ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УСПЕШНОСТЬ ВЫРАВНИВАНИЯ ДЛИНЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Полный текст

Введение Проблемы с опорно-двигательным аппаратом нередко приводят к различным осложнениям. В частности, у ряда пациентов отмечается разница в длине нижних конечностей. Например, у многих лиц с тяжелым дегенеративным артритом тазобедренного сустава со временем развивается несоответствие длины ног. В частности, разница в длине конечностей является достаточно частой проблемой пациентов, которые направляются на эндопротезирование тазобедренного сустава. Как известно, это приводит к определенным компенсаторно-приспособительным изменениям со стороны опорно-двигательного аппарата, причем нередко - с негативными последствиями, начиная от нарушения психоэмоционального состояния больных, и заканчивая стойкими анатомо-функциональными нарушениями. В частности, пациенты могут страдать от боли, чувства онемения и мышечной утомляемости. Кроме того, разница в длине ног может приводить к развитию следующих патологических состояний: боли в спине; деформация позвоночника и перекос таза; деформирующий артроз и асептический некроз в области тазобедренного сустава; стрессовые переломы; нарушение походки и статики; нарушение эргономики, мышечный дисбаланс; сопутствующие травмы вследствие ограничения возможностей компенсации. Следует отметить, что некоторые различия в длине конечностей вызваны анатомическими различиями между правой и левой конечностями (так называемые структурные причины). Например, бедренная кость может быть длиннее (или короче), или хрящ покрывающий суставные поверхности тазобедренного сустава, толще (или тоньше) с одной стороны В одной из бедренных костей или тазобедренных суставов могут быть деформации, приводящие к различиям в длине ног. При этом даже небольшое структурное различие может привести к значительным изменениям в анатомии конечности [3]. Перелом голени в анамнезе, развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава, смещение эпифиза головки бедренной кости (SCFE), короткая шейка бедренной кости также могут привести к смещению головки бедренной кости в вертлужной впадине. Конечным результатом также может быть разница в длине конечностей и ранний дегенеративный артрит тазобедренного сустава. У некоторых пациентов с разницей в длине нижних конечностей выявляются функциональные (а не структурные) причины данного состояния. Например, односторонне укорочение мышц бедра может привести к смещению бедренной кости. В итоге, нагрузка на бедра становится неравномерной, что чревато преждевременным «изнашиванием» суставной поверхности с ее дегенеративными изменениями. Постуральная асимметрия ног также может возникать в результате развития патологических изменений на нижележащем уровне. Например, долговременная потеря подвижности в коленном или голеностопном суставе по любой причине (контрактуры, деформации стопы и т.д.) может стать причиной разницы в длине нижних конечности [7]. Нельзя не отметить, что в ряде случаев происходит успешная компенсация этой разницы и, соответственно, смещения центра тяжести. Компенсаторные изменения происходят на всех уровнях - от плечевого пояса до нижних конечностей [1]. Кроме того, в некоторых случаях разницу в длине нижних конечностей можно компенсировать, за счет использования специальной обуви [6]. Однако, в более тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для устранения несоответствия. Когда тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава становится методом выбора, хирург должен оценить все без исключения факторы, способствующие развитию разницы в длине конечностей, включая функциональные и структурные причины. С этой целью в предоперационном периоде проводится полное обследование пациента, включая современные методы визуализации, такие как телерентгенография и сканография, компьютерная томография [2]. Тщательный анализ результатов визуализационных исследований позволяет хирургу запланировать объем хирургического вмешательства и подобрать соответствующий имплант. Считается, что укорочение до 3 см не требует хирургической коррекции [8]. Однако, многие хирурги-ортопеды все же считают необходимым выравнивание длины, если разница в длине нижних конечностей составляет более 1,5 см и у пациента имеются симптомы, ухудшающие качество жизни. Это связано с тем, что только при одинаковой длине сегментов нижних конечностей можно восстановить нормальную походку и правильное функционирование анатомических структур. В пользу такого подхода свидетельствуют данные международного исследования, в котором оценивались субъективные ощущения пациентов с асимметрией нижних конечностей разной степени. Авторами было установлено, что испытуемые с разницей в длине в 5 мм не предъявляли субъективных жалоб, однако при разнице в 10 мм около 97% пациентов жаловались на дисфункцию тазобедренного сустава [4]. Однако, полностью устранить укорочение нижней конечности не всегда возможно, а главное - не всегда желательно. Это связано с наличием возможных побочных эффектов, таких как болевые синдромы в оперированной нижней конечности или поясничном отделе позвоночника, ограничение амплитуды движений в суставах и, как следствие, снижение качества жизни пациента. Сохраняющиеся небольшие различия в длине конечностей можно компенсировать, как было указано выше, с помощью специально подобранной обуви Проблема выбора подхода к устранению или компенсации разницы особенно актуальна для пациентов пожилого и старческого возраста, для которых реабилитация очень сложна, а иногда и невозможна. Для них гораздо важнее восстановление амплитуды движений, которая позволяет полностью обслуживать себя, обеспечивает безболезненную подвижность сустава и улучшает качество жизни. В связи с вышесказанным, проблема определения показаний к выравниванию длины нижних конечностей при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является сегодня весьма актуальной. Цель исследования - определить показания к выравниванию длины нижних конечностей при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Методика На базе университетской клинической больницы №1 нами было проведено обследование пациентов, у которых был диагностирован коксовертебральный синдром. Исследование проводилось в период с 2018 г. по 2022 г. В нем приняли участие 131 пациент с коксовертебральным синдромом, из которых 51,90% (68) составили мужчины, а 48,09% (63) - женщины. Возраст обследуемых варьировал от 37 до 78 г. и составил в среднем 57,5±9,18 лет. Диагноз выставлялся на основании результатов общеклинических методов исследования (сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра пациента в положении стоя и лежа; оценки походки, функции позвоночника и суставов, измерения длины нижних конечностей), а также рентгенографии позвоночника, тазобедренных суставов, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов. У всех пациентов была разница в длине нижних конечностей, которая варьировала в пределах от 3 до 12 см и в среднем составляла 5,24±0,49 см. Длина нижних конечностей оценивалась с помощью орторентгенограммы. Срок изучения результатов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составил варьировал в пределах от 8 до 10 месяцев и составил в среднем 9,25±1,37 мес. Оценка послеоперационных результатов включала: повторное измерение длины конечностей с помощью вышеописанного метода; оценку интенсивности болевого синдрома и его влияние на функционирование пациента с помощью шкалы Oswestry. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ обработки статистических данных общественных наук версии 21 «IBM SPSS Statistics 21». Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. Количественные переменные представлены в виде средних арифметических величин (M) и квадратичного отклонения средних арифметических величин (SD). Для оценки достоверности различий между группами использовали U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости (α) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Оценка взаимосвязи между изучаемыми признаками проводилась с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена (для данных, измеренных в одинаковых шкалах) и точечный бисериальный коэффициент корреляции (для данных, измеренных в разных шкалах). Результаты исследования и их обсуждение Все пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на 3 группы, исходя из первоначальной разницы в длине конечности: группа 1 - включала 83 пациентов с исходной разницей в пределах 3-4 см; группа 2 - у 33 пациентов этой группы исходная разница в длине конечностей составила 4,1-5 см; группа 3 - группа состояла из 15 пациентов с исходной разницей более 5 см. Однородность по этиологии деформирующего артроза была характерна для всех групп. Результаты коррекции длины конечности по окончанию исследований были разделены на 3 варианта. В первом случае произошло выравнивание длины конечностей, во втором - различия в длине конечностей сохранились, а третий вариант - составили лица с избыточным удлинением конечностей (табл. 1). Как следует из данных, представленных в таблице, у большинства пациентов результаты операции были хорошими - произошло выравнивание конечностей. Однако, в 25,19% случаев разница в длине конечностей сохранялась - у 19,08% пациентов за счет сохранения укорочения одной конечности, а в 6,11% случаев - за счет избыточного удлинения. Оценка функциональных результатов операции и болевого синдрома по шкале Oswestry выявила, что в выборке этот показатель составил 21,48±6,89%, т.е. соответствовал умеренным нарушениям. Результаты дифференцированной оценки данного показателя в группах исследования представлены на рисунке. Таблица 1. Результаты изменения длины конечности после операции Вариант изменения длины конечности Кол-во пациентов (абс./%) Разница длины ног до операции (см) Разница длины ног после операции (см) Группа А - сохранение укорочения 25 (19,08%) ≥4 (4,97±0,82) Укорочение на 2-3 (2,3±0,46) Группа Б - выравнивание конечностей 98 (74,81%) 3-4 (2,15±0,23) 0 Группа В - избыточное удлинение 8 (6,11%) 3-4 (4,79±0,36) Удлинение на 1-2 (1,67±0,6) Как следует из данных диаграммы, в группах А и В средний показатель по шкале Oswestry превышал норму и соответствовал сохранению умеренных нарушений. В группе Б этот показатель свидетельствовал о минимальных нарушениях, не препятствующих нормальной жизнедеятельности. Полученные результаты вполне закономерны, учитывая, что выравнивание конечностей в результате хирургического вмешательства произошло только у пациентов из группы Б. Рис. Оценка результатов хирургического вмешательства по шкале Oswestry в группах исследования Следует отметить, что достоверные различия между средними показателями по шкале Oswestry в группах А и В отсутствовали, тогда как между группами А и Б, Б и В достигали уровня статистической значимости. На следующем этапе исследования были проанализированы факторы, которые потенциально могли привести к неудаче хирургического вмешательства у пациентов групп А и В. Полученные данные представлены в табл. 2. Таблица 2. Результаты оценки различий по основным характеристикам между группами Характеристики Группы исследования р Группа А Группа Б Группа В Возраст (г) 61,32±6,44 48,14±3,76 62,08±5,19 РА-Б<0,05 РА-В>0,05 РБ-В<0,05 Длительность заболевания (г) 41,31±10,15 11,27±4,06 39,68±9,87 РА-Б<0,05 РА-В>0,05 РБ-В<0,05 Исходные различия в длине конечностей (см) 4,97±0,82 2,15±0,23 4,79±0,36 РА-Б<0,05 РА-В>0,05 РБ-В<0,05 Операции в анамнезе (кол-во пациентов: абс./%) 8 (32,00) 19 (19,38) 3 (37,50) РА-Б<0,05 РА-В>0,05 РБ-В<0,05 Тугоподвижность суставов (кол-во пациентов: абс./%) 11 (44,00%) 23 (23,47%) 4 (50,0%) РА-Б<0,05 РА-В>0,05 РБ-В<0,05 Из данных таблицы следует, что в группе пациентов с полным выравниванием нижних конечностей было достоверно меньше, чем в двух других, возраст пациентов и длительность коксовертебрального синдрома, а также исходная разница в длине конечностей; реже отмечались хирургические вмешательства на опорно-двигательном аппарате в анамнезе и тугоподвижность суставов. В то же время, достоверные различия между группами пациентов с сохраняющимися различиями в длине нижних конечностей (т.е. между группами А и В) по перечисленным критериям отсутствовали. С целью выявления взаимосвязи между изученными характеристиками пациентов в группах исследования и результатами хирургического вмешательства был проведен корреляционный анализ - его результаты представлены в табл. 3. Таблица 3. Результаты корреляционного анализа Характеристики пациентов в группах исследования Выравнивание конечностей в результате операции р Возраст -0,64 <0,05 Длительность заболевания -0,67 <0,05 Исходные различия в длине конечностей -0,51 <0,05 Операции в анамнезе -0,48 <0,05 Тугоподвижность суставов -0,49 <0,05 Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что была выявлена достоверная отрицательная взаимосвязь между возрастом, длительностью коксовертебрального синдрома, исходными различиями в длине конечностей, наличием операций в анамнезе, тугоподвижностью суставов и отсутствием выравнивания конечностей после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Заключение Как показывает практика, не всегда необходимо полностью восстанавливать длину оперированной конечности у пациентов с коксовертебральным синдромом, поскольку существующую разницу можно компенсировать обувью. Пациенты со значительными изменениями длины конечности в течение длительного времени представляют собой особый случай. К ним относятся врожденный или застарелый травматический вывих бедра и псевдоартроз шейки бедра с укорочением более 3 см, наблюдаемый более трех лет. В этой группе пациентов сложно достичь хорошего результата даже после хирургической коррекции. Для обеспечения оптимального результата эндопротезирования тазобедренного сустава целесообразно использовать критерии, позволяющие прогнозировать результаты выравнивания длины конечности: 1) длительность заболевания; 2) наличие или отсутствие результатов предыдущего хирургического вмешательства; 3) возраст; 4) исходные различия в длине конечностей; 5) тугоподвижность суставов. Комплексная оценка вышеперечисленных критериев имеет важное значение для достижения полного выравнивания конечностей после операции тотального эндопротезирования тазобедренных суставов. У пациентов с перечисленными факторами риска неудачи хирургического вмешательства следует отнестись к планированию операции особенно тщательно - использовать специальные методики оценки длины конечностей в дополнение к общепринятым, выявлять ведущие факторы, определяющие различия в длине конечностей. Это позволит оптимально подобрать размеры компонентов импланта, а также возможность интраоперационного планирования глубины посадки выбранных компонентов, что будет способствовать оптимизации послеоперационного функционирования имплантированного сустава и результатов лечения.

Об авторах

Ярослав Алексеевич Рукин

УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: yar.rukin@gmail.com
доктор медицинских наук, профессор, врач травматолог-ортопед, травматолого-ортопедическое отделение, УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова Россия, 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. 1

Максим Михайлович Богданов

УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Email: maksim-bogdanov@mail.ru
врач травматолог-ортопед, травматолого-ортопедическое отделение, УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова Россия, 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. 1

Иностроса Александр Юри Торибио

УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Email: alexander.toribio@yandex.ru
аспирант травматолого-ортопедическое отделение, УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова Россия, 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. 1

Список литературы