ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГЕМОСТАЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ: СТАРЫЙ МЕТОД - НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Полный текст

Введение «Гемостаз развития» - основной термин, используемый для описания динамического процесса постепенного созревания системы гемостаза на протяжении всей жизни. Новорожденные различного срока гестации рождаются с «дефицитом» основных структурных единиц гемостаза, что в первую очередь связано с гестационным возрастом, незрелостью ферментативных систем печени, недостатком витамина К и К-зависимых факторов, различной стадией развития эндотелия сосудов [21, 27, 30]. Вторичный дефицит гемостатический факторов также может быть связан с наличием внутриутробного инфицирования, перенесенной тяжелой асфиксией в родах, физиологическим гемолизом, постановкой центральных венозных доступов, длительным пребыванием в отделениях реанимации, проведением инвазивной искусственной вентиляции легких [10, 28, 32]. Коагуляционные белки не проникают через плаценту, но синтезируются у плода с ранней стадии (первый их синтез появляется на 11 неделе гестационного возраста; с 19 по 28 неделю происходит их постепенный прирост в сыворотке крови, однако значения все еще не достигают нормативных, исключение составляют показатели фактора Виллебранда и фибриногена). При рождении активность витамин К-зависимых факторов II, VII, IX и X, а также концентрации контактных факторов XI и XII снижены примерно до 50% от нормальных значений для взрослых, приблежение их уровня к референсным значениям наблюдается в среднем к 6 месяцу жизни [9, 24]. Было установлено, что способность вырабатывать тромбин в плазме здорового новорожденного также заметно снижена и замедлена по сравнению с более взрослыми детьми. Выработка тромбина у новорожденных эквивалентна примерно 90% выработки тромбина у взрослых, чего достаточно для образования гемостатического сгустка. Одновременный эффект низкой антикоагулянтной способности трех ингибиторов (активированного белка С, ингибитора пути тканевого фактора и антитромбина) приводит к сокращению времени свертывания крови и более быстрому образованию фактора Xa и тромбина в пуповине по сравнению с плазмой взрослого человека [21]. Уровни естественных антикоагулянтов (антитромбина, кофактора II гепарина и протеинов С и S) при рождении также остаются низкими. Система фибринолиза характеризуется повышенным уровнем тканевого активатора плазминогена и сниженным уровнем плазминогена и альфа-2-антиплазмина (отмечается прямая корреляционная связь между снижением данных показателей и гестационным возрастом) [9]. Функциональная активность тромбоцитов также зависит от возраста. Количество тромбоцитов у плода во время беременности увеличивается на ~2×109/л за каждую неделю беременности. У недоношенных новорожденных гипореактивность тромбоцитов возникает из-за снижения экспрессии мембранного гликопротеина. Помимо этого, было установлено, что тромбоциты, собранные у младенцев менее 30 недель беременности, содержали более низкие уровни мембранных гликопротеинов, на их поверхности было меньше Р-селектина, и они были менее реактивными, чем тромбоциты доношенных новорожденных [21, 33]. Цель исследования - проанализировать современные научные сведения об особенностях гемостаза у новорожденных детей и методах его оценки. Методы диагностики нарушений свертывающей системы крови у новорожденных различного гестационного возраста. Определение состояния свертывающей системы крови у новорожденных, особенно родившихся раньше срока - актуальная проблема среди практикующих врачей отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, так как адекватная и целостная оценка гемостаза позволяет оперативно корригировать проводимую фибринолитическую и антитромботическую терапию [3]. В настоящее время существует два основопологающих метода исследования состояния гемостаза у новорожденных детей - «глобальные» (тромбоэластография/ тромбоэластометрия, тест генерации тромбина и тромбодинамика) и «локальные» тесты (протромбиновое время (ТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализированное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание фибриногена, D-димера, антитромбина III, протеина С, фактора VII) [5, 7]. Для оценки тромбоцитарного компонента системы гемостаза выполняется клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение среднего объема тромбоцитов (Mean platelet volume, MPV), степени анизоцитоза (platelet distribution width, PDW), коэффициента больших тромбоцитов (platelet large cell ratio, P-LCR), а также тромбоцитокрита (platelet crit, PCT), исследование агрегации тромбоцитов [1, 4, 6]. «Локальные» тесты направлены на выявление времени образования фибринового сгустка, не давая необходимой информации о его качественных характеристика (при верификации первых нитей фибрина тест останавливается) [1, 2, 8]. Определение АЧТВ и ТВ также не дает возможности адекватно оценить состояние гемостаза, так как данные тесты отвечают за выявление прокоагулянтной недостаточности [5]. Кроме того, данные тесты не учитывают взаимодействие факторов свертывания крови с тромбоцитами, клеточными элементами крови и сосудистым эндотелием. Представленные факты являются принципиальными недостатками данной группы методов [22]. Также необходимо учитывать и тот факт, что забор крови в отделениях реанимации, особенно в группе недоношенных новорожденных, затруднен и проблематичен. Так, для проведения оценки гемостаза у детей, рожденных раньше срока, необходимы достаточно большие объемы крови, а их забор связан с высоким риском развития ятрогенных анемий и внутрижелудочковых кровоизлияний [22]. Помимо этого, наличие синдрома полицитемии может искусственно привести к ложной интерпретации данных (например, увеличению времени свертывания крови) [19, 21]. Кроме того, так как данные тесты проводятся при стандартном температурном режиме (около 37°C) они не смогут выявить коагулопатии, связанные с перенесенной гипотермией в следствии нарушения тепловой цепочки [19, 21]. «Глобальные» тесты - такие как мониторинг вязкоупругой коагуляции (VCMTM) (Entegrion Inc., Дарем, Северная Каролина, США), тромбоэластография (TEG или ClotPro) (TEG®, Haemonetics, Брейнтри, Массачусетс, США; ClotPro ®, enicor GmbH, Мюнхен, Германия) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM) (ROTEM®, TEM International, Мюнхен, Германия) могут преодолеть некоторые из этих ограничений [1, 19]. «Глобальные» тесты позволяют весь процесс свертывания крови представить в виде графического изображения. Это может быть использовано в качестве экспресс-диагностики состояния гемостаза у новорожденных, находящихся в критических состояниях, что позволит своевременно начать терапевтическую коррекцию выявляемых нарушений [19]. «Глобальные» тесты измеряют время до первоначального образования сгустка, кинетику сгустка, его прочность и стабильность [19, 21, 29]. TEG и ROTEM оценивают кинетику свертывания путем измерения величины постоянно прикладываемого вращательного усилия, которое генерируется и передается в электромеханическую систему преобразования формирующимся сгустком. В обоих методах в цилиндрическую чашку предварительно добавляют 340 мкл цельной крови, после чего в исследуемый образец погружается булавка, которая подключается к торсионному проводу или оптическому детектору. После начала анализа чашечка (в TEG) или штифт (в ROTEM) начинают колебаться в соответствии с определенным углом. Когда происходит коагуляция, штифт прилипает к сгустку, и вращение передается на торсионную проволоку. Все вращательные движения регистрируются специализированным электромагнитным датчиком, который преобразует зафиксированные колебания в электрические сигналы. Амплитуда уменьшается с началом фибринолиза до тех пор, пока штифт не отделится от чашки. Полный процесс позволяет получить цифровые данные об образовании сгустка и последующем лизисе. Добавление различных реагентов позволяет исследовать различные процессы коагуляции. Например, добавление каолина активирует контактный путь коагуляции и предоставляет ту же информацию, что и АЧТВ. Аналогичным образом, добавление гепариназы нейтрализует нефракционированный гепарин у пациентов, получающих антикоагулянты [19, 31]. После програмной оценки полученных данных происходит построение графического изображения, благодаря которому можно оценить момент образования сгустка и его последующую трансформацию [20]. Графическое изображение получаемых данных представлены на рис. 1-2. В табл. представлены основные показатели, используемые для описания полученных графических данных. В прошлом оценка неонатального гемостаза в основном основывалась на образцах пуповинной крови. Однако в ряде исследований было продемонстрировано, что образцы плацентарной крови в настоящее время не являются достоверными, так как они слабо коррелируют с показателями гемостаза цельной крови новорожденных [22, 27]. Учитывая данные поправки, в ряде последних исследований были установлены и выверены основные неонатальные референтные диапазоны (2,5-й и 97,5-й процентили): R (время реакции сгустка, секунды) 4,80 (2,80-7,17), Angle (скорость образования фибрина) 69,90 (44,91-78,89), K (кинетика сгустка, мин) 1,40 (0,80-4,50), MA (максимальная амплитуда, мм) 63,50 (44,34-74,66) и LY30 (лизис в течение 30 минут, %) 0.10 (0.10-6.95). Возраст новорожденного оказал большое влияние на параметры TEG и ROTEM [26, 27, 29]. Таблица. Описательная характеристика показателей, оцениваемых при проведении TEG и ROTEM (интерпретирован из [1, 2, 8, 20]) ТЭГ РОТЭМ Определение Характеристика показателя относительно физиологического процесса свертывания крови R (r) CT Время до достижения амплитуды 2 мм (расстояние от начала теста до начала процесса образования сгустка) Инициация свертывания, образование тромбина, начало полимеризации сгустка K (k) CFT Время, затрачиваемое на первичный процесс тромбообразования (достижения амплитуды от 2 до 29 мм); отображает кинетику образования стойкого сгустка из тромбоцитов и фибрина Полимеризация фибрина, стабилизация сгустка тромбоцитами и FFXIII А а Угол от базовой линии к наклону трассировки, представляющий образование сгустка; определяет кинетику образования сгустка Скорость образования сгустка A30, A60 A10, A15, A20, A25, A30 Амплитуда (в фиксированный момент времени - 10,15,20,39 мин. и т.д.), определяет плотность сгустка Зависит от фибриногена, количества и функции тромбоцитов, а также фактора XIII MA MCF Максимальное взаимодействие тромбоцитов с фибрином через рецепторы GPIIb/IIIa; отражает максимальную величину амлитуды формирования сгустка при активном процессе фибринолиза Повышающая стабилизацию сгустка за счет полимеризованного фибрина, тромбоцитов, а также FXIII CL30, CL60 LY30, LY60 Процент лизиса в определенные временные промежутки - 30 мин., 45 мин, 60 мин. (зависит от MA/MCF) Максимальный лизис, обнаруженный во время выполнения (антифибринолитическая активность) Рис. 1 (интерпретирован из [2, 8, 20, 22]). Кривая реакции при выполнении тромбоэластографии (α - альфа-угол; A - амплитуда; LY - лизис сгустка; MA - максимальная амплитуда; R - время реакции; K - кинетика) Рис. 2 (интерпретирован из [2, 8, 20, 22]). Тромбоэластограмма ROTEM (α - альфа-угол; A - амплитуда; MCF - максимальная прочность сгустка; CFT - время образования сгустка; CT - время свертывания) Практическое применение методов TEG и ROTEM Использование TEG и ROTEM активно вошло в обиход современных практикующих врачей и показало достаточно высокую степень значимости в оценке состояния новорожденных при различного рода патологиях. Так, например, у детей с гипоксией наблюдалось увеличение времени свертывания крови (CT) и времени образования сгустка (CFT), а также снижение амплитуды на 10 минуте (A10), α-угла и максимальной плотности сгустка по сравнению со здоровыми новорожденными. Новорожденные с гипоксически-ишемической энцефалопатией демонстрируют экстенсивный профиль гипокоагуляции, что указывает на потенциальную роль TEG и ROTEM в раннем выявлении нарушения свертываемости крови [23]. Задержка внутриутробного развития затрагивает примерно 10-15% беременностей и является причиной многих краткосрочных и долгосрочных неблагоприятных последствий, включая нарушение системы гемостаза. В перинатальном периоде у этих новорожденных описаны как тромботические, так и геморрагические осложнения. Однако при использовании TEG/ROTEM у данной категории детей не было обнаружено статистически значимых различий в показателях гемостаза по сравнению с соответствующими для гестационного возраста новорожденными. Несмотря на лабораторные отклонения, у включенных в исследование детей не удалось достичь достоверных сильных корреляций с соответствующими клиническими проявлениями [19]. Сепсис по-прежнему представляет собой одну из основных причин смертности среди пациентов отделения интенсивной терапии [29]. Сообщается, что индекс лизиса, полученный с использованием ROTEM, является более надежным маркером тяжелого сепсиса, чем IL-6, прокальцитонин и С-реактивный белок. Отмечено, что у новорожденных с подозрением на сепсис, как правило, наблюдаются признаки гиперкоагуляции, на что указывают увеличенный альфа-угол и время образования сгустка (CFT), увеличение максимальной прочности сгустка (MCF) [15, 16, 25]. Коагулопатия является одним из наиболее распространенных осложнений при неонатальной ЭКМО и играет большую роль в заболеваемости и смертности новорожденных, находящихся в критическом состоянии [14, 17, 20]. Воздействие циркулирующей крови на неэндотелиальную поверхность контура для ЭКМО активирует коагуляцию и воспаление, что приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа [11, 13]. Стандартизированные алгоритмы на основе TEG/ROTEM для оценки гемостаза во время неонатальной ЭКМО могут предоставить информацию о том, какая фаза каскада свертывания нарушена, и позволить осуществлять управляемое вмешательство, оптимизируя таким образом использование препаратов крови и исход пациента [12, 18, 26]. Заключение Несмотря на количественные и качественные изменения, система гемостаза новорожденных является хорошо сбалансированной и слаженной системой. Приведенный анализ, направленный на изучение основных методов оценки состояния системы гемостаза в периоде новорожденности, свидетельствует о том, что используемые в рутинной практике «локальные» тесты (например, АЧТВ, МНО, ПВ и т.д.) не предоставляют полноценной адекватной информации о функционировании тромбоцитов и реализации процесса фибринолиза. Кроме того, аномальные значения данных показателей у новорожденных не всегда связаны с основным заболеванием, а их прогностическая значимость в отношении динамики геморрагического синдрома невелика. Именно поэтому наиболее достоверными методами оценки гемостаза у новорожденных являются «глобальные» тесты - тромбоэластография/тромбоэластометрия, оценивающие динамику основных процессов свертывания - от активации факторов до лизиса сгустка [30].

Об авторах

Леонид Владимирович Пасечник

Воронежская областная клиническая больница №1

Email: email@example.com
врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии №5 БУЗ ВО «ВОКБ №1», Перинатальный центр, г. Воронеж Россия, 394066, Воронеж, Московски пр-т, 151Б

Елена Николаевна Волкова

Воронежская областная клиническая больница №1

Email: email@example.com
врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии №5 БУЗ ВО «ВОКБ №1», Перинатальный центр, г. Воронеж Россия, 394066, Воронеж, Московски пр-т, 151Б

Анастасия Васильевна Кубышкина

Воронежская областная клиническая больница №1; Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: email@example.com
кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии №5 БУЗ ВО «ВОКБ №1», Перинатальный центр, г. Воронеж; заместитель начальника центра подготовки научных и научно-педагогических кадров (аспирантура и докторантура) ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Россия, 394066, Воронеж, Московски пр-т, 151Б; Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Список литературы

Дополнительные файлы