ХРОНИЧЕСКАЯ АКТИВНАЯ ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Полный текст

Введение Проблема хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ХЭБВИ) в настоящее время привлекает внимание врачей различных специальностей. Трудность диагностики и определения тактики ведения больного связана с полиморфизмом клинических вариантов течения заболевания [7]. Однозначно доказана взаимосвязь Эпштейн-Барр вируса (ЭБВ) с развитием различных клинических синдромов и патологических состояний. При хронической активной ЭБВ-инфекции [ХАЭБВИ] довольно часто наблюдаются длительный субфебрилитет, слабость и снижение работоспособности, боли в горле, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, печеночная дисфункция, неврологические нарушения [7-8]. Возможными вариантами проявления активной формы ХЭБВИ могут быть и хронический инфекционный мононуклеоз и генерализованный процесс с поражением центральной нервной системы, миокарда, почек, развитием гемофагоцитарного синдрома [7-8, 12-13]. Лечение любой формы ХЭБВИ составляет большую проблему для современной медицины. Исход первичного инфицирования ЭБВ не однозначен: при адекватном иммунологическом ответе происходит формирование латентной формы инфекции, снижение иммунитета способствует реактивация инфекции с манифестными проявлениями [5]. Кроме того, на сегодняшний день не разработано общепринятых принципов этиотропного лечения ХАЭБВИ, так как препараты с противовирусной активностью не позволяют элиминировать возбудитель из организма, и основой лечения является симптоматическая и патогенетическая терапия [5], однако нет и патогенетически обоснованной схемы лечения больных при активации ХЭБВИ [8, 11]. Среди этиотропных препаратов в терапии герпесвирусных инфекций занимают ациклические аналоги нуклеозидов. Однако доказательная база свидетельствует, что ацикловир (ганцикловир и др.) и ингибиторы полимеразы (фоскарнет), подавляющие репликацию ЭБВ и уменьшающие содержание вируса в слюне (но не санирующие ее полностью) [11], не оказывают клинического эффекта на тяжесть и продолжительность симптомов Эпштейн-Барр вирусной инфекции, так как синдромокомплекс связан не с прямым цитопатическим действием вируса в инфицированных тканях, а с опосредованным иммунопатологическим ответом ЭБВ-инфицированных В-лимфоцитов, циркулирующих в крови и находящихся в клетках пораженных органов [11]. Поэтому продолжается поиск препаратов, подавляющих размножение (репликацию) вирусов, а также восстанавливающих противовирусную защиту организма. У российского растительного препарата Панавир® был выявлен противовирусный эффект при назначении пациентам с герпес-вирусной инфекцией [6]. Установлено, что Панавир® это один из группы препаратов, оказывающих комбинированное действие на репродукцию вирусов, синтез нуклеиновых кислот и стадию выхода вирионов [6]. Обоснованность применения при ХЭБВ-инфекции иммунокорригирующих препаратов объясняется длительной персистенцией ЭБВ, которая приводит к угнетению клеточного иммунитета, факторов неспецифической защиты, интерферонпродуцирующей функции лейкоцитов [9]. В комплексной терапии при тяжелом течении ХАЭБВИ рекомендуется использовать меглюмина акридонацетат (Циклоферон®), обладающего широким спектром биологической активности: противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной, антипролиферативной, противоопухолевой, радиопротективной и др. [1, 4]. При введении в организм меглюмина акридонацетат (Циклоферон®) индуцирует синтез раннего эндогенного интерферона α/β-типа. меглюмина акридонацетат (Циклоферон®) активирует Т-лимфоциты и естественные киллерные клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров, усиливает активность гамма-интерферонов. По данным ряда авторов, обладает прямым и опосредованным (через выработку ИФН) иммунотропным эффектом [1, 4]. Известно, что клетками-мишенями ЭБВ являются: клетки лимфоидного ряда (Т- и В- лимфоциты), NK-клетки, нейтрофилы, моноциты/макрофаги, эпителиальные, эндотелиальные, плазматические, дендритные клетки, клетки лимфоидных фолликулов, гладкой мускулатуры и др. [7-10]. Массивный выход зрелых вирусных частиц, сопровождается гибелью клеток, развитием некроза эпителия, что, в свою очередь, инициирует разрушение естественного защитного барьера, приводящее к вирусемии [2, 3]. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия (ЛТА) - способность лимфоцитов вступать в контакт с тромбоцитами. Являясь показателем иммунологической реактивности при патологических процессах, ЛТА отображает изменения как в системе гемостаза, так и в системе иммунитета, а также позволяет прогнозировать течение патологического процесса [2]. При этом эта функция взаимодействия клеток при Эпштейна-Барра вирусной инфекции практически не изучена. Цель исследования - изучение эффективности комбинации противовирусных препаратов у пациентов с реактивацией хронической Эпштейн-Барра вирусной инфекции. Методика Исследуемую группу составили 30 пациентов в возрасте от 15 до 54 лет с диагнозом ХАЭБВИ, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Читы. Критериями включения пациентов в исследования были: хроническая активная ЭБВ- инфекция, наличие положительной реакции на ДНК Эпштейн- Барр вируса в мазках из ротоглотки, слюне, лейкоцитах периферической крови или соскобах из эрозий и язв ротовой полости методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), оценивались данные клинического осмотра. Все больные обследованы на вирусные гепатиты, ВИЧ, цитомегаловирусную инфекцию (ЦМВИ), вирус герпеса 6-го типа (ВПГ-6) - получены отрицательные результаты. Пациенты были рандомизированы на 2 группы, репрезентативные по полу, возрасту, срокам поступления в стационар. Пациенты основной группы (15 человек), помимо базисной терапии (жаропонижающие, местные антисептические средства для обработки рото- и носоглотки) получали комбинацию противовирусных препаратов: Панавир® и меглюмина акридонацетат (Циклоферон®). Панавир® назначался внутривенно по 200 мкг 3 раза с интервалом 48 часов. меглюмина акридонацетат (Циклоферон®) - перорально по 0,6 г/сут по схеме на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, а далее - 0,45 г/сут на 11-й, 14-й, 17-й, 20-й, 23-й, 26-й и 29-й дни. Пациенты группы сравнения (15 человек) получали базисную терапию и ацикловир. Использованы данные гемограмм, биохимического анализа, полученные с помощью автоматических гематологических анализаторов (SysmexXS-1000i). Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии выполнено по методу, предложенному Ю.А. Витковским и соавт. (1999) [2]. Подсчитывали число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов на 100 клеток. Степень агрегации определяли как число кровяных пластинок, адгезированных на поверхности одного лимфоцита (отн. ед.) [2]. Для сравнительной оценки показателя лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразования использовали кровь 30 здоровых человек (контрольная группа) аналогичного возраста и пола. Эффективность терапии оценивали по срокам уменьшения симптомов интоксикации, купирования других клинических проявлений болезни, исследования показателя ЛТА до лечения, на 3-4 и 6-7 сутки болезни. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Office Excel 2013. Для представления количественных величин вычисляли среднее значение (M), стандартное отклонение (SD). При наличии статистически значимых различий попарное сравнение групп осуществлялось с использованием критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Статистическую достоверность оценивали при р<0,05. При проведении исследования были учтены все законодательные и этические требования. Результаты исследования Анализ клинических данных выявил у всех обследованных пациентов типичное течение заболевания, характеризующееся лихорадкой, умеренным лимфопролиферативным синдромом, гепатоспленомегалией и появлением в крови атипичных мононуклеаров. Выявлено, что в структуре заболевших преобладали лица мужского пола - 58,3%. По возрастному признаку пациенты дифференцированы: от 15 до 25 лет - 80,1%, от 25 до 54 лет - 19,9%. При анализе анамнестических данных отмечено наличие частых простудных заболеваний (до 10 раз в год в 50,0% случаев), хронического тонзиллита (54,5%), хронического ринофарингита (31,1%), вредных привычек (курение). Оценивая клинические проявления в 100% случаев диагностировано среднетяжелое течение заболевания, сопровождающегося ведущими жалобами, такими как длительное повышение температуры, слабость, боли в горле. При объективном исследовании: периферическая лимфоаденопатия - 73,0%, тонзиллярный синдром - 76,3%, гиперемия ротоглотки - 100%, катарально-респираторный синдром - 45,6%, гепатолиенальный синдром - 6,1%, увеличение печени - 22,9%. В 45,0% случаев диагностировано хроническое течение ЭБВИ, при этом типичной клиники инфекционного мононуклеоза ранее у таких больных не регистрировалось. У пациентов с ХАЭБВИ отмечено наличие в анамнезе частых острых респираторно-вирусных инфекций, беспричинное повышение температуры до фебрильных цифр, а также длительный немотивированный субфебрилитет. При анализе микробного пейзажа ротоглотки у 62,0% больных с ХАЭБВИ выявлена активация условно-патогенной микрофлоры. При анализе регресса клинических проявлений при реактивации ХЭБВИ отмечена убедительная тенденция к более быстрому купированию всего симптомокомплекса при включении в базисную терапию комбинации противовирусных препаратов: Панавир® и меглюмина акридонацетат (Циклоферон®). У пациентов основной группы достоверно короче были сроки проявлений синдрома тонзиллита, увеличения и болезненности периферических лимфатических узлов, гепатомегалии. Лихорадка купировалась быстрее (на 3-4 сутки от начала лечения), тогда как у больных группы сравнения температура тела нормализовалась лишь на 6-7 сутки болезни (табл. 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика длительности клинических симптомов при реактивации ХЭБВИ в зависимости от вида терапии Продолжительность клинических симптомов (дни) Основная группа, n=15 Группа сравнения, n=15 U-критерий Лихорадка 4,2±0,48 6,91±0,6* U=336,5, Z=-1,66, p=0,04 Интоксикация 8,7±0,77 10,87±0,65* U=341,0, Z=-4,64, p<0,001 Синдром тонзиллита 4,3±0,47 5,9±0,49* U=311,0, Z=1,87, p=0,03 Увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов 8,2±0,54 12,1±0,49* U=282,0, Z=-2,47, p=0,02 Гепатомегалия 7,4±0,76 11,8±0,81* U=303,0, Z=-2,16, p=0,015 Примечание (U-критерий Манна-Уитни): * - достоверность различий показателей по сравнению с группой сравнения при р<0,05 В гемограмме у больных с ХАЭБВИ в 100% случаев наблюдался лейкоцитоз, при этом абсолютное число лимфоцитов в среднем - 3,2×10⁹/л, абсолютное число моноцитов - 0,82×10⁹/л. В ходе исследования было обнаружено, что среди пациентов наблюдалось снижение количества ЛТА на 1-2 сутки заболевания (относительный до 7,6%, а абсолютный до 0,26×10⁹/л) по сравнению с группой здоровых лиц (относительный - 15,6±1,2%, абсолютный - 0,69×10⁹/л). Также снижалось среднее число тромбоцитов на одном лимфоците в 1,9 раза (p<0,05) (табл. 2). Проследив изменение количества ЛТА в динамике (3-4 сутки терапии), установлено, что у пациентов, получавших панавир+циклоферон, количество розеткообразующих лимфоцитов повышалось до 11,9±1,2%, что в 1,3 раза больше по сравнению с группой, принимавших ацикловир (8,9±0,9%). На 6-7 сутки достоверных различий в содержании исследуемых показателей выявлено не было (табл. 2). Обсуждение результатов исследования Известно, что лимфоциты образуют коагрегаты с тромбоцитами. Т-хелперы (CD4+) способны к спонтанному розеткообразованию с интактными тромбоцитами. IL-1β и IL-2 повышают способность хелперно-индуцирующих клеток контактировать с интактными тромбоцитами и индуцируют ее у натуральных киллеров (CD16+). Ингибиторами лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии являются IL-4, IL-10 и IFN [2]. Таблица 2. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных ХАЭБВИ (M±SD) Период наблюдения Контрольная группа (n=30) Основная группа (принимающая панавир+циклоферон) (n=15) Группа сравнения (принимающая ацикловир) (n=15) U-критерий 1-2 сут ЛТА, отн. % 15,6±1,2 7,6±0,7 7,3±0,9 U1=508,5, Z1=3,35, р1<0,01 U2=640,5, Z2=2,21, р2=0,02 U3=440,0, Z3=0,14, р3=0,88 степень ЛТА 2,5±0,21 1,3±0,16 1,4±0,12 U1=476,0, Z1=3,62, р1<0,01 U2=551,5, Z2=2,98, р2<0,01 U3=355,5, Z3=-1,38, р3=0,16 3-4 сут ЛТА, отн. % 15,6±1,2 11,9±1,2 8,9±0,9 U1=622,5, Z1=2,16, р1=0,02 U2=659,5, Z2=2,05, р2=0,02 U3=294,5, Z3=-2,12, р3=0,03 степень ЛТА 2,5±0,21 1,7±0,11 1,4±0,09 U1=691,5, Z1=1,78, р1=0,04 U2=536,5, Z2=3,11, р2<0,01 U3=337,5, Z3=1,67, р3=0,04 6-7 сут ЛТА, отн. % 15,6±1,2 12,4±1,1 11,8±1,1 U1=638,0, Z1=2,24, р1=0,03 U2=624,0, Z2=2,36, р2=0,02 U3=363,0, Z3=-1,28, р3=0,20 степень ЛТА 2,5±0,21 2,1±0,19 1,6±0,18 U1=641,5, Z1=2,21, р1=0,02 U2=680,5, Z2=1,85, р2=0,03 U3=420,0, Z3=0,007, р3=0,49 Примечание (U-критерий Манна-Уитни): р1 - значимость различий между основной группой и здоровыми, р2 - значимость различий между группой сравнения и здоровыми, р3 - значимость различий между пациентами первой группы и группы сравнения Проведенными ранее исследованиями было установлено, что взаимодействие организма с вирусом сопровождается повышением способности лимфоцитов к взаимодействию с тромбоцитами [2-3]. Повреждение антигеном тканей и сосудистой стенки приводит к нарушению целостности эндотелия, что затрудняет экспрессию большинства адгезивных молекул, изменяя кооперацию и миграцию клеток, в результате чего расширяются функции тромбоцитов [2-3]. Активация тромбоцитов способствует усилению образования лимфоцитарно-тромбоцитарных агрегатов, увеличение которых демонстрирует эффективное развитие адаптивного иммунного ответа с нарастанием продукции антител против вирусного антигена [2-3]. Следовательно, количество лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов отражает главный симптом вирусного заболевания - лихорадку: длительная антигенная стимуляция будет сопровождаться повышением количества ЛТА, что способствует более длительному лихорадочному периоду, и наоборот [2-3]. У пациентов с ХАЭБВИ следовало бы ожидать повышение показателя и степени ЛТА. Но у таких больных происходит обратная реакция - снижаются параметры ЛТА при нарастании продукции провоспалительных цитокинов (относительно нормы до 14-16%). Как можно объяснить полученные результаты? После столкновения с вирусом активированный макрофаг посредством IL-1 индуцирует дифференцировку Т-хелперов 1-го и 2-го типа, соответственно влияющих посредством IL-10 на В-лимфоциты, которые превращаются в плазматические клетки и вырабатывают антитела. Одновременно с этим, вирус действует на T-хелперы 2 типа, вызывая тем самым гиперпродукцию противовоспалительных цитокинов (IL-4 и IL-10), что вызывает повышение продукции антител плазматическими клетками и торможение клеточного звена иммунитета - T-хелперов 1 типа. Дополнительно макрофагами выделяется большое количество IFN-γ, уменьшающего способность тромбоцитов и лимфоцитов к адгезии. По этой причине малое число адгезированных клеток переходит в ткани, что не обеспечивает достаточный иммунный ответ [2]. Кроме развития Т-клеточного иммунодефицита, это явление можно объяснить феноменом лейкоцитарной депрессии, который проявляется у больных лишь в тех случаях, когда в крови одновременно резко повышаются уровни IL-1β и IL-8 [2]. Эта гипотеза подтверждается исследованиями некоторых авторов, которыми было установлено, что у пациентов с ХАЭБВИ повышается уровень провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов 1 и 8 [1, 4, 10]. Следовательно, применение комплексной терапии меглюмина акридонацетат (Циклоферон®) + Панавир® можно обосновать следующим механизмом действия: исходя из того, что меглюмина акридонацетат (Циклоферон®) оказывает ингибирующее действие на спонтанную продукцию IL-1β и синтез IL-8 [1, 4], его применение вызовет повышение уровня лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов, а применение меглюмина акридонацетат (Циклоферон®) в совокупности с Панавир® усиливает выработку интерферонов, которые, являясь ингибиторами ЛТА [2], будут препятствовать повышенному лимфоцитарно-тромбоцитарному розетко-образованию. Поэтому проведение в динамике теста лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии необходимо для оценки применяемой противовирусной терапии и функциональной активности иммунокомпетентных клеток на разных этапах заболевания. Заключение Применение панавира и циклоферона при ХАЭБВИ сопровождается отчетливым терапевтическим эффектом, нормализует показатели лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, что отражает стабилизацию патологического процесса и, соответственно, свидетельствует о большей эффективности комплексной терапии данными препаратами.

Об авторах

Артур Сергоевич Емельянов

Читинская государственная медицинская академия

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры нормальной физиологии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России 672000, Россия, Чита, ул. Горького, 39а

Альвина Николаевна Емельянова

Читинская государственная медицинская академия

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, доцент ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России 672000, Россия, Чита, ул. Горького, 39а

Анастасия Александровна Пономарева

Читинская государственная медицинская академия

Email: email@example.com
ассистент кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России 672000, Россия, Чита, ул. Горького, 39а

Елена Александровна Муратова

Краевая клиническая инфекционная больница

Email: email@example.com
заведующая отделением воздушно-капельных инфекций ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», г. Чита Россия, 672042, Чита, ул. Труда, 21

Список литературы

Дополнительные файлы