COMBINED METHOD OF TREATING PATIENTS WITH TRANSCONDYLAR EXTENSOR FRACTURES OF THE HUMERUS WITH UNRESOLVED DISPLACEMENT

Full Text

Введение Чрезмыщелковые переломы плечевой кости являются одной из наиболее актуальных проблем детской травматологии. По данным литературы, этот вид повреждений составляет 57,5% среди всех повреждений области локтевого сустава [1] и 48,2% травм верхней конечности [2]. По частоте осложнений и развитию посттравматических деформаций чрезмыщелковые переломы плечевой кости занимают первое место, что обусловлено сложностью в анатомическом строении дистального метаэпифиза плечевой кости [2]. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости являются внутрисуставными, и наличие трех видов смещения: по длине, ширине и, ротационного, требуют анатомичной репозиции для восстановления достаточного объема движений в локтевом суставе [2, 4, 5, 6]. Быстрое развитие отека, появление множественных эпидермальных пузырей усложняет репозицию, вплоть до её невозможности. Более того, такая локальная картина исключает возможность проведения фиксирующих перелом спиц. Подобная ситуация развивается в результате неоднократных попыток закрытой репозиции [6, 7, 8] ввиду отсутствия навыков этой манипуляции у травматологов первичного звена. В итоге в специализированное учреждение пациенты поступают с удовлетворительным устранением смещения по длине и ширине фрагментов [9, 10], но с остаточным внутренним или наружным ротационным смещением. Методика Все пациенты, поступившие к нам на стационарное лечение, имели не устраненное ротационное смещение при выполнении первичной репозиции, произведенной по месту жительства. Неоднократные попытки ручной репозиции ведут к ятрогенному разрушению концов костных фрагментов, которые становятся интерпонантами, что затрудняет качественное выполнение репозиции. Пациентам, поступившим с чрезмыщелковыми переломами, которым репозицию выполняли многократно, и неудачно, из-за значительного отека и наличия многочисленных эпидермальных пузырей, не удается не только пропальпировать фрагменты кости, но и выбрать на коже место для проведения спиц, после планируемой репозиции. Следовательно, перед травматологом, при лечении таких пациентов, кроме сопоставления фрагментов перелома с дальнейшей фиксацией, первостепенной задачей является лечение значительного отека мягких тканей с многочисленными эпидермальными пузырями. Результаты исследования Традиционно после неудачной закрытой ручной репозиции у травматологов есть возможность проведения открытой репозиции перелома, с последующей фиксацией отломков спицами, или инъекционными иглами [3]. Однако недостатком данного способа лечения является вынужденный разрез «больной» кожи, параоссальных и параартикулярных тканей, а также их скелетирование, что может привести к инфекционным, асептическим осложнениям. При такой ситуации наилучшим образом может быть применим способ позиционного лечения с применением скелетного вытяжения с приданием плечу вертикального положения. Техника скелетного вытяжения относительно проста и не требует специального оборудования. Операцию производят под общей анестезией. Через локтевой отросток проводят спицу Киршнера, и укрепляют подкову ЦИТО [3]. Системой блоков осуществляют продольную и боковую тягу, постепенно устраняя смещение. Рентгенологически контролируют стояние отломков. Срок вытяжения колеблется от 17 до 24 дня. При заднем смещении отломка вытяжение проводят при поднятой конечности и согнутой в локтевом суставе. Если имеется переднее смещение, вытяжение осуществляют в разогнутом положении конечности, с дополнительной тягой книзу за смещенный отломок (одновременно создают противотягу). На 8-9-й день предплечье осторожно сгибают до прямого угла, и вытяжение продолжают ещё 10 дней [3]. Длительное вынужденное положение пациента детского возраста до 24 суток с посторонним уходом ограничивает применение метода скелетного вытяжения у детей как окончательного. Особенно это касается детей младшего возраста. Нами предлагается использовать комбинированный способ лечения, путем репозиции отломков на скелетном вытяжении с последующей стабильной фиксацией чрезмыщелкового перелома спицами Киршнера. Скелетное вытяжение выполняют под общим обезболиванием. Спицу Киршнера проводят через локтевой отросток, и фиксируя в полукольцевой опоре - подкове ЦИТО, выполняют установку системы блоков. С помощью Балканской рамы, и блоков постепенно устраняют смещение. Щадяще вскрывают эпидермальные пузыри, с наложением асептических давящих повязок. Плечу придают положение отведения. Конечность согнута в локтевом суставе под прямым углом. Предплечье - в среднем положении между пронацией и супинацией. Положение, при котором первый палец кисти поврежденного сегмента находится напротив переносицы, схожее с «позой «пионера» сохраняется 4-5 дней. Производят рентгеноконтроль для определения устранения ротационного смещения, смещения по длине и ширине. Не снимая конечность со скелетного вытяжения, выполняют трансоссальную крестообразную фиксацию перелома двумя спицами Киршнера, которые проводят на малых оборотах дрели, через нижние отделы внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости, под углом 45º к продольной оси плеча, интактно локтевой ямке. Концы спиц загибают над кожей и накладывают асептические повязки с фиксацией их несколькими турами бинта. Выполняют рентгенконтроль, конечность снимают с вытяжения, удаляют спицу, проведенную через локтевой отросток. Производят гипсовую иммобилизацию. Клинический пример Пациент И., 6 лет. Травма уличная. Обращение в районную больницу. После клинико-инструментального обследования (рис.1), установлен диагноз: закрытый чрезмыщелковый разгибательный перелом левого плеча со смещением отломков. В ЦРБ была произведена попытка репозиции. Неудачно. Конечность зашинирована транспортной иммобилизацией. При поступлении в РКБ: после снятия транспортной иммобилизации определяется значительный отек, и наличие многочисленных эпидермальных пузырей в области внутреннего и наружного надмыщелков плеча. Скелетное вытяжение выполнено под общим обезболиванием. Проведена спица Киршнера через локтевой отросток, и зафиксирована в полукольцевой опоре - подкове ЦИТО, установлена система блоков. С помощью Балканской р амы, и системы блоков, осуществлены продольная и боковая тяги, постепенно устранено смещение. Рис. 1. Рентгенограмма локтевого сустава пациента И. Щадяще вскрыты большие эпидермальные пузыри, наложены асептические давящие повязки. Пациент осмотрен и перевязан на следующий день: отек уменьшился. На 4 сутки отек купирован, на местах вскрытия пузырей - эпителизация. На контрольных рентгенограммах (рис. 2), сделанных в боковой проекции на 3 и 4 сутки ротационное смещение, и смещение по длине устранены. Пальпаторно определяется устранение смещения по ширине. Рис. 2. Контрольные рентгенограммы пациента И. на 3 и 4 сутки после наложения скелетного вытяжения На следующий день после повторной рентгенографии, произведена крестообразная фиксация перелома двумя спицами Киршнера в положении конечности, согнутой в локтевом суставе под прямым углом. После установки спиц, произведен контрольный рентгеновский снимок (рис. 3), конечность снята с вытяжения, удалена спица, проведенная через локтевой отросток. Гипсовая иммобилизация. На следующий день пациент выписан на амбулаторное лечение. Стационарное лечение пациента составило 5 койко-дней. Рис. 3. Контрольный рентгеновский снимок после проведения спиц и гипсовой иммобилизации Заключение Данная методика комбинированного лечения пациентов с чрезмыщелковыми разгибательными переломами плечевой кости с не устранённым смещением, наличием значительного отека и эпидермальных пузырей применяется нами уже на протяжении более чем 30 лет и является альтернативой классическим методам скелетного вытяжения или открытой репозиции, значительно сокращающая сроки лечения, повышающего «качество жизни» пациента на период лечения. Положительные результаты лечения 68 пациентов данной категории позволяют рекомендовать данную методику в широкую клиническую сеть.

About the authors

A. P Skvortsov

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; Kazan (Volga Region) Federal University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», главный научный сотрудник ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» 138, Orenburgsky tract, 420064, Kazan, Rep. Tatarstan, Russia; 18, Kremlevskaya St., 420008, Kazan, Rep. Tatarstan, Russia

P. S Andreev

Kazan State Medical Academy - branch of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education RMANPO

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Казанская государственная медицинская академия - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 36, Butlerova St., 420012, Kazan, Rep. Tatarstan, Russia

R. Ya Khabibyanov

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan; Kazan (Volga Region) Federal University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», руководитель научного отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» 138, Orenburgsky tract, 420064, Kazan, Rep. Tatarstan, Russia; 18, Kremlevskaya St., 420008, Kazan, Rep. Tatarstan, Russia

References

Supplementary files