ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ У ИНВАЛИДОВ, СТРАДАЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА, НА ФОНЕ ПРОВОДИМОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Полный текст

Введение Нерациональное использование лекарственных средств не только снижает клиническую эффективность лечения, но и неблагоприятно действует на экономический компонент системы лекарственного обеспечения инвалидов. По данным литературы зачастую реальная практика назначений отличается от клинических рекомендаций (КР) и утвержденных стандартов [1]. Цель исследования провести анализ соответствия реальной клинической практики ведения больных с патологией сердечно-сосудистой системы в Республике Татарстан на этапе, предшествующем первичному направлению на медико-социальную экспертизу и после определения группы инвалидности и проведения реабилитационных мероприятий, принципам доказательной фармакотерапии. Методика Проведено ретроспективное обсервационное исследование, в которое были включены лица с подтвержденным диагнозом артериальная гипертензия, в том числе, в сочетании с ишемической болезнью сердца, впервые признанные инвалидами в бюро медико-социальной экспертизы Республики Татарстан в 2013 г. и обратившиеся на переосвидетельствование в 2015 г. Объектом исследования явилась первичная медицинская документация: направление на экспертизу, выписка из амбулаторной карты, выписка из истории болезни стационарного больного, заключения специалистов, в том числе кардиолога. Был разработан алгоритм для сбора данных. На основе анализа первичной документации была сформирована база данных для последующего статистического анализа. В нее включались социально-демографические показатели, физикальные показатели, результаты лабораторных и инструментальных видов обследований, диагнозы, длительность заболевания, указывались лекарственные препараты и результаты медико-социального освидетельствования: группа инвалидности, срок инвалидности. Проведена экспертиза соответствия действовавшим на момент освидетельствования клиническим рекомендациям. Количественные оценки проводили на основе разработанных индикаторов качества. Был проанализирован перечень лекарственных препаратов, рекомендованных каждому пациенту, частота назначений, доза, комбинации. Кодификация ЛП проводилась на основе анатомо-терапевтическо-химической классификации. В исследовании применялись фармакоэпидемиологические методы, оценивались назначенная среднесуточная доза (Prescribed Daily Dose, PDD), соответствие среднесуточной установленной дозе (Defined Daily Dose, DDD). Значимыми изменениями величины PDD было принято отличие PDD более чем на 50% от DDD, установленной ВОЗ. Статистический анализ проводили с использованием программы с открытым исходным кодом Jamovi (www.jamovi.org). Сравнение относительных показателей осуществлялось с использованием критерия Фишера [10]. Была проанализирована первичная документация 100 пациентов первично освидетельствованных в 2013 г. и 82 из них повторно обратившихся в бюро МСЭ в 2015 г. 18 человек не прошли повторного освидетельствования в 2015 г. по следующим причинам: 6 пациентам группа инвалидности определена бессрочно в 2013 г., 6 - в 2014 г., у 5 человек снята группа инвалидности в 2014 г. и 1 пациент не явился в 2015 г. по неустановленной причине. Проведена оценка 990 назначений ЛП в консультативных заключениях кардиологов или выписках из истории болезни стационарного больного. Результаты исследования и их обсуждение Результаты фармакоэпидемиологического исследования оценки назначений лекарственных препаратов (ЛП) с использованием индикаторов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) представлены в табл. 1. Таблица 1. Количественные показатели назначений ЛП с использованием индикаторов ВОЗ в 2013 и 2015 гг. Показатели 2013 2015 р Число одномоментно назначенных ЛП, ед. 5,11+1,69 5,84+1,67 0,83 Доля ЛП, выписанных по генерическому наименованию,% 55,10+33,29 71,19+31,96 0,02 Доля пациентов с полипрагмазией, % 65,0 79,3 0,03 Доля пациентов с назначением комбинированных препаратов, % 15,0 14,6 0,9 В проведённом исследовании все препараты назначались перорально. Было выявлено, что за исследуемый период доля ЛП, выписанных по генерическому наименованию, возросла на 16,1% (р=0,02). Приказ Минздрава России от 02.11.2012 г. №575н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология» определяет понятие полипрагмазия, как одномоментное назначение больному пяти и более наименований лекарственных препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении. В данном исследовании были выявлены значимое увеличение доли пациентов с полипрагмазией на 14,3% (р=0,03). Было выявлено, что доля лиц, которым назначались ЛП из группы препараты для лечения заболеваний сердца (С01) значимо увеличилась в 2015 г. на 14,5% (р=0,05). Из всего спектра наиболее назначаемыми ЛП были триметазидин и нитроглицерин. Нами была выявлена тенденция увеличения назначений триметазидина на 11,5% (р=0,07), нитроглицерина на 11,3% (р=0,07) и дигоксина на 7,4% (р=0,08). Назначения пропафенона, амиодарона, молсидомина и ивабрадина носило единичный характер. Значимое увеличение доли лиц, которым назначались препараты группы С01, в частности триметазидин, свидетельствует о внедрении в арсенал лечащих врачей Республики Татарстан (РТ) современных тенденций фармакотерапии, высокая эффективность которых подтверждена исследователями [2]. Частота назначений антигипертензивных препаратов группы С02 значимо не изменилась. Из всего спектра ЛП во всех случаях был назначен моксонидин. В настоящем исследовании частота назначений ЛП группы диуретики (С03), показанных при артериальной гипертензии или ХСН, не изменилась. Из всего спектра диуретиков чаще всего назначались торасемид и спиронолактон. При этом частота рекомендаций спиронолактона значимо увеличилась на 17,7% (р=0,005), что свидетельствует о рациональном подборе ЛП данной группы в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Частота назначений бета-адреноблклиниокаторов (ББ) (С07) значимо увеличилась на 14,7% (р=0,03). Из всего спектра ББ в большинстве случаев назначался бисопролол. Выявленное в настоящем исследовании значимое увеличение назначений препаратов группы С07 подтверждается аналогичными результатами ранее проведенного исследования [9]. Вызывая снижение частоты и силы сердечных сокращений, прием ББ способствует снижению сердечного выброса. Гипотензивный эффект ББ связан также с подавлением секреции ренина. Увеличение частоты назначений препаратов группы С07 в исследуемой группе свидетельствует об эффективном подходе к фармакотерапии больных с ССЗ в соответствии с современными КР. В назначении препаратов группы блокаторов кальциевых каналов (С08) значимых изменений выявлено не было. Из всего спектра ЛП чаще всего назначался амлодипин, частота которого за исследуемый период значимо увеличилась на 17,2% (р=0,01). Это может быть рассмотрено, как позитивное изменение поскольку амлодипин обладает уникальными особенностями фармакодинамики, характеризуется высокой биодоступностью, высоким процентом связывания с белками плазмы. Его применение не приводит к активации симпатоадреналовой системы и не сопровождается повышенной выработкой ренина и альдостерона. Применение амлодипина позволяет добиваться стойкого антигипертензивного эффекта, длительное его использование способствует обратному развитию гипертрофии левого желудочка, в частности, вследствие стойкого снижения АД, что нашло подтверждение в многочисленных клинических исследованиях [8]. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему (РАС) (С09), имели стабильно высокую частоту назначений за исследуемый период. Нами установлено значимое снижение частоты назначения эналаприла на 9,7% (р=0,05), увеличение частоты назначения лозартана на 11,5% (р=0,02) и тенденция к увеличению частоты назначения валсартана на 6,8% (р=0,06). По нашему мнению, это позитивный сдвиг, поскольку в сравнительном исследовании эффективности лозартана и эналаприла было выявлено, что у лозартана сопоставимая с эналаприлом антигипертензивная активность [101]. Сохранение высокого уровня частоты назначений препаратов группы С09 свидетельствует о рациональности фармакотерапии с точки зрения КР, поскольку эти препараты оказывают наиболее значимое гипотензивное воздействие. Частота назначений гиполипидемических препаратов (С10) за исследуемый период значимо не изменилась. Однако были выявлены структурные изменения в виде увеличения частоты назначения розувостатина на 12,6% (р=0,03). Более высокая гиполипидемическая эффективность розувастатина по сравнению с другими препаратами данной группы подтверждается многими исследованиями [5]. Результаты оценки фармакоэпидемиологических показателей потребления ЛП категории С01-С10 представлены в табл. 2 и 3. Было выявлено, что значения PDD триметазидина были выше величины DDD (40мг) на 75% (2013 г.) и 72% (2015 г.). По нашему мнению, необходимо пересмотреть установленную практику назначения данного ЛП. Следует отметить, что триметазидин является препаратом второй линии, улучшает качество жизни пациентов, назначается для усиления антиангинальной эффективности препаратов первой линии, но не оказывает существенного влияния на уровень смертности. С учётом необходимости курсового применения триметазидина многими авторами указывается на необходимость подбора оптимального дозового режима для снижения затратной эффективности данной терапии [6]. Нами были выявлены дефекты при назначении нитроглицерина, в большинстве выписок ЛП не было указаний на дозу и кратность применения. В исследовании выявлено значительное снижение значения PDD ЛП из группы диуретики (С03). В частности, значения PDD торасемида составили 45,5% (2013 г.) и 33,3% (2015 г.) от установленных показателей DDD (15 мг). Величина PDD спиронолактона составила 47,6% (2013г.) и 52,5% (2015 г.) от установленного показателя DDD (75 мг). Установлено, что уровень потребления бисопролола был ниже и его PDD составила 53,4% (2013г.) и 81% (2015 г.) от установленной DDD (10 мг). В тоже время PDD наиболее часто назначаемого блокатора кальциевых каналов амлодипина была выше на 60% (2013 г.) и 68% (2015 г.) от установленного показателя DDD (5 мг). Таблица 2. Фармакоэпидемиологический показатель PDD лекарственных препаратов категории С01-С08 в исследуемых группах в 2013 и 2015 гг. Подгруппа/наименование ЛП МНН DDD,мг PDD 2013, мг PDD 2015,мг С01-Препараты для лечения заболеваний сердца Дигоксин C01AA05 0,25 0,21 0,20 пропафенон C01ВС03 - - 4 амиодарон C01BD01 200 333,33 400 нитроглицерин (глицерил тринитрат) C01DA02 2,5 - изосорбида динитрат C01DA08 20 - изосорбида мононитрат C01DA14 40 40,63 37,78 молсидомин C01DХ12 - - 4 триметазидин C01EB15 40 70 68,60 ивабрадин C01EB17 10 11,67 11,25 С02-антигипертензивные препараты моксонидин C02AC05 0,3 0,24 0,33 рилменидин C02AC06 - 1 - С03-диуретики гидрохлортиазид C03AA03 25 31,25 18,75 индапамид C03BA11 2,5 1,75 1,83 фуросемид C03CA01 40 40 80 торасемид C03CA04 15 6,83 5 спиронолактон C03DA01 75 35,71 39,42 эплеренон C03DA04 50 50 25 С04-периферические вазодилятаторы С07-бета-адреноблокаторы соталол C07AА07 - 80 метопролол C07AB02 150 41,41 56,25 бисопролол C07AB07 10 5,34 8,13 небиволол C07AB12 5 5,62 6,25 карведилол C07AG02 37,5 25 34,38 гидрохлоротиазид+бисопролол C07BB07 1 1 - С08-блокаторы кальциевых каналов амлодипин C08CA01 5 8,04 8,44 фелодипин C08CA02 - 10 нифедипин C08CA05 30 10 лерканидипин C08CA13 10 10 8,75 верапамил C08DA01 240 166,67 200 дилтиазем C08DВ01 240 - 90 В группе препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (С09), выявлено повышение PDD у всех рекомендованных ЛП, кроме каптоприла. Наиболее значимые изменения отмечены у рамиприла, PDD которого была выше на 55% (2013 г.) и на 138% (2015 г.) от показателя DDD (2,5 мг). В настоящем исследовании установлены низкие показатели PDD наиболее часто назначаемого гиполипидемического ЛП аторвастатина, PDD которого составила 77% (2013 г.) и 76% (2015 г.) от величины DDD (20 мг). PDD розувостатина соответствовало значению DDD (10 мг). По собственному мнению, рационально пересмотреть существующую практику назн ачения данных препаратов в части рационализации назначаемой дозы. Целесообразно пересмотреть назначаемые дозы с учётом титрования и достижения терапевтического эффекта. Таблица 3. Фармакоэпидемиологические показатели DDD и PDD лекарственных препаратов категории С09-С10 в исследуемых группах в 2013 и 2015 гг. Подгруппа/наименование ЛП МНН DDD, мг PDD 2013, мг PDD 2015,мг С09-преператы, влияющие на РАС Ингибиторы АПФ: каптоприл C09AA01 50 25 25 эналаприл C09АA02 10 17,73 15,21 лизиноприл C09AA03 10 12,50 17,19 периндоприл C09AA04 4 5,45 6,20 рамиприл C09AA05 2,5 3,88 5,94 физиоприл C09AA09 15 18,33 - Эналаприл+гидрохлоротиазид C09BA02 1 1 эналаприл+индапамид C09BA02 - - индапамид +периндоприл C09BA04 1 - 1 лизиноприл+амлодипин C09BB03 1 1 амлодипин + периндоприл C09BB04 1 1 1 Антогонисты АТ рецепторов: лозартан C09CA01 50 65,62 64,84 валсартан C09CA03 80 133,33 144,99 кандесартан C09CA06 8 - 13 телмисартан C09CA07 40 80 олмесартан медоксомил C09CA08 20 20 лозартан+гидрохлоротиазид C09DA01 1 1 1 валсартан+гидрохлоротиазид C09DA03 1 1 1 Валсартан+амлодипин C09DB01 1 1 1 гидрохлоротиазид+валсартан+амлодипин C09DX01 1 1 - С10-гиполипидемические препараты симвастатин C10AA01 30 17,50 20 аторвастатин C10AA05 20 15,41 15,24 розувастатин C10AA07 10 10 12,14 Результаты исследования назначения и потребления ингибиторов агрегации тромбоцитов (В01) в разрезе генерических наименований и фармакоэпидимиологические показатели потребления отражены в табл. 4. В исследуемый период доля пациентов, которым рекомендовались ингибиторы агрегации тромбоцитов оставалась на высоком уровне. Из всего спектра наиболее назначаемым ЛП была ацетилсалициловая кислота. Частота ее назначений в 2015 г. статистически значимо возросла на 19,7% (р=0,007), что можно оценить, как положительные тенденции изменения клинической практики медицинских работников. Других статистически значимых изменений исследуемых показателей потребления ЛП категории В01 нами не было выявлено. Таблица 4. Частота назначений, величины DDD и PDD лекарственных препаратов категории В01 в исследуемых группах в 2013 и 2015 гг. Подгруппа/наименование ЛП МНН Частота назначений в 2013, % Частота назначений в 2015, % Уровень значимости различий, р DDD, мг PDD 2013, мг PDD 2015,мг В01 - ингибиторы агрегации тромбоцитов - 86,0 85,0 0,85 - - - Ацетилсалициловая кислота B01AC06 51,0 70,7 0,007 100 100 100 Магния гидроксид + ацетилсалици-ловая кислота B01AC30 26,0 13,4 0,04 100 (по ацетилса-лициловой кислоте) 75 75 Ацетилсалициловая кислота + клопидогрел B01AC30 3,0 0 0,11 100 (по ацетилса-лициловой кислоте) 100 - Клопидогрел B01AC04 25,0 15,6 0,12 75 75 75 Комбинированные препараты рекомендовались 15% (2013 г.) и 14,6% (2015 г.) больных. В основном это были препараты, влияющие на РАС, в сочетании диуретиками 6,0% (2013 г.), 6,1% (2015 г.) и блокаторами кальциевых каналов 6,1% (2013 г.), 4,9% (2015 г.). Многими авторами указывается на высокую эффективность сочетания амлодипина с другими гипотензивными ЛП [4], однако в нашем исследовании зафиксированы единичные случаи назначений амлодипина в составе комбинированных препаратов. Комбинация бисопролола с диуретиком (гидрохлортиазид) назначалась в единичных случаях. Трехкомпонентный ЛП (комбинация антагониста ангиотензина II, диуретика и блокатора кальциевых каналов) был назначен 2% пациентов в 2013 г. В 2015 г. назначений трехкомпонентных ЛП не было зафиксировано. Частота назначений комбинированного препарата магния гидроксид+ацетилсалициловая кислота в 2015г. статистически значимо понизилась на 12,6% (р=0,04). Данный факт свидетельствует об упрощённом подходе к фармакотерапии. Ранее было показано, что для получения необходимого антитромбоцитарного эффекта рекомендовано использовать комбинации нескольких анитиагрегантов [7]. По нашему мнению, низкая частота назначений комбинированных препаратов, зарегистрированная в настоящем исследовании, связана с финансовой недоступностью ЛП для исследуемых, слабой информированностью врачей о существующих комбинациях, правилах их назначения и оценке эффективности их использования. По общепринятому мнению, использование фиксированных комбинаций увеличивает приверженность к лечению, усиливает фармакотерапевтический эффект, улучшает исходы лечения. В ранее проведённых исследованиях было показано, что по организационным соображениям с целью обеспечения доступности препаратов перевод на фиксированные комбинации зачастую нерационален [3]. Отсутствие комбинированных препаратов в списках льготного обеспечения инвалидов затрудняет рациональный и экономически эффективный выбор ЛП. Соответственно, одним из элементов рационализации фармакотерапии инвалидов с ССЗ является стимулировании к более широкому использованию фиксированных комбинации в составе реабилитации. Проведенное нами исследование анализа потребления и структуры назначения ЛП инвалидам с ССЗ является пилотным исследованием оценки рациональности фармакотерапии инвалидов. Выявленные факты подтверждают, что реальная клиническая практика отличается от требований, существующих КР. За исследуемый период нами были выявлены как позитивные, так и негативные изменения. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования инструментов фармакоэпидемиологии для анализа реальной клинической практики и необходимости разработки программы повышения рациональности фармакотерапии на уровне медицинской организации. Несмотря на проблемы в системе лекарственного обеспечения данной категории лиц, в том числе обусловленные ограниченностью финансовых ресурсов субъектов РФ, результаты данного исследования являются свидетельством того, что ситуация с рациональной фармакотерапией пациентов с патологией ССС в РТ находится в удовлетворительном состоянии, но требует дальнейшего детального изучения с целью совершенствования мероприятий медицинской реабилитации в части лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. Выводы 1. Оценка фармакоэпидимиологических показателей и уровня потребления лекарственных препаратов - эффективный инструмент мониторинга соответствия реальной клинической практики действующим клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины. 2. Выявлены отличия реальной практики назначения лекарственных препаратов в части частоты назначений и соответствия уровню среднесуточной установленной дозы (Defined Daily Dose), что обуславливает риск снижения эффективности и безопасности гипотензивной терапии. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости обучения врачей, осуществляющих реабилитацию инвалидов с ССЗ, принципам рациональной фармакотерапии. 3. Полученные данные обосновывают целесообразность включения фармакоэпидемиологических показателей в систему внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (Приказ Минздрава России от 31.07.2020 N785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»).

Об авторах

Элида Рустамовна Сабирова

Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан Минтруда России

Email: email@example.com
врач по медико-социальной экспертизе высшей категории, руководитель экспертного состава №1 федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан (Татарстан)» Минтруда России Россия, 420108, Казань, ул. М. Гафури, зд.71А

Ригель Халяфович Низамов

Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан Минтруда России

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, руководитель-главный эксперт по медико-социальной экспертизе федерального казенного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан (Татарстан)» Минтруда России Россия, 420108, Казань, ул. М. Гафури, зд.71А

Игорь Михайлович Бурыкин

Казанский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, доцент кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д.49

Рофия Хафизьяновна Хафизьянова

Казанский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ и РТ, лауреат Государственной премии РТ в области науки и техники, профессор кафедры фармакологии ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д.49

Список литературы

Дополнительные файлы