MODERN TRENDS IN THE STRUCTURE OF UTI PATHOGENS IN PREGNANCY AND THEIR ANTIBIOTIC RESISTANCE

Full Text

Введение Инфекции мочевых путей (ИМП) во время беременности являются актуальной проблемой, так как могут оказывать негативное влияние на течение беременности и состояние плода [1, 2]. Учитывая высокую вероятность развития осложнений, ИМП у беременных требуют проведения незамедлительной антибиотикотерапии [5]. Адекватный антимикробный препарат должен быть не только безопасен для матери и плода, но и иметь достаточный спектр микробиологической активности и низкий уровень антимикробной резистентности. Так, например, в России уровень резистентности к традиционно используемыми врачами ингибиторозащищённым аминопенициллинам достигает 45% [3]. В связи с этим врачу - акушеру-гинекологу важно знать актуальную структуру возбудителей инфекций мочевых путей и знать современное состояние их антибактериальной чувствительности. Цель - изучить этиологическую структуру и антимикробную чувствительность возбудителей инфекций мочевых путей у беременных. Методика Данное исследование «МИРАБ» является проспективным эпидемиологическим исследованием, в которое были включены 150 беременных женщин с бессимптомной бактериурией и клиническими и/или лабораторными признаками инфекций мочевых путей. Беременные находились на учете по беременности или лечении в различных структурных акушерско-гинекологических подразделениях г. Смоленска (женская консультация, отделения патологии беременности). Всем им было проведено бактериологическое исследование средней порции мочи согласно протоколу преаналитического этапа бактериологического исследования мочи. Идентификация возбудителей и определение антимикробной чувствительности проводилось на базе различных микробиологических лабораторий структурных подразделений. Получив окончательные результаты посевов мочи, мы использовали онлайн-платформу AMRcloud для аналитической обработки данных об устойчивости к антимикробным препаратам [6]. Было проведено сравнение собственных данных по антимикробной чувствительности E. coli c данными крупных многоцентровых Российских исследований, направленных на изучение возбудителей инфекций мочевых путей (АРИМБ (2003 г.), ДАРМИС (2010 г.) и ДАРМИС-2018) [7, 8, 10]. Статистическая обработка результатов и их графическое представление проводились в программе Microsoft Excel. Результаты исследования и их обсуждение Всего от 150 беременных женщин с бессимптомной бактериурией (64,6;) и лабораторными и/или клиническими признаками инфекций мочевых (35,4%) путей было выделено 155 бактериальных изолятов, 142 из которых были представители порядка Enterobacterales. Их соотношение было распределено следующим образом: E. coli - 46,48%, E. faecalis - 36,62%, K. pneumoniae - 9,16%, P. mirabilis - 3,52%, S. agalactiae - 2,11%, E. cloacae - 2,11% (рис. 1). Проводилось определение чувствительности выделенных 142 изолятов порядка Enterobacterales, к антимикробным препаратам. Панель тестируемых антибиотиков выглядела следующим образом: амикацин (n=32), амоксициллин/клавуланат (n=82), ампициллин (n=53), гентамицин (n=83), нитрофурантоин (n=39), триметоприм/сульфаметоксазол (n=23), фосфомицин (n=128), цефепим (n=35), цефтазидим (n=37), цефуроксим (n=50), ципрофлоксацин (n=89), эртапенем (n=26). Рис. 1. Структура бактериальных изолятов, выделенных от беременных с различными формами инфекций мочевых путей, % Согласно полученным данным представители порядка Enterobacterales к амикацину были чувствительны в стандартном режиме дозирования в 93,7%/32, к амоксициллину/клавуланату в 80,4%/82, к ампициллину в 94,3%/53, к гентамицину в 96,3%/83, к нитрофурантоину в 100,0%/39, к триметоприму/сульфаметоксазолу в 82,6%/23, к фосфомицину в 99,2%/128, к цефепиму в 88,5%/35, к цефртриаксону в 92,1%/51, к цефтазидиму в 86,4%/37, к цефуроксиму в 94,0%/50, к ципрофлоксацину в 84,2%/89, к эртапенему в 100%/26 были чувствительны в стандартном режиме дозирования соответственно. Относительно высокий уровень устойчивости штаммов энтеробактерий наблюдался к триметоприму/сульфаметоксазолу - 17,3%; к амоксициллину/клавуланату - 12,2% были резистентные, а 7,3% - чувствительны при увеличенной экспозиции; к ципрофлоксацину 13,4% изолятов были не чувствительны, а 2,25% были чувствительны при увеличенной экспозиции. В нашем исследовании мы наблюдали относительно низкий уровень резистентности к цефалоспоринам: к цефепиму - 5,7%, к цефтазидиму - 5,4%. При этом изоляты порядка Enterobacterales были чувствительны при увеличенной экспозиции к цефуроксиму в 6,0%, к цефепиму в 5,7%, к цефтазидиму в 8,1%. К гентамицину 3,61% изолятов были резистентные (рис. 2). В связи с тем, что традиционно основным уропатогеном явилась кишечная палочка, которая встречалась почти у половины всех беременных (66; 46,48%), а другие микроорганизмы встречались реже, мы детально проанализировали ее антимикробную резистентность, как основного патогена, а также сравнили ее с данными других исследований. Согласно полученным данным E. coli к амоксициллину/клавуланату была чувствительна в стандартном режиме дозирования в 86,6%/25, к гентамицину в 96,7%/61, к нитрофурантоину в 100,0%/28, к триметоприму/сульфаметоксазолу в 78,9%/19, к фосфомицину в 100%/65, к цефепиму в 92,3%/26, к цефтазидиму в 93,1%/29, к цефуроксиму в 94,7%/38, к ципрофлоксацину в 84,6%/65, к эртапенему в 100%/19 была чувствительна в стандартном режиме дозирования соответственно. Уровень резистентности изолятов E. coli к триметоприму/сульфаметоксазолу был 21,1%, к ципрофлоксацину - 15,4%, к амкоксициллину/клавуланату 6,6%, а 6,6% изолятов были чувствительны при увеличенной экспозиции. К цефалоспоринам наблюдался относительно низкий уровень резистентности, так 7,7% штаммов были нечувствительны к цефепиму, 6,9% - к цефтазидиму. К цефуроксиму 5,3% изолятов были чувствительны при увеличенной экспозиции. К гентамицину 3,3% штаммов были резистентные (рис. 3). Рис. 2. Антимикробная чувствительность представителей порядка Enterobacterales, %. Ч - чувствительные при стандартном режиме дозирования; У - чувствительные при увеличенной экспозиции; Р - резистентные Рис. 3. Антимикробная чувствительность E. coli, % Полученные нами данные в целом согласуются с результатами исследований АРИМБ, ДАРМИС и ДАРМИС-2018 [7, 8, 10]. Так, частота выделения устойчивых к фосфомицину, триметоприму/сульфаметоксазолу, цефуроксиму, эртапенему, ципрофлоксацину микроорганизмов значимо не отличалась во всех эпидемиологических исследованиях (p>0,05). Резистентность кишечной палочки к нитрофурантоину, фосфомицину и цефалоспоринам определялась на низком уровне во всех исследованиях. Однако можно наблюдать, что с течением времени уровень резистентности кишечной палочки к широко применяемому амоксициллину/клавуланату значимо увеличился с 3,4% до 31,8-41,4% (p<0,05). Согласно данным нашего исследования чувствительность E. coli к амоксициллину/клавуланату составляет более 85,0%, что статистически значимо отличается от Российских данных (ДАРМИС, ДАРМИС-2018), где процент изолятов кишечной палочки, чувствительных к амоксициллину/клавуланату не превышает 70,0%, (p<0,05). Согласно сложившимся общепринятым представлениям, если резистентность кишечной палочки к антибиотику больше 10,0%, то его не рекомендуется рассматривать в качестве препарата выбора [9]. Поэтому амоксициллина/клавуланат не может быть рекомендован для стартовой эмпирической терапии ИМП у беременных. Данные представлены в таблице. Важно отметить, что выбранный антибиотик должен иметь не только высокую микробиологическую активность относительно возбудителей, а также устойчивость к действию бета-лактамаз вырабатываемых кишечной палочкой, но и не оказывать эмбриотоксического и фетотоксического действия [4]. Ввиду этого, несмотря на традиционно низкий уровень резистентности изолятов E.coli к гентамицину, он не может быть рекомендован во время беременности, то же касается и ципрофлоксацина. Цефуроксим также не стоит использовать в качестве препарата выбора для стартовой терапии ИМП. Таблица. Сравнение чувствительности E. coli в различных исследованиях ИМП у беременных, проводимых в России, по сравнению с собственными данными, % Антибиотики МИРАБ 2022 г., (n=66) АРИМБ, 2003 г., (n=190) ДАРМИС, (n=152) ДАРМИС-2018, (n=299) % изолятов по категориям Ч У Р Ч У Р Ч У Р Ч У Р Амоксициллин/ Клавуланат 86,6 6,6 6,6 96,6 - 3,4 58,6 - 41,4 68,2 - 31,8 Гентамицин 96,7 - 3,3 95,7 - 4,3 88,2 - 11,8 94,8 0,4 4,9 Нитрофурантоин 100 - - 95,7 4,3 84,5 - 15,5 98,1 - 1,9 Триметоприм/ Сульфаметоксазол 78,9 - 21,1 - - - - - - 78,7 - 21,3 Фосфомицин 100,0 - - 100,0 - - 93,3 6,7 95,9 - 4,1 Цефепим 92,3 - 7,7 - - - 82,9 3,0 14,1 92,1 2,2 5,6 Цефтазидим 93,1 - 6,9 - - - 84,4 6,0 9,6 92,1 2,6 5,2 Цефуроксим 94,7 5,3 - 96,6 - 3,4 - - - 92,1 2,2 5,6 Ципрофлоксацин 84,6 - 15,4 - - - 86,7 - 13,3 81,6 1,5 16,9 Эртапенем 100,0 - - - - - 98,6 0,7 0,7 99,3 - 0,7 Заключение Основным возбудителем ИМП у беременных является кишечная палочка, что является общепринятым трендом. Во всех исследованиях, включая собственное, наблюдается высокая резистентность изолятов E. coli к амоксициллину/клавуланату, триметоприму/сульфаметоксазолу и ципрофлоксацину. В отношении кишечной палочки максимальную активность показали фосфомицин, нитрофурантоин, гентамицин, цефуроксим, цефтазидим, цефепим. Для стартовой эмпирической терапии ИМП у беременных рекомендованы: фосфомицин, цефтазидим и цефепим.

About the authors

E. A Stepankova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

A. O Suhorukova

Smolensk State Medical University

Email: email@example.com
аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files