ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННЫМ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Полный текст

Введение В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) остается одним из общепризнанных и распространенных методов лечения гемодинамически значимых стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) и хирургической профилактики ишемического инсульта (ИИ) [2, 3, 12], ее эффективность была подтверждена рядом крупных исследований: NASCET, ECST, CASANOVA [9]. Основной интерес хирургов при динамическом наблюдении таких пациентов сводится к оценке эмболических и хирургических осложнений в ранний и поздний послеоперационные периоды [14], а нейрохирургов - к оценке когнитивных функций [10]. Пред и после операционная оценка венозного оттока, как правило в рутинной практике не проводится и не оценивается в связи с послеоперационными осложнениями. Клиническая картина при атеросклерозе ВСА как правило, малосимптомна даже при значительной степени стеноза (˃60%), имеющиеся жалобы неспецифичны [4, 11], при этом результаты наших исследований показали наличие у этих пациентов в до- и послеоперационном периоде флебогипертензии [7]. В связи с этим выяснение жалоб и оценка их динамики у таких пациентов до и в разные сроки после операции КЭАЭ представляет определенный практический интерес тем более, что в доступной литературе тому вопросу не уделено должного внимания. Целью исследования явилась оценка клинической картины у пациентов с выраженным стенозом ВСА (˃60%) и флебогипертензией до и в разные сроки после проведения КЭАЭ. Методика Обследованы 30 пациентов (21 мужчина и 9 женщин) в возрасте от 55 до 69 лет с выраженным атеросклеротическим поражением ВСА ˃ 60%. Пациенты, с наличием грубой сочетанной патологии в исследование не включались. Всем до и после операции в сроки 10-14 дней, 6 и 12 мес. проводилось измерение венозного давления в плечевой вене по методике Шумилиной М.В. (патент РФ 2480149) и подтверждена флебогипертензия (при норме не более 20 мм рт. ст. значения до операции составили 27,6±1 мм рт. ст. и после операции от 29,9±1,6 до 30,9±1,4 мм рт. ст.). Всем была проведена операция эверсионной КЭАЭ, при которой не используются синтетические материалы. При этом виде вмешательства артерия выворачивается (наподобие чулка), бляшка счищается с внутреннего слоя сосуда с дальнейшим восстановлением целостности артерии [13]. Критериями не включения были: наличие тандем стенозов, инсульта и ТИА в анамнезе, наличие значимой кардиальной патологии и эндокринных заболеваний, ранние эмболические и/или геморрагические послеоперационные осложнения. Продолжительность заболевания до операции составила в среднем 7,4±2,9 года. Все пациенты находились на лечении в региональном сосудистом центре ГБУЗ «Сахалинская областная клиническая больница» г. Южно-Сахалинска. Проведен сбор жалоб с оценкой выраженности симптомов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до операции, на 10-14 день после операции КЭАЭ, через 6 и 12 месяцев. Результаты интерпретировали так: 0 - нет симптома, 1-3 см - слабая выраженность симптома, 4-6 см - умеренная выраженность симптома, 7-8 см - сильная выраженность симптома, 9-10 - нестерпимые симптомы. Статистическую обработку выполняли с использованием программы Statistica10, считая значимыми различия при p˂0,05. Результаты исследования В нашей группе пациентов со стенозами ВСА˃60% преобладали мужчины (70%). Частота появления основных жалоб, предъявляемых пациентами до и после выполнения КЭАЭ, представлена на рисунке. Рис. Встречаемость жалоб (%) у пациентов с высокой степенью стенозов ВСА до и после поведения КЭАЭ. * - обозначение статистической значимости Данные рисунка показывают, что головокружение и шум в ушах не являлись специфическими жалобами и не были связаны со сроками послеоперационного периода. Слабость, головная боль и в меньшей степени шум в ушах статистически значимо чаще появлялись на 10-14 день после операции. Выраженность указанных жалоб по визуально-аналоговой шкале представлена в таблице. Таблица. Выраженность жалоб по ВАШ пациентов со стенозом ВСА ˃ 60% до и после КЭАЭ в различные сроки после операции (все группы по 30 человек) Параметры до операции 10-14 дней после операции 6 мес. после операции 12 мес. после операции Статистическая значимость «р» слабость по ВАШ 5±0,32 2,1±0,1 2,9±0,2 2,4±0,2 р4,р5˂0,05, р1-3,р6˂0,01 головокружение по ВАШ 5,6±0,12 6,1±0,1 5,6±0,1 5,6±0,1 р1,р4,р5˂0,05, р2,р3,р6 ˃0,05 шум в ушах по ВАШ 5,3±0,2 6,1±0,1 5,4±0,1 5,4±0,1 р1, р4, р5, ˂0,01 р2,р3,р6˃0,05 головная боль по ВАШ 6,1±0,1 7,1±0,1 5,9±0,1 5,5±0,2 р6˂0,05 р1,р3, р4,р5,˂0,01 р2 ˃0,05 Примечание: р1 - сравнение параметров до операции с 10-14 днями после операции, р2 - сравнение параметров до операции с 6 месяцами после операции, р3 - сравнение параметров до операции с 12 месяцами после операции, р4 - сравнение параметров 10-14 дней с 6 месяцами после операции, р5 - сравнение параметров 10-14 дней с 12 месяцами после операции, р6 - сравнение параметров через 6 месяцев с 12 месяцами после операции Полученные данные свидетельствуют о статистически значимом увеличении интенсивности жалоб на 10-14 день после операции и далее с возвращением к исходному уровню: головокружение, шум в ушах (р˃0,05), или статистически значимое уменьшение выраженности: слабость и головная боль (р˂0,01). Обсуждение результатов исследования Особенностью данной работы было обследование пациентов 55-69 лет, без грубой сочетанной патологии, но имевших до операции флебогипертензию [4], в отличие от имеющихся исследований, в которые были включены пациенты разного возраста, в том числе старше 70 лет и имеющие сопутствующую кардиальную патологию (перенесшие инфаркт миокарда, аритмию, сердечную недостаточность, сахарный диабет), у которых оценивались в разные сроки после операции хирургические и эмболические осложнения. Наше исследование имело терапевтическую направленность, поэтому пациенты с ранними эмболическими и геморрагическими послеоперационными осложнениями не включались, нам было важно проследить выраженность жалоб до и в разные сроки после операции КЭАЭ, а не осложнений, связанных с техническими особенностями операции. Результаты показали, увеличение частоты встречаемости головной боли с 30% до операции до 44,3 (р˂0,001) на 10-14 день после КЭАЭ и ее интенсивности с умеренно выраженно до операции (6,1±0,1 баллов по шкале ВАШ) до сильной (7,1±0,1 баллов по шкале ВАШ) на 10-14 день после операции. Недавно опубликованный большой обзор, посвященный осложнениям КЭАЭ среди ранних, не связанных с техническими сложностями и/или техническими погрешностями во время операции, позволил нам дифференцировать ее с проявлениями синдрома церебральной гиперперфузии (СЦГ), т.к. пациенты с высокой степенью стеноза ВСА, среди которых проводилось наше исследование, попадают в группу риска по возникновению этого синдрома. Он проявляется односторонней, ипсилатеральной стороне операции головной болью, которая похожа на мигрень, обычно она очень интенсивная, но бывает невыраженная, может быть точечной, иррадиировать в область лица или глазных яблок появляется не позднее 7-х суток [5, 14], и возникает с частотой от 0,2-18,9% [1, 6] до 62% после КЭАЭ [8]. Другое раннее осложнение, которое может сопровождаться головной болью - злокачественная гипертензия, которая возникает у 10-66% больных на 5-7 день после КЭАЭ и связана с нарушением барорецепторного рефлекса каротидного синуса [14]. Выявление описанной нами динамики головной боли в сроки, когда прошел ранний послеоперационный период (10-14 дни) не позволяет связать эту жалобу с вышеуказанными осложнениями. Клиника боли не соответствовала СЦГ, а данные мониторинга АД были удовлетворительными. Спустя 6 и 12 месяцев после КЭАЭ головная боль сохранялась у 33,3% больных и имела умеренную степень выраженности, вероятно, как проявление флебогипертензии, хронической ишемии головного мозга или была обусловлена другими причинами, которые не попали в фокус нашего внимания. Частота обнаружения слабости среди прооперированных пациентов значительно выросла с 23,3% до операции до 50% на 10-14 дни после КЭАЭ, но ее интенсивность значимо снизилась с умеренной до операции, до слабой - начиная с 10-14 дня после КЭАЭ и дальше, что, вероятно, обусловлено возрастом включенных в исследование пациентов. Головокружение и шум в ушах не продемонстрировали значимых сдвигов ни по частоте, ни по выраженности до и в разные сроки после КЭАЭ и, вероятно, не были связаны с атеросклеротическим поражением ВСА и проведенной операцией. Заключение На актуальность изучения особенностей кинической картины у пациентов с атеросклерозом ВСА в сочетании с венозной дисциркуляцией указывают ведущие специалисты, занимающиеся этой проблемой. Показанная нами неспецифичность и малая выраженность симптомов атеросклероза ВСА ˃60% при флебогипертензии, до и в разные сроки после КЭАЭ, определяет сложности работы с такими пациентами. Учитывая неспецифичность жалоб у них, считаем целесообразным проводить УЗДС сосудов брахиоцефльного бассейна с оценкой путей венозного оттока и измерением венозного давления у пациентов до оперативного вмешательства и в рекомендуемые сроки после операции.

Об авторах

Марина Александровна Ловрикова

Онкологический диспансер департамента здравоохранения правительства ЕАО

Автор, ответственный за переписку.
Email: marina-salimon@yandex.ru
врач ультразвуковой диагностики, ОГБУЗ «Онкологический диспансер» Департамент здравоохранения правительства ЕАО Россия, 679000, Биробиджан, пр. 60-лет СССР, 12А

Константин Вячеславович Жмеренецкий

Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: nauka@mail.fesmu.ru
доктор медицинских наук, член корреспондент РАН, ректор ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

Наталья Вячеславовна Корнеева

Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: gladkova1982@mail.ru
доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой факультетской и поликлинической терапии с курсом эндокринологии, ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России Россия, 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

Список литературы

Дополнительные файлы