Тромботические микроангиопатии: дифференциальная диагностика и выбор стратегии лечения

Тромботические микроангиопатии представляют собой гетерогенную группу заболеваний со сходной клинико-морфологической картиной, но различными патогенетическими механизмами развития и целевыми подходами к лечению. Синдром тромботической микроангиопатии (ТМА) характеризуется особым типом поражения сосудов микроциркуляторного русла, в основе которого лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием, и проявляется т.н. тромботической микроангиопатической триадой, которая включает тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию и ишемическое поражение органов. Выделяют первичные и вторичные формы ТМА. К первичным относят: тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), индуцированные инфекцией ТМА (STEC-ГУС, SPA-ГУС, вирус-ассоциированный ГУС), атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС). Вторичные ТМА могут быть ассоциированы с беременностью, трансплантацией, приемом лекаственных препаратов, злокачественной артериальной гипертензией, онкопатологией, аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, дефицитом кобаламина и составляют 80–90% всех ТМА. Первичные формы ТМА относятся к орфанным заболеваниям с распространенностью до 10 человек на 1 млн населения, характеризуются тяжелым течением и имеют особенности патогенетической терапии.

Верификация синдрома ТМА на основании выявления тромботической микроангиопатической триады является первым этапом диагностики заболеваний данной группы, и его подтверждение служит основанием для начала стартовой терапии в виде высокообъемных плазмообменов (ПО). Второй этап диагностики подразумевает верификацию этиологического диагноза и переход к окончательному протоколу лечения. Центральное место в дифференциальной диагностике ТМА занимает опредение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови для исключения ТТП, ургентного состояния, требующего назначения специфического протокола лечения, включающего ПО, рекомбинантный ADAMTS-13, иммуносупрессию, ингибиторы взаимодействия фактора фон Виллебранда с тромбоцитами. При исключении ТТП дальнейший диагностический поиск основывается на клиническом подозрении с последующим выполнением соответствующих лабораторных исследований с целью верификации STEC-ГУС, вторичных ТМА.

Атипичный ГУС, как диагноз исключения, относится к тяжелой форме ТМА, которая также требует особого терапевтического подхода в виде назначения комплемент-блокирующей терапии, что значительно улучшает выживаемость и почечные исходы. При этом атипичный ГУС должен быть заподозрен у всех пациентов с синдромом ТМА при отсутствии эффекта на этиотропное, симптоматическое лечение любых ТМА-ассоциированных состояний.