WANDERING SPLEEN TORSION WITH NECROSIS IN CHILDREN

Full Text

Введение К редким патологическим состояниям относится блуждающая селезенка или патологически подвижная, мигрирующая селезенка. Излишняя подвижность органа и его перемещение в брюшной полости связана с врожденной недостаточностью фиксирующего связочного аппарата. Из-за неполной фиксации желудочно-селезеночной и селезеночной связок селезенка может изменить свое положение в животе [12]. Среди осложнений блуждающей селезенки встречаются заворот селезенки, т.е. перекрут ее ножки вокруг оси с развитием гемодинамических нарушений в органе. Селезеночные вены сдавливаются первыми ввиду тонкости стенки и более низкого давления в них. Эти изменения вызывают набухание селезенки и растяжение капсулы, что и приводит к появлению специфических симптомов. И без того редкая в клинической практике патология может сочетаться с заворотом поджелудочной железы и желудка [9, 10]. Клинические проявления могут быть разнообразными и неспецифическими. [1, 3]. В острых случаях у детей резко появляются боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры [5]. Более половины пациентов поступают с подозрением на острые процессы в животе, и развёрнутая клиника заставляет прибегать к активной хирургической тактике. При медленном развитии перекрута ножки селезенки патология длительное время может протекать малосимптомно, что приводит к поздней диагностике. [9]. Из дополнительных методов диагностики значение имеет УЗИ с определением кровотока в сосудах селезенки и интрапаренхиматозно [3, 6] и компьютерная томография [8]. Лечение блуждающей селезенки сводится к спленэктомии [4, 8, 11], при отсутствии признаков некроза и грубых циркуляторных нарушений паренхимы селезенки выполняются органосохраняющие операции с деторсией и спленопексией [3, 4]. Цель исследования - представить описание собственного редкого клинического наблюдения блуждающей селезёнки, её заворотом с некрозом и сдавлением нисходящего отдела толстой кишки у ребёнка. Методика Пациентка, девочка 4 лет поступила в клинику детской хирургии с абдоминальным болевым синдромом и синдромом пальпируемой опухоли, рвотой, задержкой стула более 3-х суток. При обследовании пациентки, для диагностики причин абдоминального болевого синдрома и выяснения причин синдрома пальпируемой опухоли применялись следующие методы: сбор анамнеза, общеклинический осмотр и обследование, лабораторные и инструментальные исследования. С учётом клинических данных и выполненных дополнительных методов в динамике выставлен предположительный диагноз блуждающая селезенка с компрессией нисходящей ободочной кишки. Выполнена диагностическая лапароскопия, лапаротомия и ввиду необратимых изменений органа - спленэктомия. Описание клинического случая Девочка, 4 лет, поступила в детское хирургическое отделение Областной клинической больницы города Смоленска, через 10 ч. от появления болей в животе, однократной рвоты. На момент поступления предъявляла жалобы на боли в животе в околопупочной области. Из анамнеза: ребёнок находился у бабушки несколько последних дней и около 14:00 в день поступления ребёнок пожаловался на боли в животе, отмечено снижение аппетита, практически отказалась от обеда. Была вялой, малоактивной, указания на многократную рвоту. После обращения в районную больницу девочка направлена в клинику детской хирургии с подозрением на инвагинацию кишечника. Данные физикального исследования: состояние ребенка расценено как средней тяжести, температура тела 36,70С. Рост - 103 см, вес - 14 кг, индекс массы тела - 13,2 кг/м2 , 1,63 SD ИМТ - дефицит веса. Язык влажный, обложен умеренно белесоватым налетом. Кожные покровы бледные, периорбитальные тени. Живот вздут, симметричный, при пальпации - болезненный в левых отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Пальпаторно слева от пупка определяется образование 8×4 см овальной формы, смещаемое, пальпация его безболезненна. Со слов родственников стул в течение последних трёх дней однократно скудный, плотный, метеоризм. После очистительной клизмы в приёмном отделении получен скудный твёрдый стул (тип 1 по бристольской шкале), отходили газы. Периодическая задержка и уплотнение стула отмечаются с 2-х летнего возраста. В общем анализе крови лейкоцитоз (до 16,8×109/л) с нейтрофилёзом (до 73%), СОЭ - 10 мм/ч, тромбоциты 153×103, показатели гемоглобина (110 Г/л) и эритроцитов (3,54×1012/л) на нижней границе нормы. В общем анализе мочи без патологических сдвигов. В биохимическом исследовании крови повышение АСТ (до 79 Ед/л). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: печень, желчный пузырь без структурных изменений, селезёнка 81×32 мм (умеренная спленомегалия), поджелудочная железа не визуализирована, обильное газонаполнение кишечника, в просвете толстой кишки обилие каловых масс (образования в просвете толстой кишки). На основании вышеуказанных данных выставлен предварительный диагноз при поступлении: обтурационная кишечная непроходимость, синдром «пальпируемой опухоли», колоностаз и подозрение на аномалии развития толстого кишечника. В течение 4-ёх дней проводилась консервативная терапия: инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы), сифонные клизмы для устранения колоностаза и подготовки к рентгенологическому исследованию толстой кишки. На фоне проведения клизм положительная динамика: обильный с плотными комочками стул, отхождение газов, живот мягкий и менее вздутый, боли в животе не беспокоят. Но к 3-им суткам наблюдались субфебрилитет, эпизоды фебрильной лихорадки, примесь крови в промывных водах и возобновление периодических болей в животе. Данное состояние расценено, как проявления колита и была назначена антибактериальная терапия. Выполнена ирригография: на расправлении при тугом наполнении средняя треть нисходящей ободочной кишки стойко оттеснена образованием, прилежащим к кишке на протяжении 6 см, просвет кишки на этом протяжении сужен, до места сужения имеется расширение, сигмовидная кишка умеренно удлинённая и несколько расширена (рис. 1). Рис. 1. Ирригограмма, выполненная у девочки с заворотом блуждающей селезёнки При пальпации живота определяется подвижное объемное образование в левой половине живота, смещаемое. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: определяется образование 94×43 мм в проекции средней трети нисходящей кишки, без кровотока при доплеровском картировании, селезёнка в типичном месте не определяется. Учитывая все вышеизложенные данные, заподозрено наличие блуждающей селезёнки, со сдавлением нисходящей кишки. Выполнена диагностическая лапароскопия: при ревизии брюшной полости в левой подвздошной области, проекции средней трети нисходящей кишки определяется увеличенная тёмно-багровая селезёнка, плотно окутана отёчным, с участками кровоизлияний сальником. В полости таза имеется серозно-геморрагический выпот - аспирировано до 40 мл. Произведена косая лапаротомия в левом подреберье. В рану выведена селезёнка, плотно окутанная изменённым сальником, перекрученная более чем на 3200 и на явно удлиненной сосудистой ножке (рис. 2). Заворот устранен, ножка селезенки прошита и перевязана, выполнена спленэктомия и резекция прилежащего сальника в пределах здоровых тканей. Добавочные селезёнки не обнаружены. Аутотрансплантация селезёнки не выполнялась ввиду необратимых изменений в паренхиме. Рана послойно ушита с оставлением страховочного трубчатого дренажа. Удаленные макропрепараты (измененная селезёнка и порция сальника) направлены на патоморфологическое исследование. При патогистологическом исследовании макропрепаратов: геморрагический инфильтрат селезёнки с тромбозом селезёночной вены в области ворот, очаговый продуктивный оментит. Рис. 2. Вид селезёнки, выведенной в рану. Стрелкой указано место заворота В раннем послеоперационном периоде девочка находилась в палате интенсивной терапии. Получала плановое обезболивание, седацию, инфузионную и антибактериальную терапию. К началу 2-х суток послеоперационного периода в контрольном общем анализе крови выраженный тромбоцитоз - до 983×103, лейкоцитоз со сдвигом влево - 25,0×109, сегменты 85%, в коагулограмме патологических сдвигов не отмечено. В биохимическом исследовании крови снижение общего белка до 53 г/л, увеличение АСТ до 106 Ед/л. Данные изменения расценены как постспленэктомический статус. В течении 6 дней проводилась гепаринопрофилактика. Швы сняты на 9-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Выписана из стационара с рекомендациями: контроль общего анализа крови 1 раз в 14-21 день, обращение к педиатру при первых симптомах заболеваний, вакцинация против пневмококковой и менингококковой инфекции, наблюдение иммунолога, гематолога. Осмотрена через 1 и 2 года после выписки. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Стул регулярный, редко эпизоды задержки связанные с погрешностью в питании. При контрольных УЗИ брюшной полости патологических образований не обнаружено, селезенка не лоцируется. Обсуждение клинического случая В описанном наблюдении мы столкнулись с редкой патологией - блуждающей селезёнкой. Причиной такой патологической подвижности являлись врожденная несостоятельность фиксирующего связочного аппарата и удлинённая сосудистая ножка [12]. Ввиду таких изменений, приводящих к гипермобильности селезёнки, произошёл её заворот с последующим некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Клинические данные и результаты УЗИ брюшной полости указывали на колоностаз. Пальпируемое образование было принято за каловый камень. Данные факты позволили предположить аномалии развития толстого кишечника и побудили к проведению ирригографии. Специфических признаков на УЗИ, в виде эхолокации перекрута сосудов не выявлено, их обнаружение весьма затруднительно и происходит лишь в единичных случаях [9]. При ирригографии - оттеснение средней трети нисходящей ободочной кишки вероятнее образованием из вне. Просвет кишки на этом протяжении сужен, до места сужения имеется расширение, что в полной мере объясняет лидирующие клинические симптомы в виде колоностаза. При повторном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости заподозрено наличие блуждающей селезёнки и выставлены показания к лапароскопии, с последующей лапаротомией. Интраоперационные находки указывали на необратимые изменения в селезёнке, которые развились, возможно, ещё до поступления пациентки в стационар. Проявления вторичного колоностаза были связаны со сдавлением кишки прилежащей аномально расположенной селезёнкой. В послеоперационном периоде отмечались: выраженный тромбоцитоз, повышение уровня трансаминаз и снижение уровня общего белка. Вышеуказанные проявления указывают на развитие постспленэктомического гипоспленизма [2]. Заключение Представленный клинический случай интересен тем, что у ребенка имело место редчайшая патология - заворот блуждающей селезёнки с её некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Клинические проявления этой патологии могут быть разнообразными, зависят от выраженности ишемических нарушений в самом органе и взаимоотношений с соседними. В нашем случае на первое место в клинике выступали проявления связанные со сдавлением нисходящей ободочной кишки. Настоящий клинический случай и публикации в медицинской литературе показывают, насколько блуждающая селезенка всё еще остается сложной диагностической проблемой, особенно у детей. По праву эта многоликая патология носит названия - «Энигма медицины» и «Великая притворщица».

About the authors

D. S Labuzov

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

V. N Stepanov

Smolensk Clinical Regional Hospital

Email: email@example.com
заведующий отделением детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» 27, Gagarina Av, 214018, Smolensk, Russia

T. N Abrosimova

Smolensk Clinical Regional Hospital

Email: email@example.com
врач отделения детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» 27, Gagarina Av, 214018, Smolensk, Russia

I. G Kiselev

Smolensk Clinical Regional Hospital

Email: email@example.com
врач отделения детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» 27, Gagarina Av, 214018, Smolensk, Russia

V. M Melnikova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

E. I Artyomenkova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files