TOTAL KNEE ARTHROPLASTY USING THE CUVIS ROBOTIC SYSTEM FOR COMPLEX COMBINED DEFORMITIES

Full Text

Введение Выраженный остеоартроз (ОА) коленного сустава с варусной деформацией и сгибательной контрактурой представляет собой серьезную клиническую проблему, приводящую к стойкому болевому синдрому, функциональным ограничениям и значительному снижению качества жизни. Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является одним из наиболее успешных вмешательств для лечения боли и дисфункции коленного сустава при поздних стадиях остеоартроза [4]. Тяжелые деформации коленного сустава при остеоартрозе требуют индивидуального подхода. Точное позиционирование компонентов и выравнивание конечности являются критическими факторами, влияющими на удовлетворенность пациента и функциональные результаты после ТЭКС [3]. Роботизированное тотальное эндопротезирование коленного сустава (РТЭКС) была внедрена для улучшения выравнивания, и обеспечения более точного предоперационного планирования и выполнения костных опилов, чем мануальная ТЭКС [10]. РТЭКС было разработано для устранения потенциальных неточностей в позиционировании и выравнивании имплантата, тем самым улучшая результат операции. Многочисленные исследования показали, что РТЭКС приводит к меньшему количеству отклонений в позиционировании компонентов, особенно в сагиттальной плоскости, независимо от выравнивания колена и используемых методов балансировки [3]. В данном клиническом случае представлена пациентка с тяжелым варусным гонартрозом, успешно прооперированная с применением робот-ассистированного ТЭКС. Особое внимание уделено преимуществам предоперационного 3D-планирования, интраоперационной навигации и ранней послеоперационной реабилитации. Современные исследования подтверждают, что РТЭКС было связано с улучшенным коронарным выравниванием нижних конечностей, сагиттальным положением имплантата и лучшим ранним функциональным восстановлением у пациентов с тяжелой варусной/вальгусной деформацией коленного сустава [11]. Цель исследования - оценить эффективность роботизированного Оценка эффективности роботизированного тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) системой CUVIS при комбинированной его деформации. Описание клинического случая Пациентка А. 68 лет обратилась на консультацию в отделение эндопротезирования ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова». Из анамнеза известно, что в возрасте 56 лет ей диагностировали остеоартроз коленных суставах, в 2016 году в одном из больниц Москвы выполнено первичное эндопротезирование правого коленного сустава, 2018 - ревизионное эндопротезирование правого коленного сустава. Последние 3 года жалуется на боль при ходьбе (VAS 7\10), ограничение движений в левом коленном суставе и нарушение опороспособности на левую нижнюю конечность Консервативные варианты лечения, включая снижения веса, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия и внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты были не эффективными. Боль в коленном суставе ухудшалась с годами, стала прогрессировать варусная деформация. Оценка по функциональным шкалам составила: KSS 45, шкала Лекена 18, IKDС 2000 - 15. ВАШ - 7 На догоспитальном уровне выполнено Rg-исследование левого коленного сустава в 2-х проекциях, на которой был выявлен тяжелый остеоартроз левого коленного сустава (IV ст. (Kellgren-Lawrence) (рис. 1). Учитывая выраженную деформацию и дефект медиального мыщелка большеберцовой кости принято решение об использовании роботизированной артропластики левого коленного сустава с применением роботизированной системы CUVIS. На момент госпитализации у пациентки А. при клиническом осмотре выявлена выраженная варусная деформация левого коленного сустава и сгибательная контрактура. Результаты были обсуждены с пациенткой. В качестве хирургической тактики лечения было выбрано применение РТЭКС системы CUVIS. Рис. 1. Предоперационные Rg-исследование левого коленного сустава в прямой проекции (А). В боковой проекции (Б) Пациентке выполнено компьютерная томография (КТ) нижней конечности, которые загружаются в специализированное программное обеспечение для предоперационного планирования (J-planner™) в соответствии с установленным протоколом производителя. Программное обеспечение автоматически сегментирует КТ-изображения, создавая трехмерную (3D) реконструкцию коленного сустава, что позволяет хирургу детально спланировать оперативное вмешательство. На основе введенных хирургом данных программное обеспечение генерирует итоговый план о планируемом выравнивании, включающий числовые параметры резекции всех костных опилов, которые передаются на консоль роботизированной системы (рис. 2). Интраоперационно была проведена спинальная анестезия, после чего была проведена подготовка и обкладывание левой нижней конечности обычным стерильным способом. После выполнения стандартного доступа к коленному суставу в диафизы бедренной и большеберцовой костей, на расстоянии приблизительно 10 см от суставной линии, устанавливаются навигационные штифты с отражающими маркерами. Используется двухштифтовая система, рекомендованная производителем, их установка осуществляется бикортикально для предотвращения смещения. Затем выполняется поверхностная регистрация бедренной и большеберцовой костей с помощью специального стилуса. После установки навигации и выполнена регистрация костных ориентиров. Получены следующие Gap-чеки до опилов. В разгибании: медиальная щель (0 мм), латеральная щель (10мм), сгибательная контрактура 28°, варусная деформация 24°. При стресс нагрузках: медиальная щель (0 мм), латеральная щель (11мм), сгибательная контрактура 12°, варусная деформация 19°. После удаление остеофитов бедренной и большеберцовой кости и медиального мягкотканного релиза большеберцовой кости, были зарегистрированы новые Gap-чеки при стресс нагрузках в сгибании и разгибании (рис. 3) Рис. 2. Итоговый план предоперационного планирования Рис. 3. Gap-чек: до выполнения костных опилов (А); в сгибании (Б); в разгибании (В) Выбраны размеры имплантатов: бедренный компонент №E, тибиальный компонент №4. При помощи бора выполнены стандартные опилы бедренной и большеберцовой костей, после которых наблюдаем дефект медиального мыщелка большеберцовой кости. На этапе планирования определена резекция медиального мыщелка под аугмент 10 мм (рис. 4). Используя примерочные компоненты выполнены контрольные Gap-чеки. Достигнуто полное разгибание и устранена варусная деформация левого коленного сустава. Было проведено обильное орошение 1 л физиологического раствора системой Puls-Vac и выполнен тщательный гемостаз, после чего была проведена окончательная установка компонентов с фиксацией костным цементом. Послойное ушивание раны, наложение асептической повязки и эластичное бинтование нижних конечностей для профилактики тромбообразований. Послеоперационные рентгенограммы на 1 сутки после оперативного вмешательства (рис. 5). Рис. 4. Кт-планирование аугмента (А). 3D -модель опила с аугментом (Б). Контрольный Gap-чек в разгибании (В). Контрольный Gap-чек в сгибании (Г) Пациентка оставалась в стационаре в течение 4 дней после операции с целью обеспечения хорошего контроля боли и ранней реабилитации. Пациентка явилась на контрольный визит через 2 месяца после проведенного оперативного лечения. На момент осмотра ее диапазон движений составил 0◦-0◦-120◦ сгибания, со стабильными варусно-вальгусными стресс-тестами и хорошей силой четырехглавой мышцы бедра. Через 6 месяцев после операции пациентка явилась в клинику для контрольного осмотра без жалоб на боль и была удовлетворена проведенным лечением. Окончательный диапазон движения составил 0◦-0◦-130◦. Оценка по функциональным шкалам составила: VAS - 1 балл, Лекена - 2, KSS - 165, IKDС 2000 - 75. Осложнений не выявлено. Обсуждение клинического случая Клинический случай демонстрирует успешное применение роботизированной системы CUVIS для коррекции выраженной варусной деформации (24°) и сгибательной контрактуры (28°) у пациентки с гонартрозом IV стадии. Полученные результаты согласуются с современными исследованиями, подтверждающими преимущества робот-ассистированного тотального эндопротезирования коленного сустава (РТЭКС) перед традиционными методами. Роботизированные системы обеспечивают превосходную точность восстановления механической оси конечности. В нашем случае достигнуто точное выравнивание (0°), что соответствует данным, которые показали, что РТЭКС может точно предсказать размер компонента и выполнить предоперационный план для достижения точной резекции кости и размещения имплантата, тем самым уменьшая отклонения в выравнивании. [5]. Аналогичные результаты получены в метаанализе, который показал более низкую частоту выбросов механического выравнивания в группе РТЭКС по сравнению с ТЭКС [7]. Рис. 5. Послеоперационный постуральный снимок: LDFA - 88, MPTA - 86 Ключевым преимуществом CUVIS является динамический контроль баланса мягких тканей во время операции. В нашем случае это позволило избежать гиперкоррекции и нестабильности, что особенно важно при тяжелых деформациях. Исследования подтверждают, что преимуществами роботизированной артропластики являются: точная интраоперационная имплантация протеза и количественный баланс мягких тканей, а также хорошее положение и выравнивание протеза после операции [2]. В нашем случае не было выявлено интраоперационных осложнений, несмотря на выраженность контрактуры и варусной деформации. Исследования показывают, что автономная роботизированная система Cuvis Joint™ безопасна и не имеет интраоперационных осложнений [1]. Уже на 5-й день после операции у пациентки отмечено значительное улучшение функции оперированного сустава. РТЭКС ассоциируется со значительно меньшими ранними послеоперационными осложнениями и продолжительностью пребывания в больнице по сравнению с ТЭКС [6]. Важным аспектом проведения РТЭКС является оценка краткосрочных результатов. Использование робототехники для ТЭКС показало более низкие показатели ревизий, более низкие случаи манипуляций под анестезией, снижение частоты системных осложнений и более низкое потребление опиатов для послеоперационного обезболивания [9]. Единичный случай требует валидации в многоцентровых исследованиях. Некоторые исследования показывают, что использование РТЭКС предполагает увеличение расходов на роботизированное обслуживание, расходные материалы, специфические для робототехники, требования к программному обеспечению и дополнительной диагностической визуализации. С другой стороны, некоторые авторы полагают, что роботизированные системы могут улучшить выживаемость эндопротеза, что приведет к снижению затрат на будущие ревизии [8]. Заключение Данный случай демонстрирует, что роботизированное ТЭКС с автономной роботизированной системой CUVIS эффективно корректирует выраженную варусную деформацию и сгибательную контрактуру (>25°), улучшая механическое выравнивание, стабильность и раннюю функциональность. Роботизированные системы следует рассматривать при сложных деформациях коленного сустава.

About the authors

I. M-Kh Gayrabekov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: dr.gairabekov@mail.ru
врач травматолог-ортопед, аспирант 2 отделения, сотрудник клинико-диагностического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» 10, Priorova St., Moscow, 127299, Russia

S. V Kagramanov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: kagramanov2001@mail.ru
доктор медицинских наук, научный сотрудник 2 отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» 10, Priorova St., Moscow, 127299, Russia

G. A Chragyan

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: chragyan@gmail.com
кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед 2 отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» 10, Priorova St., Moscow, 127299, Russia

N. V Zagorodniy

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: zagorodniy51@mail.ru
академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, советник директора, заведующий отделением эндопротезирования №2 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» 10, Priorova St., Moscow, 127299, Russia

M. R Abdullin

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: abdullin-18@yandex.ru
врач-ординатор ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н.Приоров 10, Priorova St., Moscow, 127299, Russia

G. I Esedov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: giramutdin@mail.ru
врач травматолог-ортопед 2 отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» 10, Priorova St., Moscow, 127299, Russia

Kh. I Omarov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: khuseyn.omarovv@gmail.com
врач травматолог-ортопед, аспирант 2 отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» 10, Priorova St., Moscow, 127299, Russia

Ch. B Gairbekov

Rostov State Medical University

Email: gairabekov.21@mail.ru
студент педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России 29, Nakhichevansky Per., Rostov-on-Don, 344022, Russia

References

Supplementary files