FEATURES OF THE INDICATORS OF ULTRASOUND DOPPLER EXAMINATION OF THE VESSELS OF THE BRAIN AND NECK IN CHILDREN RAISED IN SOCIAL INSTITUTIONS WHO HAVE SUFFERED CHRONIC INTRAUTERINE HYPOXIA IN THE ANTENATAL PERIOD

Full Text

Введение Состояние здоровья детей из социальных учреждений для несовершеннолетних имеет отличительные особенности, которые продиктованы влиянием неблагоприятных социальных факторов. Реализуется подобное действие в высокой распространённости (более 90%) перинатальной патологии среди всех поступающих детей в детские дома, среди которых одну из лидирующих позиций занимает хроническая внутриутробная гипоксия [1]. Кроме того, у таких детей в дальнейшем чаще диагностируются нарушения физического и нервно-психического развития, а также патологии различных систем, среди которых выделяется центральная нервная система [1, 13]. В основе многих нарушений со стороны нервной системы лежат цереброваскулярные изменения. По имеющимся литературным данным в 80% случаев головных болей у детей дошкольного и школьного возраста основным механизмом возникновения является сосудистый компонент [6]. На сегодняшний день к одним из основных методов диагностики состояния церебрального кровотока относится ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов головного мозга и шеи. Такие показатели, как пиковая систолическая, максимальная диастолическая и линейная скорости кровотока, пульсовой и резистивный индексы позволяют определить наличие и характер тех или иных изменений в сосудах головного мозга [3, 7, 10]. В виду того, что при хронической внутриутробной гипоксии кислородная недостаточность сохраняется длительно, что вызывает ряд изменений со стороны мозгового кровообращения, которые в более позднем возрасте могут стать основой возникновения нарушений центральной нервной системы, проведение подобного исследования имеет особую важность [1, 8]. Имеется множество данных о цереброваскулярных нарушениях у взрослого населения, при этом работ об особенностях показателей мозгового кровотока детского возраста намного меньше. Более полно на данный момент описаны перинатальные цереброваскулярные расстройства и отдельно разработаны нормативы для новорожденных и детей до года. Особенности же интракраниального кровотока у детей старшего возраста, в частности 7-11 лет, изучены недостаточно, при том, что в литературе довольно много исследований, доказывающих, что у детей, перенесших перинатальную травму, сосудисто-мозговые расстройства развиваются обычно через 5-10 лет [3, 5, 6]. Обнаружение особенностей церебральной гемодинамики у воспитанников социальных учреждений для несовершеннолетних младшего школьного возраста, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, позволит более совершенно подходить к реализации профилактических и реабилитационных мероприятий у таких детей. Цель исследования - выявление особенностей основных показателей при проведении ультразвукового допплерографического исследования сосудов головного мозга и шеи у детей 7-11 лет, воспитывающихся в учреждениях социальной сферы для несовершеннолетних, перенесших хроническую гипоксию в антенатальном периоде, для тактического подхода по оказанию помощи на данном этапе развития. Методика В исследовании принимали участие 110 детей младшего школьного возраста, воспитывающихся в учреждениях социальной сферы для несовершеннолетних (n=110). В основную группу вошли 60 детей, испытывающих хроническую внутриутробную гипоксию (n=60), остальные 50 детей, без хронической гипоксии в антенатальном периоде, составили группу сравнения (n=50). Ультразвуковое исследование проводилось при помощи аппарата «SIEMENS Acuson X-300». Во время проведения обследования использовались стандартные доступы через височное и окципитальное окно. Измерения проводились в положении лежа на спине и лежа на животе. Исследовались следующие артерии: средние мозговые (СМА), передние мозговые (ПМА), задние мозговые (ЗМА), позвоночные (ПА), основная (ОА). Определяемые показатели: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps, см/с), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved, см/с), усредненная по времени максимальная скорость кровотока (TAMX, см/с), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI). Кроме этого, рассматривались показатели венозного кровотока в базальной вене. Проводилось и ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов шеи справа и слева: общей сонной, внутренней сонной, наружной сонной и позвоночной артерий. Определялись показатели: линейная скорость кровотока (ЛСК, см/с) и индекс резистентности (RI). Для количественных оценок центральных тенденций анализируемых выборок использовались средние значения. Проверка нормальности выборок осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. Для сравнения выборочных средних использовался t-критерий Стьюдента. Проверка статистических гипотез проводилась на уровне значимости 0,05. Для автоматизации статистических вычислений использовался табличный процессор Microsoft Excel. Результаты исследования При проведении транскраниального допплерографического исследования сосудов головного мозга значения пиковой систолической скорости кровотока у детей в возрасте 7-11 лет, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, имели достоверные различия (p<0,05) во всех определяемых артериях, однако одностороннего повышения или уменьшения нами выявлено не было. Так пиковая систолическая скорость кровотока у детей из основной группы при значениях в передней мозговой артерии - 99,06±8,78 см/с, задней мозговой артерии - 84,31±8,07 см/с, позвоночной артерии -76,75±6,11 см/с и основной артерии - 88,75±5,51 см/с достоверно выше (p<0,05), чем в группе сравнения. У детей данной группы наблюдения в указанных артериях пиковая систолическая скорость определялась в интервалах: 93,17±3,19 см/с, 70,7±4,02 см/с, 58,33±2,49 см/с, 83,07±3,25 см/с соответственно. При этом в средней мозговой артерии у детей основной группы данный параметр показал достоверно более низкие значения (p<0,05), по сравнению с детьми из противоположной группы, и составил 119,63±7,35 см/с, что на 6,04±0,35 см/с меньше (табл. 1). Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей кровотока (Vps, Ved, TAMX, RI, PI) по интракраниальным артериям у детей младшего школьного возраста, воспитывающихся в учреждениях социальной сферы для несовершеннолетних, перенесших хроническую гипоксию плода Характеристика групп Группы наблюдения Все дети (n=110) Дети с ХВУГ Основная группа (n=60) артерия Vps, см/с Ved, см/с TAMX, см/с RI PI СМА 119,63±7,35* 45,97±1,95* 82,8±3,63* 0,61±0,03* 0,88±0,07* ПМА 99,06±8,78* 40,67±2,3 69,86±5,01 0,58±0,04* 0,82±0,07* ЗМА 84,31±8,07* 40,95±2,5* 62,63±5,12* 0,5±0,03* 0,68±0,05* ПА 76,75±6,11* 38,64±2,36* 57,69±4,17* 0,49±0,02* 0,66±0,03* ОА 88,75±5,51* 41,17±2,6* 64,96±3,68* 0,53±0,03 0,73±0,48 Дети без ХВУГ Группа сравнения (n=50) артерия Vps, см/с Ved, см/с TAMX, см/с RI PI СМА 125,67±9,89 57,38±4,57 91,52±6,94 0,54±0,02 0,75±0,04 ПМА 93,17±3,19 42,18±1,66 67,67±2,32 0,54±0,01 0,75±0,02 ЗМА 70,7±4,02 32,84±2,03 51,77±2,97 0,54±0,01 0,73±0,02 ПА 58,33±2,49 29,01±2,09 43,67±2,06 0,5±0,03 0,68±0,04 ОА 83,07±3,25 38,3±1,83 60,69±2,34 0,54±0,02 0,74±0,03 Примечание: * - различия при сравнении групп статистически достоверны (р<0,05) Похожая картина наблюдалась при сравнении максимальной конечной диастолической и усредненной по времени скоростей кровотока, интервальные значения которых у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, находились в средней мозговой артерии - 45,97±1,95 см/с и 82,8±3,63 см/с, задней мозговой артерии - 40,95±2,5 см/с и 62,63±5,12 см/с, позвоночной артерии - 38,64±2,36 см/с и 57,69±4,17 см/с, основной артерии - 41,17±2,6 см/с и 64,96±3,68 см/с, а также у детей, не имевших признаков хронической внутриутробной гипоксии, в аналогичных артериях: 57,38±4,57 см/с и 91,52±6,94 см/с, 32,84±2,03 см/с и 51,77±2,97 см/с, 29,01±2,09 см/с и 43,67±2,06 см/с, 38,3±1,83 см/с и 60,69±2,34 см/с соответственно (табл. 1). Таким образом, достоверно более высокие (p<0,05) показатели скорости кровотока были выявлены у детей из основной группы в задней мозговой, позвоночной и основной артериях, при одновременно достоверно более низких (p<0,05) в средней мозговой артерии, нежели чем в группе сравнения. Отличием здесь выступает то, что достоверных различий выявлено не было (p≥0,05) по параметрам передней мозговой артерии, где значения максимальной конечной диастолической и усредненной по времени скоростей кровотока в основной группе составили 40,67±2,3 см/с и 69,86±5,01 см/с, в группе сравнения - 42,18±1,66 см/с и 67,67±2,32 см/с (табл. 1). Выявленные различия между двумя группами пиковой систолической, максимальной конечной диастолической и усреднённой по времени скоростей кровотока в определяемых артериях сказывается и на расчетных индексах: резистивном и пульсовом. В группе детей с хронической внутриутробной гипоксией индекс резистентности в средней мозговой артерии - 0,61±0,03, передней мозговой артерии - 0,58±0,04, задней мозговой артерии - 0,5±0,03, позвоночной артерии - 0,49±0,02, основной артерии - 0,53±0,03; у детей из группы без признаков хронической гипоксии: в средней мозговой артерии - 0,54±0,02, передней мозговой артерии - 0,54±0,01, задней мозговой артерии - 0,54±0,01, позвоночной артерии - 0,5±0,03, основной артерии - 0,54±0,02 (табл. 1). Что касается пульсового индекса, то в средней, передней, задней мозговых, позвоночных и основной артериях его значения составили: в основной группе - 0,88±0,07, 0,82±0,07, 0,68±0,05, 0,66±0,03 и 0,73±0,48; в группе сравнения - 0,75±0,04, 0,75±0,02, 0,73±0,02, 0,68±0,04, 0,74±0,03 соответственно (табл. 1). Достоверно более высокие (p<0,05) значения обоих индексов отмечались у основной группы в средней и передней мозговых артериях, а в группе сравнения в задней мозговой и позвоночной артериях, при этом по основной артерии достоверных различий выявлено не было (p≥0,05). Таблица 2. Сравнительная характеристика венозного кровотока по базальной вене (Vmax) у детей младшего школьного возраста, воспитывающихся в учреждениях социальной сферы для несовершеннолетних, перенесших хроническую гипоксию плода Группы наблюдения. Все дети (n=110) Показатель венозного кровотока по базальной вене Дети с ХВУГ Основная группа (n=60) Vmax, см/с 20,75±2,43 Дети без ХВУГ Группа сравнения (n=50) Vmax, см/с 21,33±1,56 Достоверных различий между основной группой и группой сравнения по показателям венозного кровотока в базальной вене также выявлено не было (p≥0,05), групповые значения которых составили 20,75±2,43 и 21,33±1,56 соответственно (табл. 2). Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей кровотока (ЛСК, RI) по экстракраниальным артериям у детей младшего школьного возраста, воспитывающихся в учреждениях социальной сферы для несовершеннолетних, перенесших хроническую гипоксию плода Характеристика групп Группы наблюдения Все дети (n=110) Дети с ХВУГ Основная группа (n=60) артерия ЛСК, см/с RI справа слева справа слева Общая сонная 83,0±5,76 84,5±6,49 0,59±0,03* 0,59±0,03* Внутренняя сонная 76,25±6,02* 74,37±5,49* 0,52±0,05* 0,51±0,04* Наружная сонная 68,13±6,45 66,75±6,3 0,48±0,04* 0,49±0,04* Позвоночная 67,13±2,34* 67,25±3,3* 0,47±0,04* 0,49±0,04* Дети без ХВУГ Группа сравнения (n=50) артерия ЛСК, см/с RI справа слева справа слева Общая сонная 88,23±3,31 85±3,47 0,64±0,01 0,64±0,01 Внутренняя сонная 87,83±3,21 90,5±3,12 0,56±0,01 0,56±0,01 Наружная сонная 68,57±1,83 67,77±2,45 0,67±0,02 0,68±0,01 Позвоночная 56,33±1,99 57,53±2,28 0,55±0,02 0,53±0,01 Примечание: * - различия при сравнении групп статистически достоверны (р<0,05) Анализ результатов ультразвукового допплерографического исследования сосудов шеи показал различия по линейной скорости кровотока во внутренней сонной и позвоночной артериях, а по индексу резистентности во всех определяемых артериях. В группе детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, значения линейной скорости кровотока справа и слева составили в общей сонной - 83,0±5,76см/с и 84,5±6,49 см/с, во внутренней сонной - 76,25±6,02 см/с и 74,37±5,49 см/с, наружной сонной - 68,13±6,45 см/с и 66,75±6,3 см/с, позвоночной - 67,13±2,34 см/с и 67,25±3,3 см/с. У детей из группы без хронической внутриутробной гипоксии данный параметр в перечисленных артериях справа и слева находился в интервалах: 88,23±3,31 см/с и 85±3,47 см/с, 87,83±3,21 см/с и 90,5±3,12 см/с, 68,57±1,83 см/с и 67,77±2,45 см/с, 56,33±1,99 см/с и 57,53±2,28 см/с соответственно (табл. 3). Как уже отмечалось, достоверно более низкие значения (p<0,05) линейной скорости кровотока наблюдались во внутренней сонной артерии, при одновременно достоверно более высоких значениях (p<0,05) в позвоночной артерии у детей основной группы, чем в группе сравнения. Достоверно более низкие значения (p<0,05) индекса резистентности были выявлены в группе детей с хронической внутриутробной гипоксией, чем у детей из группы сравнения. По группам индекс резистентности составил справа и слева: в общей сонной у основной группы - 0,59±0,03 и 0,59±0,03, у группы сравнения - 0,64±0,01 и 0,64±0,01; во внутренней сонной у основной группы 0,52±0,05 и 0,51±0,04, у группы сравнения - 0,56±0,01 и 0,56±0,01; в наружной сонной у основной группы - 0,48±0,04 и 0,49±0,04, группы сравнения - 0,67±0,02 и 0,68±0,01; позвоночной артериях у основной группы - 0,47±0,04 и 0,49±0,04, у группы сравнения - 0,55±0,02 и 0,53±0,01 (табл. 3). Обсуждение результатов исследования В ряде проводимых исследований увеличение пиковой систолической скорости кровотока по сравнению с нормальными возрастными значениями связывают с вазоспазмом, при этом большинство работ касаются взрослого населения, у которого особенности мозговой гемодинамики изучены довольно хорошо [3-7]. В статье Yuanmei Pan et al. (2022), описывающей роль транскраниальной допплерографии в диагностике нарушений мозгового кровообращения, приводятся данные нескольких исследований, где пороговые значения пиковой систолической скорости кровотока имели четкую связь в диагностике неврологических нарушений, связанных с сужением сосудов головного мозга. Однако в работе Бартоша Л.Ф. и соавт. (2010) анализ скоростных показателей кровотока в общих сонных артериях у больных эссенциальной артериальной гипертензией показал обратную связь значений пиковой систолической, а также максимальной диастолической скоростей кровотока и степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Стоит отметить, что при диагностике нарушений мозговой гемодинамики у детей можно лишь косвенно проводить параллель с данными исследования в связи с тем, что во взрослом возрасте имеются свои особенности развития и течения патологии [3, 6]. Поэтому, в работе Абрамовой М.Ф. и соавт. (2014) было выполнено более 6 000 обследований среди детского населения, в результате чего были определены показатели физиологической нормы церебрального кровотока в зависимости от возраста. Представленные данные различных показателей, в том числе динамика пиковой систолической и линейной скоростей кровотока, позволяют более корректно подходить к диагностике патологии центральной нервной системы. Изменение этих параметров в различных мозговых артериях могут указывать на развитие патологии в определенные возрастные периоды, в том числе и во внутриутробном. Имеющиеся данные анализа результатов, предоставленные Абрахмановой Л.Р. и соавт. (2015) по ультразвуковому допплерографическому исследованию кровотока у плода показывают связь между увеличением пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии и развитием гемолитической болезни плода. В работе же Росина Ю.А. (2011) рассматривается прямое влияние инфекционной патологии на мозговое кровообращение у детей от 6 месяцев до 5 лет, где также повышение пиковой систолической скорости кровотока является признаком вазоспазма и фактором риска развития инфаркта мозга со стойкими двигательными нарушениями. Мы же столкнулись с увеличенными значениями пиковой систолической скорости кровотока у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, практически во всех артериях (передняя и задняя мозговые, позвоночная и общая артерии) кроме средней мозговой артерии. Там отмечалось наоборот снижение при повышенных индексах периферического сопротивления, что может указывать на риски развития определённых психоневрологических нарушений в зависимости от гемодинамики в различных отделах головного мозга. Это подчеркивает и исследование Зиядуллаевой Х.О. (2023), результаты которого говорят о необходимости включения детей, рожденных с хронической внутриутробной гипоксией, в группу риска по патологии нервной системы. Значения же максимальной диастолической и средней по времени скоростей кровотока рассматриваются как дополнительные и крайне редко, в основном их роль играет в расчёте резистивного и пульсового индексов. Они характеризуют периферическое сосудистое сопротивление, и как отмечено в некоторых работах могут указывать на тот или иной тип кровотока: гипертонический (увеличение более 30%), гипотонический (снижение ниже 30%) и диастолический (колебания значений более чем 20%) [3, 5, 10]. Исследование Рычковой И.В. (2008 г.) по транскраниальному дуплексному сканированию у детей с синдромом головной боли показывает неоднородность изменения показателей при неврологической патологии. Увеличение индексов периферического сопротивления сосудов наблюдается при такой клинической картине, как головные боли и повышенная возбудимость, при этом снижение данных параметров не только сопровождается теми же проявлениями, но и делает их более выраженными. Также нами были выделены определенные изменения по расчетным индексам у детей с хронической внутриутробной гипоксией, при этом и отсутствовала односторонняя картина по определяемым величинам. Увеличение или снижение пульсового и резистивного индексов в зависимости от артериального бассейна в свою очередь может характеризовать особенности тех же неврологических проявлений. В частности, наиболее распространенной в клинической практике является головная боль. В работе Дворяковского В.И. и соавт. (2001 г.) у детей с мигренью и вертеброгенной цефалгией отмечалась асимметрия скорости кровотока (увеличение по одному сосуду и снижение по другому), где наибольшая скорость отмечалась в сосудах с меньшим просветом, а также снижение индекса резистентности во внутренней сонной и позвоночной артериях. В нашем исследовании имеются схожие результаты, где у детей с хронической внутриутробной гипоксией наблюдаются изменения скорости кровотока не только мозговых артериях, но и снижение во внутренней сонной с одновременным повышением в позвоночной артериях, а также сниженных индексах резистентности во всех определяемых артериях при доплеровском исследовании сосудов шеи. Заключение Выявленные нами особенности церебральной гемодинамики при ультразвуковом допплерографическом исследовании сосудов головного мозга и шеи у детей в возрасте 7-11 лет, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, указывают на возможный характер возникновения того или иного варианта психоневрологической симптоматики. Наличие во внутриутробном периоде хронической гипоксии влияет на процессы кровоснабжения определенных областей головного мозга, при этом эти изменения не несут в себе однонаправленный характер. Если в передней, задней мозговых, основной и позвоночной артериях наблюдаются признаки вазоспазма, что влияет на приток крови к таким областям головного мозга как медиальная часть лобных и теменных долей, задняя часть коры с медиобазальными отделами височной области, то в средней мозговой артерии отмечается наоборот снижение скорости кровотока, а значит и изменения обменных процессов уже в боковых отделах лобных и теменных областей. Все это может выражаться как в ярких неврологических проявлениях, таких как частые головные боли или повышенная возбудимость, так и в отклонениях со стороны мотивации, побуждения, восприятия, памяти, скорость реакции, а также и речи. В виду этого таких детей стоит рассматривать как особую группу риска по развитию нервной и психоэмоциональной патологии, что в свою очередь подразумевает более полное и корректное проведение профилактических и реабилитационных мероприятий у воспитанников учреждений социальной сферы для несовершеннолетних в возрасте 7-11 лет.

About the authors

A. A Udovenko

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
аспирант кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

V. N Shestakova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

D. V Sosin

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры нормальной физиологии, ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. V Evseev

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии, заведующий научно-исследовательским центром ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий научно-исследовательским центром 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

V. A Glushchenko

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
аспирант кафедры поликлинической педиатрии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

E. D Indyukova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

L. L Lyamec

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
кандидат технических наук, доцент, заведующий кафедрой физики, математики и медицинской информатики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files