Том 15, № 10 (2013)
- Год: 2013
- Статей: 30
- URL: https://bakhtiniada.ru/2075-1753/issue/view/4781
Статьи
Больной артериальной гипертензией и метаболическим синдромом: какой b-адреноблокатор выбрать?
Аннотация
Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), а также метаболическим синдромом (МС) является одной из приоритетных задач медицинской практики. Будучи широко распространенным в популяции (от 8 до 26% взрослого населения), МС является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности.Ключевую роль в патогенезе этого сложного патологического процесса играет инсулинорезистентность (ИР) – состояние, сопровождающееся снижением чувствительности периферических тканей к биологическому действию инсулина.ИР вызывает ухудшение утилизации глюкозы, повышение ее содержания в крови, что оказывает стимулирующее действие на b-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы и приводит к развитию адаптивной гиперинсулинемии. Избыток инсулина оказывает прямое влияние на тонус гладких мышц сосудов и активность b-адренорецепторов сосудистой стенки, что способствует усилению сосудистого тонуса, повышению общего периферического сопротивления и артериального давления (АД). В свою очередь, уменьшение плотности инсулиновых рецепторов на увеличенных вследствие ИР в размерах и численности адипоцитах приводит к активации симпатоадреналовой системы, что определяет обоснованность назначения b-адреноблокаторов (БАБ) у данной категории больных.
Consilium Medicum. 2013;15(10):5-8
5-8
Зофеноприл – выбор поликлинического врача при лечении артериальной гипертензии
Аннотация
В настоящее время невозможно представить работу практикующих кардиологов и терапевтов без использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).Этот класс препаратов доказал свою эффективность на всех этапах сердечно-сосудистого континуума. В рекомендациях по лечению артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета ИАПФ давно отнесены к основным средствам, улучшающим прогноз и качество жизни пациентов.Одним из последних ИАПФ в арсенале российских врачей появился зофеноприл. При его создании были приняты во внимание характеристики других представителей этого класса, доказавшие свои клинические преимущества: высокую тропность к тканям, длительность действия, антиоксидантные свойства, положительное воздействие на функцию эндотелия. Зофеноприл имеет 2 зарегистрированных показания к назначению: АГ и острый инфаркт миокарда (ОИМ) c признаками и симптомами сердечной недостаточности.По данным проведенных исследований, зофеноприл был наиболее эффективен у пациентов, перенесших ОИМ, страдающих АГ, сахарным диабетом, стенокардией. Эти характеристики охватывают практически полный спектр пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью к кардиологу, и существенную часть контингента терапевтов. Работая в условиях, когда значительная часть ответственности за правильный прием антигипертензивной терапии и контроль за ее результатами вынужденно перекладываются на пациента, врач поликлиники должен быть уверен, что назначенный препарат будет адекватно снижать АД, предупреждать развитие ССО и улучшать качество жизни больного. Сочетание высокой антигипертензивной эффективности, органопротективных свойств, хорошей переносимости, удобного режима приема и дозирования, а также отсутствие клинически значимых взаимодействий с другими кардиотропными средствами все чаще останавливают выбор поликлинического врача на зофеноприле.
Consilium Medicum. 2013;15(10):9-12
9-12
Гипертрофия левого желудочка и артериальная гипертензия: новые патогенетические и терапевтические концепции
Аннотация
Артериальная гипертензия (АГ) – одна из главных проблем современной медицины, значимая причина инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. Это самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы и наиболее весомый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности. Тяжесть клинических проявлений и прогноз больных АГ определяются не только степеньюповышения артериального давления (АД), но и в значительной мере поражением органов-мишеней, в частности формированием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Возрастающий интерес к ГЛЖ и геометрии левого желудочка (ЛЖ) продиктован прежде всего имеющимися данными о взаимосвязи структурных изменений сердца и сердечно-сосудистого риска. В настоящее время ремоделирование миокарда, в частности его гипертрофия, рассматривается не как закономерное следствие повышенного АД, а как самостоятельная патология, играющая независимую роль в прогнозе больных АГ.Роль АТ II в формировании ГЛЖ бесспорна, тогда как блокирование его эффектов сопровождается регрессом ГЛЖ и улучшением функционального состояния сердца. Данные последних исследований и их метаанализов позволяют считать БРА наиболее эффективным классом антигипертензивных препаратов для лечения ГЛЖ. Эти данные должны ориентировать врача учитывать поражение сердца при назначении АГТ и шире использовать в ее составе БРА, в частности олмесартан.
Consilium Medicum. 2013;15(10):13-17
13-17
Альдостерон при артериальной гипертензии: новые терапевтические возможности
Аннотация
Альдостерон является важным регулятором баланса натрия, калия и воды в организме. Отметим, что у здоровых людей он определяет реабсорбцию около 10% от всего реабсорбируемого натрия. Однако в условиях продолжительной гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), наблюдающейся при артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), хронической болезни почек на стадии стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), нефротическом синдроме, значение альдостерона в задержке натрия и воды возрастает многократно. В итоге альдостерон обусловливает в организме накопление натрия и способствует возрастанию объема циркулирующей крови (ОЦК), что приводит к повышению артериального давления (АД) и увеличению вывода калия из организма. Все перечисленное имеет большое значение в патогенезе развития и прогрессирования АГ и ХСН.У больных, не достигающих целевых значений АД, развивается увеличение внутрисосудистого объема жидкости, даже несмотря на применение рекомендованных доз тиазидных диуретиков. Данное состояние требует усиления диуретической терапии, т.е. перехода на петлевой диуретик со свойствами антагониста альдостерона, такой как торасемид. Оптимальная доза Диувера (торасемида) для лечения АГ – 2,5 мг, и при необходимости может увеличиваться. Торасемид рекомендован для комбинирования со всеми классами антигипертензивных препаратов. Он дает такой же гипотензивный эффект, как индапамид и гидрохлоротиазид, но при этом превосходит их по безопасности, т.е. не оказывает существенного влияния на уровень электролитов, глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови и т.д. Торасемид можно использовать даже у больных со сниженной функцией почек, когда индапамид и гидрохлоротиазид неэффективны, так как он обладает тройным антигипертензивным механизмом действия: вазодилатация, снижение объема циркулирующей крови и натрийурез. Торасемид обладает важнейшим дополнительным свойством – антиальдостероновым эффектом, или свойством антагонистов МКР.
Consilium Medicum. 2013;15(10):18-23
18-23
Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на функцию почек у больных артериальной гипертензией старших возрастных групп
Аннотация
На основании литературных данных и полученных собственных результатов можно сделать вывод о том, что фозиноприл (Моноприл) является препаратом с доказанной эффективностью при лечении больных с ХСН и АГ. Двойной путь выведения не позволяет препарату накапливаться в организме, что делает Моноприл предпочтительным, когда есть хоть малейший риск развития побочного эффекта: у больных с сопутствующей патологией печени или почек, при сахарном диабете, у лиц пожилого возраста.
Consilium Medicum. 2013;15(10):24-29
24-29
Артериальная гипертензия: проблема потребления соли и вопросы выбора диуретика
Аннотация
Артериальная гипертензия (АГ) по распространенности в популяции и влиянию на развитие сердечной недостаточности (СН), а также на сердечно-сосудистую смертность (ССС) – одна из самых значимых медицинских проблем как для общества в целом, так и для личности в частности.В настоящее время одной из основных причин становления и развития АГ рассматривается избыточное потребление в составе питания соли, хлорида натрия (NaCl). Сформировалось научно обоснованное мнение о необходимости снижения потребления соли в популяции с целю профилактики сердечно-сосудистых катастроф. С клинической точки зрения, сольчувствительность при АГ характеризуется увеличением или снижением среднего АД (≥10%) при резком изменении потребления NaCl и/или применении диуретиков.На современном этапе лечения АГ происходит интенсивный пересмотр применяемых диуретиков. Во главу угла ставится индивидуальный выбор диуретика. Необходимо обеспечить достижение максимального антигипертензивного эффекта при минимальном числе отрицательных. При этом необходимо учитывать такие важные моменты, как сольчувствительность, уровень потребления соли, степень почечной некомпетентности, наличие субклинических дефектов реабсорбции Na+.
Consilium Medicum. 2013;15(10):29-33
29-33
Миокардиальные цитопротекторы: клинико-фармакологические подходы к применению при ишемической болезни сердца
Аннотация
В настоящее время выделено более 200 факторов риска развития ИБС, из них наиболее существенными по распространению и значимости воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИБС являются нарушения липидного обмена (среди больных с ИБС распространена дислипидемия 2 и 3-го типа по Фредриксону, при которой в сыворотке крови преобладают b- и пре-b-липопротеиды), артериальная гипертензия (АГ), малоподвижный образ жизни, ожирение, хронический стресс.В настоящее время общепризнано, что важнейшее место в фармакотерапии ИБС (наряду с антиангинальной, антагрегационной и гиполипидемической терапией) занимают препараты метаболического и цитопротективного действия, что определяется важностью нормализации энергетического метаболизма в кардиомиоцитах при ИБС.
Consilium Medicum. 2013;15(10):34-39
34-39
К вопросу о расширении показаний к назначению ивабрадина пациентам пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией
Аннотация
По данным многоцентровых исследований, принципы лечения стабильной стенокардии реализуются не в полной мере у пациентов пожилого и старческого возраста. Трудности лечения у пожилых обусловлены тем, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера: одновременного поражения, как правило, нескольких коронарных артерий, полиорганной недостаточности, полиморбидности, взаимно патогенетически отягощающей течение заболеваний, более частых осложнений, высокой частоты побочных эффектов лекарственных средств. Сочетание депрессии и ИБС у пожилых оказывает негативное влияние на проявления соматического заболевания и приводит к неэффективному контролю течения стенокардии. Возрастающий симпатический тонус у пожилых является одним из аспектов аномальной нейрогормональной активации, которая играет центральную роль в прогрессировании ИБС. Поэтому у подавляющего большинства больных со стабильной стенокардией пожилого и старческого возраста на фоне приема антиангинальных препаратов сохраняются выраженный ангинозный синдром, а также значительные ограничения в повседневной физической активности, низкое качество жизни. Включение пульсурежающих препаратов в схему антиангинальной терапии (ААТ) у пожилых больных улучшает прогноз и обеспечивает адекватный контроль заболевания (рекомендации Европейского общества кардиологов, Всероссийского научного общества кардиологов) и, следовательно, улучшает качество жизни. Однако одной из возможных причин неэффективности ААТ у пожилых является недостаточное внимание, уделяемое контролю за частотой сердечных сокращений (ЧСС). Трудности достижения целевой ЧСС с помощью b-адреноблокаторов (БАБ) обусловлены факторами, лимитирующими назначение или повышение дозы БАБ вследствие коморбидной патологии и развития побочных эффектов, что диктует необходимость выбора препарата с принципиально другим механизмом действия: селективного ингибитора If-каналов – ивабрадина (препарат Кораксан). Целью исследования являлось изучение качества жизни, вегетативного и психоэмоционального статуса пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией на фоне разных вариантов ААТ для выявления дополнительных критериев применения ивабрадина и комбинации БАБ и ивабрадина.
Consilium Medicum. 2013;15(10):40-46
40-46
Результаты сравнения терапии никорандилом и изосорбид-5-мононитратом у больных стабильной стенокардией напряжения
Аннотация
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Среди разных клинических форм ИБС ведущее место занимает стенокардия [1]. Пациент со стенокардией – это пациент, которого беспокоят боли в сердце, для которого становится невозможным выполнять привычную физическую нагрузку, что изменяет его обычный образ жизни. Такие пациенты имеют высокий риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому цель медикаментозной терапии больных со стенокардией заключается в улучшении прогноза, предупреждении инфаркта миокарда и внезапной смерти и, соответственно, увеличении продолжительности жизни. Второй важной задачей терапии является уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии и таким образом – улучшение качества жизни пациентов. При сохранении приступов заболевания на фоне терапии b-адреноблокаторами, антагонистами кальция, статинами, антиагрегантами для их устранения и уменьшения используются нитраты, которые обладают отчетливым антиангинальным и антиишемическим действием при ИБС. Однако попытки доказать их способность улучшать прогноз жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, не дали результата [1]. Кроме того, нитраты имеют ряд недостатков: сравнительно частое появление побочных эффектов, в первую очередь головной боли, развитие привыкания при длительном приеме [2]. Альтернативой нитратам может являться антиангинальный препарат из группы активаторов АТФ-зависимых калиевых каналов никорандил (международное непатентованное наименование) с двойным механизмом действия.
Consilium Medicum. 2013;15(10):47-51
47-51
Применение миокардиального цитопротектора мельдония в терапии ишемической болезни сердца с коморбидной отягощенностью
Аннотация
Проблема кислородного голодания, обусловленная невозможностью улучшить кровообращение, по-прежнему актуальна, так как традиционная антиишемическая терапия, которая довольно успешно воздействует на гемодинамические параметры, не способна повлиять на эффективность внутриклеточного использования кислорода органами. В настоящее время для оказания помощи больным с ишемической болезнью сердца (ИБС) используются препараты, обеспечивающие: предупреждение внезапной коронарной смерти и развитие инфаркта миокарда (ИМ), профилактику сердечной недостаточности (СН), улучшение прогноза и качества жизни (КЖ) пациентов. Для реализации данной цели применяются антитромбоцитарные средства, статины, b-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), нитраты, антагонисты кальция. Однако применение традиционных антиишемических средств в значительной степени ограничено противопоказаниями и вызываемыми ими побочными эффектами.Сегодня миокардиальная цитопротекция является новым, получившим доказательную базу направлением в лечении ССЗ. По причине небольшого периода изучения МЦ отсутствует серьезная доказательная база их влияния на выживаемость и смертность у больных с ССЗ. Однако полученные клинические данные о повышении эффективности лечения пациентов с ИБС свидетельствуют о перспективности их применения в комбинированной терапии больных с сердечно-сосудистой патологией.
Consilium Medicum. 2013;15(10):52-56
52-56
Влияние антиаритмической терапии на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий
Аннотация
Фибрилляция предсердий (ФП) часто ассоциируется с сердечно-сосудистыми (СС) заболеваниями, которые создают субстрат для сохранения аритмии.В настоящее время неоспорим тот факт, что рецидивы ФП происходят при отсутствии базисной терапии основной патологии СС системы. В ходе нескольких метаанализов было показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) достоверно снижают риск ФП на 30–48%.Что касается применения антиаритмической терапии (ААТ), направленной на поддержание синусового ритма (СР), то это терапевтически важный и практически всегда обсуждаемый вариант для значительного числа пациентов. Назначая протекторную ААТ, врач должен понимать, что конечной целью является порой не полное устранение аритмии как таковой, а уменьшение частоты рецидивирования, длительности эпизодов ФП и симптоматики, однако несомненный приоритет должна иметь безопасность этого лечения. Адекватный выбор ААП, сделанный на основании тщательного анализа клинического течения тахиаритмии и потенциальной токсичности лекарственного средства, уменьшает риск, связанный с их применением.
Consilium Medicum. 2013;15(10):57-63
57-63
Эффективность применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности
Аннотация
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патофизиологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не может доставлять к тканям организма кровь в количестве, адекватном их потребностям, или осуществляет это за счет патологического повышения давления в полостях сердца. Несмотря на явные достижения последних десятилетий в области изучения патогенеза, клинических признаков и лечения, ХСН по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически крайне неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы.Золотым стандартом в лечении ХСН считается применение модуляторов нейрогуморальных систем, и представителем трех групп препаратов этого класса лекарств являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы (БАБ) и антагонисты альдостерона, снижающие смертность подобных больных. Наряду с высокой антигипертензивной эффективностью ИАПФ лизиноприл оказывает благоприятное влияние на пораженные органы-мишени (сердце, сосуды, почки), тормозит процессы ремоделирования сердечной мышцы, препятствует риску развития и прогрессированию ХСН, улучшая прогноз, снижая количество госпитализаций и их продолжительность, а также смертность. Применение лизиноприла у больных с сердечно-сосудистой (в том числе ХСН) и сочетанной с ней патологией (СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, метаболический синдром, нарушение липидного обмена, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, хронические гепатиты, кардиальный фиброз печени) основано на доказательной медицине и достоверно показано в крупномасштабных исследованиях.
Consilium Medicum. 2013;15(10):63-69
63-69
Место антагонистов минералокортикоидных рецепторов в терапии больных с ХСН
Аннотация
Результаты проведенных клинических исследований убедительно показали, что применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МР) дополнительно к стандартной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, b-адреноблокаторы, диуретики, дигоксин) увеличивает выживаемость, уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных с легкой, умеренной и тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН; II–IV функционального класса – ФК) и сниженной фракцией выброса левого желудочка – ФВ ЛЖ (≤35%).
Consilium Medicum. 2013;15(10):70-74
70-74
Выбор средств для двойной антитромбоцитарной терапии при остром коронарном синдроме: mors ultima ratio
Аннотация
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ), подразумевающая сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокатора P2Y12-рецепторов тромбоцитов, в последние годы обоснованно считается обязательным элементом лечения абсолютного большинства больных с любым вариантом острого коронарного синдрома (ОКС) [1–4]. До недавнего времени фактически единственным вариантом ДАТТ при ОКС было сочетание АСК и клопидогрела. Последний, имея свою серьезную доказательную базу, стал объектом сравнения в крупных исследованиях, посвященных оценке новых антиагрегантов с похожим механизмом действия, призванных вытеснить клопидогрел из ДАТТ. В большинстве своем эти исследования оказались успешными для новых блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов: при прямом сравнении клопидогрел уступил новым представителям своего класса (тиенопиридинов) прасугрелу и тикагрелору, не являющимся тиенопиридинами. В чем выразились преимущества новых препаратов и каковы основания для их предпочтительного использования вместо клопидогрела у больных с ОКС? Ответ на этот вопрос – в тексте, изложенном далее.
Consilium Medicum. 2013;15(10):75-80
75-80
Статины и сахарный диабет: проблема, миф или реальность?
Аннотация
Доступные на сегодняшний день данные, имеющие лишь ограниченную доказательную силу, позволяют предполагать, что при использовании статинов возможно небольшое увеличение риска развития СД. Такой эффект отмечен у всех трех наиболее часто применяемых в настоящее время статинов (розувастатина, аторвастатина и симвастатина) в отсутствие убедительных данных о различиях между приемом этих препаратов по влиянию на риск развития СД. Кроме того, доказательные данные убедительно свидетельствуют о том, что преимущества приема статинов у лиц, имеющих показания к их приему, существенно превышают возможные отрицательные эффекты, связанные с увеличением риска развития СД, который, по-видимому, развивается в первую очередь у лиц, имеющих высокий риск его развития. В любом случае, по мнению практически всех экспертов, полученные на сегодняшний день данные о возможном небольшом увеличении риска развития СД при приеме статинов в целом не влияют на тактику их использования по имеющимся показаниям в разных клинических ситуациях.
Consilium Medicum. 2013;15(10):80-85
80-85
Острые фармакологические пробы при легочной гипертензии: оценка эффективности ингаляционного илопроста
Аннотация
В настоящее время такое заболевание, как легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) приобретает все большую актуальность. В первую очередь это связано с тем, что легочная гипертензия, т.е. повышение давления в малом круге кровообращения, возникает при самых разных заболеваниях и количество пациентов с такими патологиями увеличивается. Диагностика ЛАГ затруднена тем, что клиническая картина заболевания малоспецифична. Согласно рекомендациям о наличии легочной гипертензии можно говорить в том случае, если среднее давление в легочной артерии (ДЛА), измеренное при катетеризации правых отделов сердца в покое, превышает 25 мм рт. ст. Заболевание характеризуется стойким повышением ДЛА, формирующимся на фоне поражения прекапиллярной части легочного сосудистого русла. Отсутствие патогенетической терапии в конечном счете приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и смерти. В соответствии с международными принципами и рекомендациями по диагностике и лечению пациентов с ЛАГ использование острых фармакологических проб необходимо для выбора тактики медикаментозного лечения. Для проведения острых проб рекомендовано использовать следующие препараты: ингаляционный оксид азота (NO), внутривенный эпопростенол или аденозин. Наиболее часто используемым на территории Российской Федерации является NO по причине его доступности и выраженного вазодилатирующего эффекта.В ходе рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировано, что ингаляционная терапия илопростом (Вентавис) обладает благоприятным профилем безопасности и является эффективной у больных ЛАГ. В долгосрочных наблюдениях было доказано улучшение выживаемости больных, регулярно использующих данный препарат. Наше исследование дает основание предполагать, что илопрост имеет преимущества не только как препарат для длительной патогенетической терапии, но и как вазодилататор для проведения острых фармакологических проб.
Consilium Medicum. 2013;15(10):86-90
86-90
Антиагреганты в практике профилактики сердечно-сосудистых осложнений
Аннотация
Активация тромбоцитов – ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому антиагрегационная терапия является патогенетически обоснованной.
Consilium Medicum. 2013;15(10):90-95
90-95
Сердечно-сосудистый континуум: возможности b-адреноблокаторов
Аннотация
На протяжении многих лет b-адреноблокаторы (БАБ) играют очень важную роль в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). И это неслучайно, так как БАБ оказывают гипотензивное, антиишемическое, противоаритмическое действие, улучшают прогноз при сердечной недостаточности и после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ).Основными показаниями к применению БАБ при ИБС являются стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда, острый коронарный синдром – ОКС (с подъемом или без подъема сегмента ST на электрокардиограмме), сопутствующие ИБС хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушения ритма, артериальная гипертония (АГ). При отсутствии прямых противопоказаний БАБ назначают всем больным с ИБС, особенно после ИМ. Главная цель терапии заключается в улучшении отдаленного прогноза больного с ИБС, что является одной из важнейших задач вторичной профилактики. БАБ – основные средства вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда
Consilium Medicum. 2013;15(10):95-100
95-100
Преждевременное старение сосудистого русла: роль артериальной ригидности и возможности медикаментозной терапии с использованием периндоприла А
Аннотация
Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности во всем мире, несмотря на все усилия, направленные на их профилактику и лечение. Несмотря на то что классические факторы риска по-прежнему играют важную роль, необходимы новые подходы к разработке концепций и моделей для повышения эффективности профилактических мероприятий. Данные, накопленные за последние десятилетия, свидетельствуют о высокой прогностической значимости артериальной ригидности, а также повышения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), которое рассматривается в качестве маркеров поражения органов-мишеней наряду с хорошо известными маркерами – микроальбуминурией и гипертрофией левого желудочка. Главным фактором, определяющим утрату эластических свойств сосудистой стенкой, является возраст. Однако этот процесс может быть ускорен воздействием других факторов риска, например, повышенным артериальным давлением (АД), нарушениями углеводного и липидного обмена, что стало основанием для разработки концепции преждевременного (ускоренного) старения сосудистого русла.Главной целью превентивной кардиологии является поиск наиболее эффективных путей профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Изменение образа жизни и назначение медикаментозной терапии могут приводить к уменьшению артериальной ригидности путем коррекции основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Не все антигипертензивные препараты обладают одинаковой эффективностью в отношении снижения центрального АД, ПД и параметров артериальной ригидности. Важное значение в терапевтическом режиме принадлежит блокаторам РААС.
Consilium Medicum. 2013;15(10):101-107
101-107
Антиальбуминурический и антигипертензивный эффекты Нолипрела А у пациентов с хронической болезнью почек (сравнительное срезовое исследование по результатам обследования пациентов в поликлиниках г. Санкт-Петербурга)
Аннотация
Хроническая болезнь почек (ХБП) в настоящее время признается важнейшим фактором риска кардиоваскулярной и общей смертности [1]. Одним из важнейших маркеров развития ХБП является альбуминурия, превышающая 30 мг/сут [2]. Такая альбуминурия является предиктором развития ишемической болезни сердца, общей и особенно кардиоваскулярной летальности [2]. В обновленных рекомендациях Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) 2012 г. интенсивность альбуминурии наряду со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации включена в критерии оценки выраженности и риска прогрессирования ХБП [3]. Согласно рекомендациям KDIGO строгий контроль артериального давления (АД) способствует замедлению темпов прогрессирования ХБП [4]. При этом блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является краеугольным камнем антигипертензивной терапии у пациентов высокого риска. Препараты, блокирующие разные звенья РААС, снижают риск кардиоваскулярных событий, инсульта и, несомненно, оказывают антиальбуминурическое, нефропротективное действие [5]. Общепризнанными препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Благодаря воздействию на внутрипочечную гемодинамику (уменьшение внутриклубочковой гипертензии/гиперфильтрации) и ряду других механизмов, данные препараты предотвращают повреждение клубочков, снижают альбуминурию, замедляя тем самым прогрессирование ХБП [5]. Однако до настоящего времени недостаточно изученным остается вопрос выбора конкретного препарата из той или иной группы, выбор монотерапии или комбинированной терапии. Цель нашей работы – оценить антиальбуминурический и антигипертензивный эффекты препаратов разных классов и их комбинаций в условиях срезового исследования группы пациентов с артериальной гипертензией (АГ), получающих лечение в амбулаторных условиях.
Consilium Medicum. 2013;15(10):107-111
107-111
Отечественный опыт применения фармакогенетического тестирования для персонализации дозирования варфарина: реальная возможность для российского врача
Аннотация
Причинами развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к смерти, являются атеротромбоз или тромбоэмболия. Необходимость применения антикоагулянтов для первичной и вторичной профилактики таких осложнений является доказанной в многочисленных рандомизированных исследованиях и не подвергается сомнению. При этом в клинической практике в России и за рубежом, несмотря на появление новых оральных антикоагулянтов (дабигатран, ривароксабан), наиболее активно используются непрямые антикоагулянты, особенно варфарин. Этот препарат обладает наибольшей доказательной базой по эффективности лечения, кроме того, следует учитывать его ценовую доступность большинству пациентов с высоким риском тромботических событий. Анализ объединенной базы исследований по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в сравнении с плацебо показал, что терапия варфарином снижает риск всех инсультов в среднем на 67%, тогда как применение ацетилсалициловой кислоты снижает данный показатель только на 22%. Профилактическое применение варфарина у пациентов с неклапанной ФП в дозе, корригированной по международному нормализованному отношению (МНО), снижает общую смертность на 25%. Однако, несмотря на контроль МНО на фоне применения варфарина, проблема безопасности проводимого лечения, обусловленная риском кровотечений, достигающих частоты 25–30% случаев в 1 год, остается актуальной на сегодняшний день.Поэтому разработка фармакогенетического подхода к персонализации дозирования непрямых антикоагулянтов, в частности варфарина, является перспективным направлением клинико-фармакологических исследований.
Consilium Medicum. 2013;15(10):111-115
111-115
Рамиприл у пациентов высокого и очень высокого риска
Аннотация
В настоящее время в кардиологии выделился ряд классов лекарств, которые доказали свою эффективность в крупных многоцентровых контролируемых клинических исследованиях. Причем в ряде случаев сердечно-сосудистые (СС) осложнения снижались даже тогда, когда воздействие на ключевые факторы было не столь выраженным, как ожидалось, или в изучаемой популяции целевой фактор был не столь явным. Так было со статинами, когда выяснилось, что они помогают при высоком риске СС заболеваний практически всем, независимо от того, присутствует гиперхолестеринемия или нет. Так было и с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), которые изначально разрабатывались как препараты для снижения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и блокирования нежелательных эффектов при сердечной недостаточности (СН) путем воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС. И действительно, после появления на рынке в начале 1980-х годов каптоприла очень быстро препараты этой группы стали одними из самых назначаемых и популярных кардиологических средств при указанных состояниях. Но, как продемонстрировали дальнейшие клинические исследования, некоторые представители ИАПФ, в первую очередь рамиприл, способны оказывать благоприятный эффект на твердые клинические конечные точки даже у лиц без явной СН и на фоне умеренного гипотензивного действия. С другой стороны, не нужно забывать, что ряд теоретически отлично обоснованных препаратов, антиатеросклеротическое действие которых было подтверждено экспериментально и у людей на суррогатных конечных точках, не смог подтвердить пользу в условиях рандомизированных клинических исследований (РКИ) с твердыми конечными точками, а некоторые из них даже ухудшали прогноз. В качестве примера можно привести L-аргинин, антагонисты кальциевых каналов и разнообразные антиоксиданты (включая витамины). Здесь можно вспомнить хрестоматийную историю с исрадипином, который замечательно влиял на атеросклероз в эксперименте, на суррогатные точки в клинике, но в РКИ MIDAS приводил к ухудшению клинических исходов. Далее будет подробно описана ветвь крупнейшего исследования HOPЕ с рамиприлом, а вот в менее цитируемой ветви с витамином E какого-либо существенного эффекта получено не было.
Consilium Medicum. 2013;15(10):116-120
116-120
Гипотензивная терапия: новая комбинация и новые возможности
Аннотация
При выборе гипотензивной терапии для конкретного пациента врач оценивает не только эффективность (способность снижать АД и возможность органопротекции), но и безопасность лекарства. При этом безопасность часто определяет выбор врача, так как гипотензивная терапия назначается практически пожизненно. Результаты, полученные в больших клинических исследованиях, позволили в качестве оптимальной лечебной тактики рассматривать низкодозовую комбинированную терапию как терапию выбора. Комбинация гипотензивных препаратов, влияющих на разные звенья патогенеза уже на ранних стадиях лечения АГ, позволяет потенцировать гипотензивное действие и достичь хорошего терапевтического эффекта, повысить органопротекцию, снизить сердечно-сосудистый риск. Использование в комбинации невысоких доз препаратов повышает переносимость и уменьшает частоту развития побочных действий медикаментозной терапии.
Consilium Medicum. 2013;15(10):121-125
121-125
Нефропротекция у больных артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью
Аннотация
Хроническая болезнь почек – ХБПчасто развивается на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности – ХСН. В связи с этим остро развилась необходимость в разработке подходов к профилактике и лечению патологии почек у больных АГ и ХСН, позволяющих существенно замедлить ее прогрессирование и улучшить прогноз.
Consilium Medicum. 2013;15(10):125-130
125-130
B-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ И РИСК ИНСУЛЬТА
Аннотация
Артериальная гипертония (АГ) является главным фактором риска развития ишемического или геморрагического инсульта [3]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (4-я редакция, 2010 г.) подчеркивается, что снижение артериального давления (АД) высокоэффективно как в первичной, так и вторичной профилактике инсультов ишемического и геморрагического типов [3]. Однако, если роль снижения АД не вызывает сомнений, то для уточнения способности разных классов антигипертензивных препаратов (АГП) снижать риск цереброваскулярных осложнений требуется проведение дальнейших исследований. В настоящее время особое внимание привлечено к классу b-адреноблокаторов (БАБ). После 2005 г. был опубликован ряд исследований, поставивших под сомнение целесообразность назначения этого класса препаратов больным с неосложненной АГ, особенно у лиц пожилого возраста. Поэтому анализ влияния БАБ на риск развития инсульта имеет первостепенное значение.
Consilium Medicum. 2013;15(10):131-135
131-135
Жировой гепатоз как фактор сердечно-сосудистого риска
Аннотация
По данным эпидемиологических исследований неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самым распространенным метаболическим заболеванием печени, что, прежде всего, связано с увеличением числа пациентов, страдающих ожирением.Однако, являясь составляющей метаболического синдрома, ЖГ рассматривается сегодня как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые развиваются в 3 раза чаще, чем у лиц с метаболическим синдром без НАЖБП. Эта взаимосвязь прослеживается уже на стадии субклинического атеросклероза.Имеющиеся на сегодняшний день данные означают, что выявление НАЖБП на стадии ультразвуковых изменений повышает риск ССЗ, требует скрининг и тщательный мониторинг оценки риска ССЗ у всех пациентов с НАЖБП. Такие пациенты являются кандидатами не только для раннего лечения заболевания печени, но и связанных с ним сердечно-сосудистых факторов риска.
Consilium Medicum. 2013;15(10):135-138
135-138
Оценка гликемии при сахарном диабете: самоконтроль глюкозы в крови и измерение гемоглобина А1c
Аннотация
Важные изменения в лечении диабета произошли в 1970 и 1980-х годах, когда стали доступны 2 метода: самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) и определение гемоглобина A1c (HbA1c – гликированный гемоглобин). Определение глюкозы в моче в домашних условиях устарело, исключением являются те случаи, когда необходимо определить кетоны при подозрении на кетоацидоз. При правильном СКГК можно немедленно получить значение уровня глюкозы в плазме. Хотя результаты исследований, посвященные СКГК, различаются, в целом данные подтверждают положительный эффект от регулярного СКГК, особенно у лиц, получающих инсулин. Наилучшее время для СКГК и частота его проведения остаются спорными, но клинические рекомендации советуют регулярный мониторинг с частотой в зависимости от получаемого лечения и нестабильности гликемии. В ближайшее время непрерывное суточное мониторирование глюкозы могло бы заменить СКГК. HbA1c относится к методу долгосрочного гликемического контроля. Однако есть целый ряд физиологических и методологических факторов, которые могут повлиять на HbA1c. Основной ценностью HbA1c является то, что его значение можно использовать в качестве предиктора развития диабетических осложнений, и доказано, что снижение HbA1c уменьшает риск осложнений.
Consilium Medicum. 2013;15(10):139-144
139-144
Метформин – от терапии метаболического синдрома к профилактике сахарного диабета типа 2 и сердечно-сосудистых заболеваний
Аннотация
Лечение метаболического синдрома (МС) метформином в сочетании с нефармакологическими методами не только улучшает тканевую чувствительность к инсулину и метаболизм глюкозы, но и положительно влияет на многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, замедляя развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса. Учитывая широкий спектр фармакологических эффектов, метформин должен найти широкое применение в комплексной терапии МС.
Consilium Medicum. 2013;15(10):144-149
144-149
Пациент, перенесший инфаркт миокарда, на амбулаторном приеме у терапевта
Аннотация
Хорошо известно, что основная нагрузка на амбулаторном этапе по приему пациентов лежит на участковом терапевте. Не исключением являются и больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), число которых, к сожалению, ежегодно увеличивается. У этих пациентов, помимо проявлений миокардиальной недостаточности, могут быть разные состояния, требующие амбулаторной помощи терапевта. В этой связи представляет интерес следующее клиническое наблюдение.
Consilium Medicum. 2013;15(10):150-159
150-159
160