемой онкологических пациентов [8]. Грудной отдел позвоночника является наиболее частой локализацией спинальных метастазов (60%), за ним следуют пояснично-крестцовый (30%) и шейный (10%) отделы. Наиболее склонны к поражению лица в возрасте 40-65 лет, причём прогноз в значительной степени зависит от гистологической структуры первичной опухоли [4]. Метастатическое поражение позвоночника значительно отягощает течение болезни, ухудшает качество жизни за счет болевого синдрома, патологических переломов, развития сопутствующей неврологической симптоматики, расстройств двигательной функции, возникновения гиперкальциемии. Разработка и выбор наиболее предпочтительного метода хирургического лечения подразумевает решение проблемы адекватного восстановления опорной функции позвоночника, проводниковой функции спинного мозга, минимизации хирургической травмы, сокращения сроков послеоперационной реабилитации, уменьшения или устранения болевого синдрома, что позволяет заметно улучшить качество жизни пациентов, сохранить их мобильность и преемственность к специальному противоопухолевому лечению [1]. В мировой ортопедической практике имеются публикации о малоинвазивных оперативных вмешательствах при онкологической патологии позвоночника с применением эндоскопических технологий [2, 10, 11]. Классическим вариантом визуализации является двухмерная технология. Она имеет недостатки, связанные с отсутствием глубины изображения, отсутствием стереоэффекта, и как следствие объёмного восприятия операционного поля, что осложняет полноценное удаление опухоли, снижает эффективность декомпрессии, повышает интра- и послеоперационные риски осложнений [16]. Однако, в то же время разрабатываются способы удаления опухолей позвоночника с использованием трёхмерной визуализации, имеющей ряд преимуществ [9]. Малотравматичный характер разрабатываемых методов позволяет применять их у более широкого круга больных. Оптимально выполненная декомпрессивно-стабилизирующая операция, с применением такой визуализации, дает возможность восстановить стабильность позвоночника, сохранить и улучшить двигательную функцию, устранить боль, обеспечить удовлетворительное качество жизни [13]. Следовательно, оптимизация хирургического лечения таких больных путём внедрения трёхмерных эндоскопических вмешательств является целесообразной и перспективной. Цель исследования - оценнить эффективность применения трёхмерной эндоскопической визуализации при хирургическом лечении пациентов с метастазами в позвоночник. Методика Исследование представляет ретроспективный обзор, основанный на проспективной базе данных 33 пациентов, прооперированных в период с ноября 2017 г. по декабрь 2019 г. в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова» МЗ РФ. Демографические данные представлены на рис. 1 и 2, данные о локализации первичного очага опухоли представлены на рис. 3. У всех пациентов проводилась гистоверификация первичного очага опухоли. Рис. 1. Распределение больных по полу. Рис 2. Распределение больных по возрасту Рис. 3. Распределение больных по локализации первичного онкологического очага Для оценки предоперационного состояния пациентов и планирования хирургического лечения использованы следующие методы исследования: МСКТ, МРТ, значения шкалы SINS [7]. Общее состояние каждого пациента оценивалось по шкале Karnovsky (рис. 4). Рис. 4. Распределение пациентов по шкале Karnovsky Как видно из диаграммы, преобладали больные с индексом 70 и более по шкале Karnovsky - 27 (82%), что соответствует удовлетворительному общему состоянию с нормальной физической активностью и состоянию средней тяжести, при котором наблюдается ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного [17]. При низких показателях данного индекса у 6 (18%) пациентов проводилась дополнительная предоперационная подготовка. Для комплексной оценки качества жизни пациентов применялся универсальный опросник SF-36 [18]. Нормальные значения отсутствовали во всех шкалах. Как видно из диаграммы, представленной на рис. 5, снижение значений наблюдалось по всем 8 шкалам. Рис. 5. Оценка качества жизни по опроснику SF-36 Дополнительно в данном исследовании с целью оценки интенсивности боли использовалась модифицированная визуально-аналоговая шкала (VAS), в которой интенсивность боли определяется также различными оттенками цветов (рис. 6) [3]. Рис. 6. Модифицированная визуально-аналоговая шкала боли Среднее значение интенсивности боли по VAS до хирургического лечения составляло 6,6 баллов из 10 возможных. Также регистрировались продолжительность операции, кровопотеря и длительность госпитализации. Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи пакета программ Microsoft Excel 2016 и Statistica-10. Описательная статистика для количественных данных приведена в виде абсолютных значений, долей, медиан, 25-го и 75-го квантилей (Me [Q25; Q75]). Статистическая значимость различий оценок по шкалам до и после оперативного лечения проводилась с использованием W-критерия Вилкоксона. Различия признавались статистически значимыми при значении p<0,05. Критерии включения: в исследование были включены 33 пациента с метастатическими поражениями грудного отдела позвоночника, которые соответствовали следующим критериям: возраст >18 лет, отсутствие ранее проведённых операций на позвоночнике, без клинических и лучевых признаков инфекции. Во всех случаях показанием к хирургическому лечению была спинальная нестабильность (включая потенциальную нестабильность), оцененная при помощи шкалы SINS и/или КТ-признаки патологического перелома тела поражённого опухолью позвонка с различной степенью миелокомпрессии по данным МРТ. Объём хирургического вмешательства соответствовал количеству уровней компрессии спинного мозга. Боль, обусловленная нестабильностью позвоночника, присутствовала во всех случаях. Пациенты младше 18 лет, с первичными костными опухолями, метастазами в шейный и поясничный отделы позвоночника, а также пациенты с противопоказаниями к радио-, химиотерапии и хирургическому лечению (анемия менее 60 г/л, локальная инфекция, дыхательная недостаточность, наличие коагулопатий, пролежней и тромбозов сосудов конечностей, ожирение с индексом массы тела более 40 кг/м2) были исключены из исследования. Хирургическое лечение, направленное на стабилизацию позвоночника и декомпрессию спинного мозга, проводилось из двух доступов. Одномоментные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из дорсального и трансторакального доступов были проведены 11 (33%) пациентам. В остальных 22 (67%) случаях хирургическое лечение разделялось на два этапа: дорсальная декомпрессия и стабилизация, спустя неделю - трансторакальная декомпрессия и стабилизация. Во время дорзального этапа осуществлялась стабилизация пораженного отдела позвоночника транспедикулярной системой по общепринятой методике и проводилось удаление пораженных опухолью задних отделов одного или нескольких позвонков. Вторым этапом осуществлялось удаление передней части позвонка с выполнением полноценной трансторакальной декомпрессии с использованием малоинвазивной техники и трёхмерной эндоскопической визуализации (рис. 7 и 8). Рис. 7. Опухоль удалена, в пострезекционный дефект видна ТМО Рис. 8. Подготовка межтелового имплантата к установке в пострезекционный дефект В послеоперационном периоде осуществлялся рентгенологический контроль установки имплантата (рис. 9). Рис. 9. Послеоперационный рентгенологический контроль позиционирования межтелового имплантата Особенностью данной технологии является передача изображения от объекта двумя оптическими каналами эндостереоскопа с последующей цифровой обработкой. В результате на 3D-мониторе отображается пространственное изображение, содержащее в себе информацию от двух видеокамер, которое является настоящим 3D-изображением. При использовании поляризационных 3D-очков головной мозг опрерирующих хирургов анализирует полученную информацию и создает стереоизображение, тем самым формируя у хирургов естественное пространственное ощущение. После выписки из хирургического стационара пациентам проводилось медикаментозное лечение у онколога, включая химио- и лучевую терапию с учётом междисциплинарного подхода к лечению. Все пациенты наблюдались в течение не менее 12 месяцев после хирургического лечения, кроме летальных случаев ранее 12 месяцев. Результаты исследования и их обсуждение В течение 12 месяцев наблюдения все пациенты, перенесшие хирургическое лечение, соответствовали критериям включения. К концу периода исследования и обработки данных (середина 2020 г.) умерло 15 (45%) пациентов. Трёхмесячная летальность отмечалась у 5 (16%) человек, 10 (31%) больных пережили годовой рубеж. Продолжительность задней декомпрессии и транспедикулярной фиксации в нашем исследовании составила 144±63 минуты, трансторакального вмешательства 119±30 минут. По литературным данным, продолжительность дорзального этапа составляла от 138±49 до 200 минут [14, 19]. Длительность торакоскопического этапа по данным литературы составляла в среднем 234 минуты [15]. В то же время для проведения открытой миниторакотомии обычно требуется 175±38 минут [5]. При выполнении дорзального этапа в ходе нашего исследования кровопотеря составила 344±196 мл и 462±374 мл при выполнении торакоскопического. Соответственно, по данным других авторов, дорзальный этап сопровождается кровопотерей от 400 до 900 мл [14], торакоскопический - 613 мл [15], а кровопотеря при открытой миниторакотомии составляет 1058±263 мл [5]. В послеоперационном периоде по результатам анализа шкалы SF-36 установлено улучшение по всем параметрам, кроме GH, где ухудшение связано с прогрессированием онкологического процесса [6]. Динамика показателей качества жизни пациентов через 6 месяцев в сравнении с результатами исследований других авторов (M. Fehlings и соавт.), [6] отражена в табл. 1. Как видно из таблицы, в послеоперационном периоде произошло улучшение следующих параметров: физическое функционирование (PF) - улучшение от предоперационного значения спустя 6 месяцев на 43%; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) - улучшение на 80% и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) - на 66% соответственно; SF - социальное функционирование на 31%; а также боль в теле (BP) на 37,5%; улучшение показателей по критериям жизнеспособность (VT) и психическое здоровье (MH) на 15% и 14% соответственно. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют об улучшении качества жизни после данного вида хирургического лечения. Таблица 1. Сравнительная динамика показателей качества жизни SF-36 через 6 месяцев после операции Шкала Результаты нашего исследования Изменение, % Результаты исследования Fehlings et al. Изменение, % до операции через 6 мес. до операции через 6 мес. GH 50 37 â 26% 43 40 â 7% PF 20 35 á 43% 30 34 á 12% RP 6 30 á 80% 30 33 á 9% RE 12 35 á 66% 37 45 á 18% SF 38 55 á 31% 31 40 á 22,5% BP 30 48 á 37,5% 30 41 á 27% VT 30 35 á 15% 43 46 á 7% MH 48 55 á 14% 43 50 á 14% Примечание: GH - общее здоровье; PF - физическое функционирование; RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование (SF); BP - боль в теле; VT - жизнеспособность; MH - психическое здоровье Также проводился анализ интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Динамика изменения интенсивности боли показана на рис. 10. Рис. 10. Динамика болевого синдрома по VAS до и после операции Как видно из рисунка, произошло существенное снижение интенсивности боли. Средние значения VAS при выписке, через 3, 6 и 12 месяцев после операции, составили 5,9 (диапазон 2-8), 3,2 (диапазон 0-7), 4,2 (диапазон 1-6) и 4,5 (диапазон 2-6) соответственно. Максимальное снижение боли наблюдалось через 3 месяца после хирургического лечения. Наряду с положительной динамикой функциональной дееспособности и регрессом болевого синдрома, среднее значение индекса Karnovsky в послеоперационном периоде составило 74,2±15,7, незначительно отличаясь от предоперационного значения (73,9±16,1). Отсутствие изменений индекса Karnovsky до и после операции свидетельствует о малой травматичности данного метода лечения. Таким образом, хирургическое лечение спинальных метастазов с применением трёхмерной эндоскопической визуализации привело к выраженному регрессу боли, стойкому улучшению качества жизни и функциональной дееспособности пациента. Такие результаты обусловлены радикальным удалением опухоли в сочетании с минимизацией хирургической травмы [12]. В нашем исследовании, в свою очередь, минимизация хирургической травмы и радикальность резекции опухоли достигается благодаря использованию трёхмерной эндоскопической визуализации. Несмотря на то, что работа демонстрирует преимущества трёхмерной визуализации при лечении метастазов позвоночника, в данном исследовании был ряд ограничений. Первичные опухоли были гетерогенные и имели разное биологическое поведение и прогноз. Кроме того, количество исследуемых пациентов невелико. Тем не менее, результаты показывают, что трёхмерная эндоскопическая хирургия эффективна и безопасна для удаления опухоли и стабилизации позвоночника. Данный вид лечения позволяет облегчить боль и улучшить качество жизни, поэтому может служить ориентиром для принятия решения в пользу проведения операции, а результаты хирургии, в свою очередь, могут мотивировать пациентов продолжать адъювантную терапию. Заключение Менее инвазивное и малотравматичное хирургическое лечение перспективно для пациентов с метастазами в позвоночник. Стратегия применения двух оперативных доступов, один из которых осуществляется с использованием трёхмерной эндоскопии в сочетании с малоинвазивной торакотомией, позволяет радикально удалить опухоль и свести к минимуму риск рецидивирования за счёт хорошей визуализации, устранить спинальную нестабильность и обеспечивает улучшение функционального результата с низким риском осложнений, что подтверждается нашими результатами. Мультидисциплинарный подход, в свою очередь, обеспечивает контроль опухоли с помощью лучевой и химиотерапии и, как следствие, увеличение продолжительности жизни пациентов. Тем не менее, несмотря на то, что вышеуказаный способ лечения метастатической нестабильности позвоночника играет важную роль в быстром улучшении качества жизни, необходимы дополнительные доказательства в виде более масштабного проспективного рандомизированного иследования.

Об авторах

Денис Сергеевич Ивлиев

Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования; Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» МЗ РФ, врач - нейрохирург ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России 214031, Смоленск, пр-т Строителей, 29; 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Анатолий Васильевич Овсянкин

Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования; Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии с военно-полевой хирургией ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» МЗ РФ, главный врач ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России. 214031, Смоленск, пр-т Строителей, 29; 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Павел Иванович Балаев

Уральский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России 620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3

Сергей Владимирович Люлин

Медицинский центр Кармель

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, заведующий отделением хирургии позвоночника и нейрохирургии ООО «Медицинский центр Кармель» 454080, Челябинск, ул. Татьяничевой, 14Б

Александр Владимирович Бурцев

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. академика Г.А. Илизарова

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, директор, главный врач ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава России 640014, Курган, ул. М. Ульяновой, 6

Список литературы

Дополнительные файлы