ИССЛЕДОВАНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ПОРТРЕТА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Полный текст

Введение На сегодняшний день фармакотерапия пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе хроническим миелоидным лейкозом (ХМЛ), является одни из самых приоритетных направлений медицины, как в России, так и во всем мире [9, 11]. ХМЛ - миелопролиферативное заболевание, которое диагностируется по активации онкогена BCR:ABL 1 и наличию филадельфийской хромосомы [4]. Основными задачами медицинских организаций (МО) являются: своевременная постановка диагноза, оперативный сбор информации о состоянии здоровья и грамотно назначенное лечение с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента [12]. Внедрение в медицинскую практику таргетных лекарственных препаратов (ЛП) - ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) позволило значительно повысить общую выживаемость пациентов и эффективность фармакотерапии [1, 2]. Благодаря территориальным и федеральным программам льготного лекарственного обеспечения (ЛЛО) пациенты с ХМЛ имеют возможность получать ЛП бесплатно [8]. На результат терапии помимо эффективности ЛП могут оказывать влияние и другие факторы: доступность ЛП, сопутствующие заболевания пациентов и их особый статус, к примеру беременность, кормление грудью, при которых противопоказан прием многих ЛП, а так же немаловажным является приверженность к лечению - комплаентность и соблюдение всех требований лечащего врача [3]. Тюменская область динамично развивается в различных отраслях, в том числе и в медицинской. Согласно постановлению Правительства Тюменской области от 29 марта 2024 г. № 173-п «Об утверждении государственной программы Тюменской области «Развитие здравоохранения», в рамках региональной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» было проведено переоснащение МО медицинским оборудованием, обеспечено финансирование оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями, а так же реализован социальный проект, направленный на раннее выявление онкологических заболеваний и повышение комплаентности пациентов [5, 13]. Цель исследования - провести анализ медико-социального портрета пациентов с ХМЛ в Тюменской области. Методика Объектом исследования являлись медицинские карты, протоколы осмотра, решения консилиумов и заключения лечащих врачей, а также данные о ЛЛО пациентов с ХМЛ. Использовались данные научной литературы, российских и зарубежных источников, таких как: PubMed, eLibrary, CyberLeninca. Для определения медико-социального портрета пациентов с ХМЛ были учтены такие признаки как: пол, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые ЛП, наличие или отсутствие резистентности к ЛП для фармакотерапии основного заболевания. Для определения социального портрета пациента: проанализированы данные о социальном статусе (работающий, неработающий, пенсионер, учащийся), льготной категории и прикрепление к МО. Использовался аналитический, статистический, графический, математический, метод контент анализа и компьютерных технологий. Результаты исследования и их обсуждение Исследование проводилось на базе отделения гематологии и химиотерапии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №1». Проанализировано 183 медицинских карт пациентов с хроническим миелоидным лейкозом по следующим показателям: половая принадлежность, возраст пациента, социологический статус, прикрепление к МО, с целью определить результат лечения и текущую терапию, определялась резистентность к ЛП для терапии ХМЛ, либо непереносимость, причины появления побочных эффектов. Для того, чтобы в дальнейшем определить средний возраст постановки диагноза проанализированы даты постановки диагноза пациентов. Проанализированы назначения лечащих врачей для предупреждения возможных побочных эффектов. Выявлены категории сопутствующих заболеваний, а также данные по ЛЛО данной группы пациентов. В ходе исследования было выявлено, что количество пациентов женского пола составляет - 55%, мужского - 45%. Под наблюдением находятся пациенты от 11 до 87 лет, при этом средний возраст пациентов составляет - 55 лет. Нами определена возрастная структура пациентов (рис. 1). Рис. 1. Возрастная структура пациентов с ХМЛ в Тюменской области Пациенты в возрасте 10-19 лет - 7 человек (3,8%), 20-29 лет - 4 человека (2,2%), 30-39 лет - 26 человек (14,2%), 40-49 лет (14,2%), 50-59 лет - 35 человек (19,1%), 60-69 лет - 53 человека (28,9%), от 70 до 79 лет - 28 человек (15,3%), 80-89 лет - 4 человека (2,2%). Минимальный возраст, в котором поставлен диагноз «Хронический миелоидный лейкоз» - 3 года, максимальный - 85 лет, средний возраст постановки диагноза составляет - 47 лет. Распределение пациентов по возрастным группам постановки диагноза представлено на рис. 2. Рис. 2. Возраст пациента при постановке диагноза - ХМЛ в Тюменской области Количество пациентов, которым диагноз - ХМЛ поставлен возрасте от 0 до 9 лет - 2 человека (1,1%), в возрасте 10-19 лет - 8 человек (4,5%), 20-29 лет - 15 человек (8,4%), 30-39 лет - 28 человек (15,6%), 40-49 лет - 37 человек (20,7%), 50-59 лет - 40 человек (22,3%), 60-69 лет - 39 человек (21,8%), 70-79 лет - 8 человек (4,5%), 80-89 лет - 2 человека (1,1%). Частота постановки диагноза с 2004 по 2024 года представлена на рис. 3. Рис. 3. Количество поставленных диагнозов ХМЛ с 2004 по 2024 гг. В среднем с 2001 г. ежегодно выявлялось 8 новых случаев ХМЛ, а количество ежегодно установленных диагнозов к 2024 увеличилось на 350%, средний темп ежегодного прироста за весь исследуемый период времени составил 16,5%. За последние 7 лет частота постановки данного диагноза значительно увеличилась и составляет 14 случаев в год. Был изучен социологический статус пациентов отделения гематологии и химиотерапии. Социальный статус «работающий» и «неработающий» имеют по 49 (26,8%) пациентов, «учащиеся» - 4 (2,2%), «пенсионеры» - 80 (43,7%). Пациенты наблюдаются в 23 МО Тюменской области. На долю МО г. Тюмень приходится 69% или 126 пациентов. Распределение пациентов среди МО г. Тюмень представлено на рис. 4. Рис. 4. Распределение пациентов по МО г. Тюмень Среди МО г. Тюмень наибольшее количество пациентов наблюдается в Областной больнице №19 - 19%, Городской поликлинике №5 - 15,9% и Городской поликлинике №3 -12,7%. МО Тюменской области обслуживают 31% или 57 пациентов. Распределение пациентов по МО Тюменской области представлено на рис. 5. Среди МО Тюменской области наибольшая доля пациентов приходится на Областную больницу №4 (Ишим) - 31,6%, Областную больницу №3 (Тобольск) - 21,1% и Областную больницу №23 (Ялуторовск) - 12,3%. Рис. 5. Распределение пациентов по МО Тюменской области Также ьыл проведен анализ льготных категорий, встречающихся у пациентов с ХМЛ клинико-диагностического отделения гематологии и химиотерапии ТОКБ №1 (табл. 1). Таблица 1. Льготные категории пациентов с ХМЛ Категория льготы Тип льготы Тип подтверждающего документа Описание льготы 964 ВЗН заключение ВК Высокозатратные нозологии 81 Федеральная выписка из акта освидетельствования во МСЭ Инвалид 3 группы 937 Территориальная заключение ВК Граждане, страдающие гематологическими заболеваниями, гемобластозами, цитопенией, наследственными гемопатиями 936 Территориальная заключение ВК Граждане, страдающие онкологическими заболеваниями 82 Федеральная выписка из акта освидетельствования во МСЭ Инвалид 2 группы 661 Территориальная заключение ВК Подтвержденный Covid-19, легкое течение 973 Медицинские изделия взрослые заключение ВК Лица старше 18 лет, имеющие право на ГСП, для обеспечения МИ 920 Территориальная заключение ВК Граждане не обеспеченные ЛП в рамках ГСП 948 Территориальная заключение ВК Медицинские изделия, взрослые 948 Территориальная заключение ВК Граждане, страдающие диабетом 84 Федеральная выписка из акта освидетельствования во МСЭ Дети-инвалиды 30 Федеральная удостоверение ветерана боевых действий Ветераны боевых действий 943 Территориальная заключение ВК Граждане, страдающие бронхиальной астмой 663 Территориальная заключение ВК Контакт с Covid-19 967 Острые ССЗ заключение ВК Ангиопластика коронарных артерий 944 Территориальная заключение ВК Граждане, страдающие ревматизмом и ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, болезнью Бехтерева 965 Острые ССЗ заключение ВК Острые нарушения мозгового кровообращения 969 Острые ССЗ заключение ВК Инфаркт миокарда 915 Территориальная 915, письмо ДЗТО Отдельные категории граждан, имеющие право на ГСП в виде НСУ, в случае недостаточности лекарственной терапии при лечении отдельных нозологий 664 Территориальная заключение ВК Пациенты с внебольничной пневмонией, выписанные из стационара на долечивание 961 Территориальная заключение ВК Граждане, страдающие шизофренией и эпилепсией 917 Территориальная документ, подтверждающий право на ГСП Отдельные категории граждан имеющие право на ГСП в виде набора социальных услуг, при невозможности обеспечения по рецепту, взятому на гарантированное обслуживание К федеральным льготам относятся 4 категории: 81, 82, 84, 30, к территориальным - 13 категорий: 936, 937, 948, 943, 944, 920, 661, 663, 664, 961, 915, 917, 965. Льготы по медицинским изделиям: 973, 948. Льготные категории «Острые сердечно-сосудистые заболевания»: 965, 969, 967. Основная для данной категории пациентов - 964 «Высокозатратные нозологии». Для большинства пациентов, имеющих территориальные льготы, документом, подтверждающим льготу, является заключение врачебной комиссии. Для категорий, которые устанавливают инвалидность, подтверждающим документом является выписка из акта освидетельствования медико-социальной экспертизы. Другие подтверждающие документы: удостоверение ветерана боевых действий, документ, подтверждающий право на государственную социальную помощь (ГСП) или письмо Департамента здравоохранения Тюменской области. Льготная категория указывается в медицинской карте каждого пациента, в то же время один пациент может иметь несколько льготных категорий. На основе анализа медицинской документации каждого пациента с ХМЛ нами проведено их распределение по льготным категориям (рис. 6). Рис. 6. Распределение пациентов с ХМЛ по льготным категориям Категория 964 охватывает 73,9% пациентов, категории 81 и 937, 936, 82, также являются значимыми для данной группы пациентов и составляют 33,7% и 20,6%, 16,8% и 15,8% соответственно. Остальные категории в меньшей степени распространены. Проведен анализ ЛП, полученных в рамках ЛЛО пациентами с ХМЛ для лечения сопутствующих заболеваний. ЛП распределены по анатомо-терапевтическо-химической классификации, выделено 10 групп. Для фармакотерапии сопутствующих заболеваний пациенты получают от 1 до 18 международных непатентованных наименований (МНН) ЛП. В среднем пациенты дополнительно принимают 4 ЛП. Количество пациентов, не получающих ЛП по программам ЛЛО, либо приобретающие ЛП в рамках розничного отпуска для терапии сопутствующих заболеваний, составило - 76 человек. Наиболее часто назначаемые ЛП для терапии сопутствующих заболеваний, либо для предупреждения побочных эффектов представлены на рис. 7. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения, болезни мочеполовой системы, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм и болезни органов дыхания. При болезнях системы кровообращения (I) пациенты принимали 18 ЛП, чаще всего в данной группе назначался Аторвастатин, его получали 23,5% пациентов. При болезнях органов пищеварения (K) назначалось 19 ЛП, доля пациентов, принимающих Омепразол составила - 17,5%, Адеметионин принимали 18% пациентов. При заболеваниях крови и кроветворных органов (D) выписывались рецепты на 3 ЛП, чаще всего пациенты принимали Фолиевую кислоту - 37,1%. Рис. 7. Частота назначения ЛП для терапии сопутствующих заболеваний, либо для профилактики побочных эффектов В назначениях пациентов встречаются ЛП, которые применяются для лечения инфекционных заболеваний (А, В), противовирусные - 5 ЛП, чаще всего из данной группы назначался Умифеновир - 3,3% от общего количества пациентов. При заболеваниях мочеполовой системы (N) - 4 ЛП, доля Спиронолактона составляет 13,1%. При болезнях кожи и подкожной клетчатки (L) назначались дерматологические препараты - 1 ЛП Ретинол. При заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани (M) - 2 ЛП, доля Кетопрофена - 2,7%. Для лечения заболеваний нервной система (G) пациенты принимали 4 ЛП. При болезнях органов дыхания (J) назначалось 6 ЛП, наиболее часто - Будесонид и Ипратропия бромид (по 3,3%). При новообразованиях (C, D) назначались противоопухолевые препараты - Метотрексат, Руксолотиниб, Тамоксифен принимали по 1 пациенту или 0,5% от общего количества. Подробное описание сопутствующих заболеваний различного профиля и распределение пациентов представлено в таблице 2. Количество пациентов с сопутствующими болезнями системы кровообращения составляет 72 человека (23,7%), болезнями органов пищеварения - 38 человек (12,5%), болезнями мочеполовой системы - 30 человек (9,9%), болезнями крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм и болезнями эндокринной системы по 24 человека (по 7,9%), болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани и новообразованиями по 12 человек (по 3,9%),болезнями органов дыхания - 16 человек (5,3%), болезнями глаза и его придаточного аппарата - 6 человек (2%), болезнями нервной системы - 4 человека (1,3%), инфекционными и паразитарными болезнями, кожи и подкожной клетчатки и травмами отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин по 3 человека (по 1%) и 1 человек с болезнью уха и сосцевидного отростка. На основе проведенного анализа выявлено, что 56 (18,4%) пациентов получают ЛП только для терапии основного заболевания - ХМЛ. Пациентам могут быть назначены 7 МНН ЛП. По состоянию на 2024 год, Иматиниб в стандартной дозировке, либо в дозировке, скорректированной лечащим врачом, принимают 135 (74%) пациентов. Нилотиниб принимают 17 (9,3%) пациентов, Дазатиниб - 12 (6,6%), Бозутиниб - 1 (0,5%), Понатиниб - 2 (1,1%), Асциминиб - 7 (3,8%) и Гироксикарбамид, который используется для кратковременной циторедукции - 6 (3,3%), а также 3 (1,8%) пациента не принимают ни одного из представленных препаратов по причине возникновения побочных эффектов, невозможности получить препарат по месту жительства, низкой комплаентности. Мы проанализировали частоту возникновения резистентности ИТК 1-го, 2-го и 3-го поколения, а также выявили частоту случаев непереносимости ЛП. Полную резистентность к ИТК 1 (Иматиниб) имеют 32 пациента, частичную резистентность к ИТК 1 (Иматиниб), при которой производилась эскалация дозировки до 600-800 мг, имеют 32 пациента. Полную или частичную резистентность к терапии ИТК 2 (Нилотиниб, Дазатиниб, Бозутиниб) имеют 19 пациентов. К терапии ИТК 3 (Понатиниб) резистентность имеет 6 пациентов, они переведены на Асциминиб. Непереносимость терапии ИТК 1 обнаружена у 9 пациентов. Побочные эффекты, при которых невозможно продолжить прием ИТК 2 возникли у 4 пациентов. Таблица 2. Распределение сопутствующих заболеваний пациентов с ХМЛ на основе МКБ-10 в Тюменской области Класс МКБ-10 Наименование классов МКБ-10 Коды классов Примеры из медицинской документации пациентов по МКБ-10 Колво пациентов I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни A, B Острый вирусный гепатит C, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека 3 II Новообразования C, D Злокачественные новообразования щитовидной железы, предстательной железы, восходящей ободочной кишки, прямой кишки, молочной железы, поджелудчной железы, легких, болезнь Ходжкина, лейомиома матки 12 III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D Апластическая анемия, анемия при хронических болезнях, железодефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, 24 IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ E Сахарный диабет, гипотиреоз, Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения, вторичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром поликистоза яичников 24 VI Болезни нервной системы G Энцефалопатия 4 VII Болезни глаза и его придаточного аппарата H Старческая катаракта, конъюнктивит, блефароконъюнктивит, хориоретинальное воспаление, астигматизм, амблиопия 6 VIII Болезни уха и сосцевидного отростка H Нейросенсорная потеря слуха 1 IX Болезни системы кровообращения I Гипертензивная болезнь, атеросклероз, острый инфаркт миокарда, лимфоцеле малого таза, сердечная недостаточность, инсульт, ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертензия, фибрилляция и трепетание предсердий, варикозное расширение вен нижних конечностей, аневризма сердца, кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, наджелудочковая тахикардия 72 X Болезни органов дыхания J Хронический ринит, назофарингит и фарингит, хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, хронический верхнечелюстной синусит 16 XI Болезни органов пищеварения K Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, неинфекционный энтерит и колит, хронический панкреатит, токсическое поражение печени, полип толстой кишки, желчекаменная болезнь [холелитиаз], гастродуоденит, другие уточненные болезни поджелудочной железы, дивертикулярная болезнь кишечника, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа передней брюшной стенки, свищ заднего прохода, хроническая трещина заднего прохода, хронический проктосигмоидит, геморрой и перианальный венозный тромбоз 38 XII Болезни кожи и подкожной клетчатки L Дерматит неуточненный, язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках 3 XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани M Остеохондроз позвоночника у взрослых, артрозы, ревматоидный артрит неуточненный, анкилозирующий спондилит 12 XIV Болезни мочеполовой системы N Мочекаменная болезнь, хроническая болезнь почек, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, камни почек и мочеточника, киста почки, приобретенная, гиперплазия предстательной железы, полип женских половых органов, хронический простатит, эндометриоз, обильные, частые и нерегулярные менструации, 30 XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S, T Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (РТПХ) 3 Не имеют сопутствующих заболеваний 56 Большой объем проанализироанных данных позволяет составить медико- социальный портрет пациента с ХМЛ в Тюменской области (рис. 8). Рис. 8. Основные показатели медико-социального портрета пациентов с ХМЛ в ТО, % Преобладают женщины (55%) пенсионного возраста (60-69 лет - 28,9%), наблюдаются в МО г. Тюмени (69%) с сопутствующими заболеваниям системы кровообращения (23,7%), принимают Иматиниб (74%), часть всех пациентов имеют полную резистентность к ИТК-1 (17%). Средний возраст пациентов - 55 лет, а чаще всего диагноз ХМЛ устанавливается в возрасте - 47 лет. Основные льготные категории, присвоенные данной группе пациентов: 964 - высокозатратные нозологии, 81 - инвалид 3 группы, 937 - граждане, страдающие гематологическими заболеваниями, гемобластозами, цитопенией, наследственными гемопатиями, 936 - граждане, страдающие онкологическими заболеваниями и 82 - инвалид 2 группы. Всем пациентам, информацию о состоянии здоровья которых исследовали, поставлен диагноз C. 92.1 «Хронический миелоидный лейкоз». Согласно результатам проведения Всероссийских исследований, распространенность в России составила 7,43 случаев на 100 тысяч населения [6]. Средний возраст пациентов составляет 50 лет, в ТО - 55 лет, а средний возраст постановки диагноза от 40 до 69 лет, в ТО - 47 лет. В результате проведения Всероссийских многоцентровых исследований распределение по половой принадлежности представлено следующим образом: 50,7% - мужчины, 49,3% - женщины, в ТО 45% и 55% соответственно [10]. На момент проведения исследования Иматиниб, по-прежнему остается актуальным ЛП, своевременный мониторинг показателей состояния здоровья, позволяет своевременно принять решения о корректировке или продолжении терапии. Сегодня в практику все шире применяются ЛП МНН Понатиниб и Асциминиб, которые позволяют корректировать лечение при неэффективности ИТК 1 и 2 поколения [7]. Заключение Изучен медико-демографический и социальный портрет пациентов с ХМЛ в Тюменской области. Средний возраст пациентов - 55 лет, чаще всего диагноз ХМЛ устанавливается в возрасте - 47 лет. Большая часть пациентов является пенсионерами, но встречаются случаи заболевания у детей и трудоспособных взрослых. Основные льготные категории, присвоенные данной группе пациентов: 964 - высокозатратные нозологии, 81 - инвалид 3 группы, 937 - граждане, страдающие гематологическими заболеваниями, гемобластозами, цитопенией, наследственными гемопатиями, 936 - граждане, страдающие онкологическими заболеваниями и 82 - инвалид 2 группы. Основная доля сопутствующих заболеваний приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы, а также заболевания в таких направлениях медицины, как гастроэнтерология, гематология и нефрология. Для терапии основного заболевания наиболее значимым ЛП является иматиниб. Полученные данные необходимо учитывать медицинским и фармацевтическим работникам для оказания качественной, безопасной и эффективной фармакотерапии с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента в Тюменской области и для повышения уровня качества их жизни.

Об авторах

Артём Вадимович Журавлев

Тюменский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: zhuravlv2000@mail.ru
аспирант кафедры фармацевтических дисциплин, ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54

Ольга Ивановна Кныш

Тюменский государственный медицинский университет

Email: knysho@mail.ru
доктор фармацевтических наук, профессор, заведующий кафедрой фармацевтических дисциплин ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54

Татьяна Ильинична Ксензова

Областная клиническая больница №1

Email: ksenzo.gem@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением гематологии и химиотерапии, врач-гематолог, трансфузиолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1», главный внештатный гематолог Департамента здравоохранения Тюменской области Россия, 625023, Тюмень, ул. Котовского, 55

Екатерина Павловна Волкова

Областная клиническая больница №1

Email: orli-k@yandex.ru
исполняющая обязанности заведующего клинико-диагностического отделения гематологии и химиотерапии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» Россия, 625023, Тюмень, ул. Котовского, 55

Список литературы

Дополнительные файлы