КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ COVID-19

Полный текст

Введение Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии.В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА. По мере изучения влияния SARS-CoV-2 на организм было выявлено, что вирус проникает в клетки и прикрепляется к белку АСЕ2. Данный белок имеется в эндотелии сосудов, в легких, сердце и других органах. Так как данные клетки участвуют в контроле тромбообразования, можно предположить, что в случае повреждения эндотелия вирусом SARS-CoV-2 нарушается регуляция системы свертываемости крови, вследствие чего происходит образование тромбов. Хотя точная частота развития венозного тромбоза при COVID-19 в настоящее время неизвестна, можно утверждать, что риск указанной патологии повышен. По данным литературы, риск развития при COVID-19- ассоциированной пневмонии венозного тромбоза составляет от 1% - у лиц, госпитализированных в общие отделения, до 31% - у пациентов отделений интенсивной терапии, при этом частота тромбоза легочной артерии составляет 13%, а в отделениях интенсивной терапии - до 19%. Цель работы - проанализировать историю болезни пациента, перенесшего новую коронавирусную инфекцию COVID-19, на фоне которой развилась рецидивирующая форма тромбоэмболии легочной артерии, вследствие чего сначала была проведена тромбэндартерэктомия из системы легочных артерий, а затем - транслюминальная баллонная ангиопластика легочной артерии. Методика Медицинская документация: эпикриз выписной оперированного больного, эпикриз выписной неоперированного больного ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева», выписка из амбулаторной карты; данные объективного исследования; данные лабораторных методов исследования: общий анализ крови, коагулограмма; данные инструментальных методов исследования: компьютерная томография (КТ), электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (Эхо-КГ), мультиспектральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, рентгенологическое исследование. Описание клинического случая Пациент С. 1982 года рождения считает себя больным с начала ноября, когда появилась температура, одышка, обратился в Ярцевскую ЦРБ. Была идентифицирована новая коронавирусная инфекция, в связи с чем пациент с 17.11.21 по 28.12.21 находился в инфекционном отделении клинической больницы №1 г. Смоленска. Течение данного заболевания осложнилось двусторонней деструктивной пневмонией. Так как состояние было со слабоположительной динамикой, мазок на COVID-19 от 24.12.21 отрицательный, пациент по согласованию госпитализирован в торакальное отделение СОКБ г.Смоленск. За время госпитализации отмечалась небольшая положительная динамика. Осмотрен клиническим фармакологом, терапевтом, кардиологом, реаниматологом. Ухудшение с 06.01.22, когда проснулся утром и стал ощущать в покое чувство нехватки воздуха, выраженную одышку, слабость. По результатам обследования выявлены КТ-признаки двусторонней массивной ТЭЛА, инфаркт пневмонии с полостями деструкции; УЗИ признаки тромбоза вен нижних конечностей, выставлен диагноз: двусторонняя массивная тромбоэмболия легочных артерий. Из-за ухудшения состояния пациент был переведен в отделение анестезиологии и реанимации. Было назначено внутривенное введение гепарина под контролем АЧТВ, антибиотикотерапия и терапия ГКС (дексаметазон). 10.01.22 с учетом состояния пациента, решением врачебного консилиума (клиническим фармакологом, кардиологом, реаниматологом) лечение пациента продолжена в условиях отделения кардиологии ОИМ и ОКС. Учитывая наличие тромбоза вен нижних конечностей 21.01.2022 г. выполнена имплантация в инфраренальную позицию кава-фильтра. Проведена телемедицинская консультация, по завершению которой было рекомендовано оперативное лечение по поводу массивной ТЭЛА в НМИЦ ССХ им. Бакулева, куда пациент был доставлен в условиях реанимобиля в сопровождении реаниматолога на кресле-каталкев тяжелом состоянии. При поступлении проведен осмотр и ряд исследований для определения дальнейшей тактики лечения пациента. ОАК: лейкоциты - 13,6×109/л, эритроциты - 2,82×1012/л, гемоглобин - 85 г/л, тромбоциты - 254×109/л. Коагулограмма: АЧТВ - 33,8 сек, МНО - 2,15. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 92 в мин. Вертикальная ЭОС. Повышение электрической активности левого желудочка. ЭХО-КГ: Дилатация правых камер сердца. Умеренная легочная гипертензия (СДЛА 48 мм рт.ст.). Парадоксальное движение МЖП. D-образный левый желудочек. Умеренная трикуспидальная регургитация (I-II). Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена. ФВ 70%. Уплотнение стенок аорты. Небольшая митральная (0-I) и легочная регургитация. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу. МСКТ ОГК: Двусторонняя массивная тромбоэмболия главных, долевых и сегментарных ветвей легочной артерии. Участки инфаркт-пневмонии с обеих сторон с полостями деструкции. Двусторонний гидроторакс (малый). Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: в просвете поверхностной бедренной вены левой нижней конечности визуализируются гиперэхогенные тромботические массы, занимающие 80-90% просвета сосуда, в просвете малоберцовой вены правой нижней конечности в верхней и средней трети визуализируются гиперэхогенные тромботические массы, полностью окклюзирующие просвет. Была проведена операция: тромбэндартерэктомия из системы легочных артерий, в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии, на остановленном сердце, из срединной стернотомии. В послеоперационный период прослеживалась положительная динамика, однако на 7 сутки состояние ухудшилось. Выполнен контроль инструментально-лабораторных показателей. ОАК: лейкоциты - 12,2×109/л, эритроциты - 2,53 × 1012/л, гемоглобин - 75 г/л, тромбоциты - 426× 109/л Коагулограмма: АЧТВ - 36,1 сек, МНО - 1,48, фибриноген -10,19, D-димеры - 2797мкг/л Рентгенологическое исследование: слева определяется треугольная тень, широким основанием обращенная к плевре негомогенная с ровными контурами, в нижней доле справа линейные участки уплотнения легочной ткани, жидкость в левой плевральной полости. МСКТ: состояние после тромбэндартерэктомии из ЛА, КТ-картина ТЭЛА (справа - по сегментарным ветвям нижней доли; слева - окклюзия/тромбоз нижнедолевой артерии), изменения в легких, более выражено слева (воспалительные/поствоспалительные), с наличием полостей по нижним долям и слева в верхней доли (вероятно, дренирующие абсцессы), пневмония слева (септическая), более выражена в нижней доле. Поставлен диагноз: Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, асептический инфаркт-пневмония слева в нижней доле тромбоэмболического характера. Рекомендовано продолжать интенсивную комплексную консервативную терапию для стабилизации состояния пациента, включающую: спиронолактон 50 мг 2 раза в сутки, фуросемид 60 мг 2 раза в сутки, дексаметазон 4 мг 2 раза в сутки, калий магний аспарагинат в/в капельно 3 раза в сутки, варфарин 3,75 мг 1 раз в сутки, гепарин по 2750 Ед 6 раз в сутки. Принимая во внимание выраженную степень тяжести пациента и высокий риск послеоперационных осложнений возможныхв результате проведения повторной тромбэндартерэктомии, было принято решение выполнить эндоваскулярную селективную ангиопульмонографию с последующим осуществлением транслюминальной баллонной ангиопластики легочной артерии. После проведения консервативной и оперативной терапии был произведен контроль лабораторных и инструментальных показателей. ОАК: лейкоциты - 12,19×109/л, эритроциты - 3,675×1012/л, гемоглобин - 100 г/л, тромбоциты - 358,2×109/л. Коагулограмма: АЧТВ - 60,7 сек, МНО - 1,11, фибриноген - 6,71, D-димеры - 5774 нг/мл ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 120 в мин. Вертикальная ЭОС. Повышение электрической активности левого желудочка. Признаки гипертрофии правого желудочка. ЭхоКГ: Жидкости в полости перикарда и плевральных полостях нет. ЛЖ: КДР - 4,8 см. ФВ - 56% Ультразвуковая диагностика венозной патологии нижних конечностей: при УЗДС вен нижних конечностей справа - глубокие и поверхностные вены проходимы, сжимаемы во всех сегментах с двух сторон, слева - УЗ признаки восходящего, облитерирующего тромбоза V. parva, подколенной вены и поверхностной бедренной вены до уровня средней трети. Диагноз при выписке: Основной диагноз: Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Асептический инфаркт-пневмония слева в нижней доли, тромбоэмболического характера. Состояние после тромбэндартерэктомии из системы легочных артерий. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики легочной артерии слева; попытка реканализации легочной артерии слева. Осложнения: Дыхательная недостаточность 1 степени. Синусовая тахикардия. Недостаточность кровообращения 2А, функциональный класс NYHA 2. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией продолжить комплексную консервативную терапию и динамический контроль клинико-инструментально-лабораторных показателей амбулаторно по месту жительства. Даны следующие рекомендации при выписке: ивабрадин 5 мг 1 раз в сутки, спиронолактон 50 мг 1 раз в сутки, варфарин 5 мг 1 раз в сутки, клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки. При посещении кардиолога по месту жительства у пациента сохранились жалобы на слабость, сердцебиение и смешанную одышку при умеренной физической нагрузке. Было проведено плановое обследование: ОАК: эритроциты 5,54×1012/л; гемоглобин 131 г/л; лейкоциты 7,8×109/л. Коагулограмма: ПТВ 32,2 с, протромбиновый индекс 24%, МНО 2,66. ЭКГ: синусовая тахикардия 104 в мин. Электрическая ось сердца не отклонена. Снижение восстановительных процессов в области нижней стенки левого желудочка. ЭхоКГ: камеры сердца не расширены, сократимость миокарда левого желудочка снижена за счет гипокинезии межжелудочковой перегородки, ФВ 50%, нарушение диастолической функции по 1 типу, клапанный аппарат сердца визуально не изменен, недостаточность трикуспидального клапана 1 степени. В настоящее время пациенту установлен диагноз: состояние после ТЭЛА, асептический инфаркт пневмония слева в нижней доле тромбоэмболического характера, состояние после операции тромбэндартерэктомии из системы легочных артерий, состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики легочной артерии. Назначена следующая терапия: ивабрадин 5 мг 1 раз в сутки, спиронолактон 50 мг 1 раз в сутки, варфарин 5 мг 1 раз в сутки. Пациент находится в удовлетворительном состоянии под диспансерным наблюдением кардиолога, регулярно принимает препараты, выполняет ежедневный самоконтроль артериального давления, ведет активный образ жизни. Обсуждение клинического случая В настоящее время новая коронавирусная инфекция является значимым фактором в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Осложнения Covid-19 характеризуются негативным влиянием на весь организм, не зависят от тяжести перенесенной инфекции, могут значительно ограничить повседневную и профессиональную жизнь человека, а также стать причиной смерти. Одним из таких грозных осложнений является ТЭЛА.Несмотря на проводимую консервативную терапию для его профилактики, у части пациентов наблюдается развитие данного заболевания, в лечении которого оперативное вмешательство является основным для спасения жизни. На примере нашего пациента мы видим, что терапия гепарином не дала положительной динамики из-за чего врачебным консилиумом было принято решение провести оперативное лечение. Поставлен диагноз: двусторонняя массивная тромбоэмболия легочных артерий и выбрана тактика лечения: тромбэндартерэктомия из системы легочных артерий. Операция завершилась успешно и без осложнений, однако на 7 сутки при рентгенологическом исследовании обнаружился рецидив ТЭЛА. Из чего можно сделать вывод, что нарушения носили более системный и грубый характер, что требовало также комплексного подхода, то есть сочетания хирургического и консервативного метода лечения. Была проведена операция: эндоваскулярная селективная ангиопульмонография с последующим осуществлением транслюминальной баллонной ангиопластики легочной артерии. Данное вмешательство было направлено на спасение жизни пациента, но оно не устраняло первопричину развития тромбоэмболии легочной артерии. Требовалась консервативная терапия, которая нормализовала бы работу свертывающей и противосвертывающей систем крови. Стоит обратить внимание, что у пациента был установлен тромбоз вен нижних конечностей, вследствие этого приняли решение поставить кава-фильтр, чтобы предотвратить дальнейшее распространение тромбов по организму. Однако это не решало проблему радикально, а только на время. После операции продолжили назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, которые как раз-таки ликвидировали тромбы в венах нижних конечностях и, следовательно, устранили источник тромбоэмболии легочной артерии. Пациент в настоящее время находится в удовлетворительном состоянии и продолжает принимать варфарин, который предотвращает образование тромбов. Несмотря на успешное выполнение операции и проведения консервативного лечения благоприятный исход также зависит и от самих пациентов. Они должны соблюдать диету, режим приема препаратов, проводить профилактику инфекционных заболеваний, повышать толерантность к физической нагрузке, в плановом порядке проходить обследования и наблюдаться у кардиолога по месту жительства. Помимо этого таким пациентам, необходима психологическая, физическая и социальная реабилитация. Понимание механизмов развития ТЭЛА, применение соответствующих мер для их предотвращения, а также грамотно назначенное лечение имеют решающее значение для снижения смертности и улучшения прогноза этого заболевания у пациентов, перенесших Covid-19.

Об авторах

Ольга Валентиновна Чудаева

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики, поликлинической терапии с курсом гериатрии ФДПО ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Надежда Михайловна Лагутина

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Елизавета Максимовна Черноусова

Смоленский государственный медицинский университет

Email: email@example.com
студентка ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

Наталья Алексеевна Жукова

Поликлиника №2, Россия

Email: email@example.com
врач-кардиолог высшей категории ОГБУЗ поликлиника №2 214020, Смоленск, проспект Строителей, 15

Список литературы

Дополнительные файлы