Том 20, № 10 (2018)
Статьи
8-12
Телеметрия электрокардиографии - новые возможности в скрининге и диагностике сердечно-сосудистых заболеваний
Аннотация
Актуальность. Показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний остаются высокими. Своевременная диагностика и лечение могут способствовать их снижению. Целесообразно оценить возможности телеметрии применительно к различным электрокардиографическим методам: электрокардиографии - ЭКГ, векторкардиограмме, холтеровскому мониторированию ЭКГ - в скрининге и контроле эффективности лечения. Материалы и методы. Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12. В течение 2013-2016 гг. в фельдшерско-акушерском пункте, участковой больнице и районной поликлинике было зарегистрировано 18 564 ЭКГ, далее осуществлялась дистанционная передача данных в центральную районную больницу, где автоматические заключения ЭКГ корректировались врачами функциональной диагностики. В сложных случаях ЭКГ направлялись для консультации в ФГБУ «НМИЦ кардиологии», где при врачебном анализе использовались новые опции - восстановленные из 12 отведений ЭКГ векторкардиограммы. Была изучена распространенность основных ЭКГ-синдромов; проведены сопоставление автоматических и врачебных заключений. Дистанционный анализ длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру. При использовании системы длительного дистанционного мониторирования ЭКГ от одних до нескольких суток с дистанционной передачей результатов исследований самим пациентом в кардиоцентр выполнено 27 исследований у 20 человек (4 лицам проведено дистанционное мониторирование ЭКГ по Холтеру в течение 2-5 сут, 16 - одних суток). Результаты. Дистанционная синдромальная диагностика ЭКГ-12. Нормальными ЭКГ были в 13 526 случаях (89% обследованных лиц), в том числе у 8776 (47%) женщин и 4750 (25%) мужчин. Патологическими оказались ЭКГ у 4507 (24,2%) человек. Распространенность основных ЭКГ-синдромов составила: блокада правой ножки пучка Гиса - 1029 (22,8%), гипертрофия левого желудочка - 981 (21,7%), блокада левой ножки пучка Гиса - 661 (14,6%), инфаркт миокарда различных локализаций (ранее перенесенный) - 442 (9,8%), экстрасистолия - 377 (8,3%), фибрилляция предсердий - 310 (6,8%). Дистанционный анализ длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру. В 85% случаев выявлялись сложные, сочетанные нарушения ритма сердца, в 3 (15%) - депрессия сегмента ST-T. У одного пациента было зафиксировано трепетание предсердий, назначена антикоагулянтая терапия. Заключение. Телеметрия электрокардиографических исследований является эффективным инструментом в диагностике ряда патологических ЭКГ-синдромов и выявлении групп риска сердечно-сосудистых заболеваний, что может способствовать своевременному началу лечения и снижению показателей сердечно-сосудистой смертности.
Consilium Medicum. 2018;20(10):13-19
13-19
Фармакогенетика статинов: роль полиморфизмов метаболизирующих ферментов и транспортеров
Аннотация
Представлен научный обзор современных данных о роли фармакогенетики в фармакокинетике и фармакодинамике статинов, липидснижающей эффективности и токсичности. Показано влияние генетического полиморфизма метаболизирующих ферментов CYP3А4/5, CYP2С9 на фармакокинетику статинов и эффективность. Показано влияние транспортеров (семейства ОАТР и АВС) на липидснижающее действие и токсичность, в частности доказанную ассоциацию полиморфизма SLCO1B1 с фармакокинетикой статинов, а также риск развития статининдуцированной миопатии симвастатином, аторвастатином, что нашло отражение в рекомендациях Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США. Транспортеры Р-гликопротеин и ABCG2 также влияют на клиническую эффективность статинов. Встречаемость генетического полиморфизма в российской популяции достаточно высока, особенно по транспортерам OATP и ABC (Р-гликопротеина), что может объяснять применение препаратов в меньших дозировках, чем рекомендовано для клинической практики. Поэтому для оптимизации фармакотерапии статинами следует индивидуализировать подходы выбора препаратов и доз с учетом фармакогенетических аспектов.
Consilium Medicum. 2018;20(10):20-28
20-28
Выбор эффективного диуретика для терапии хронической сердечной недостаточности на амбулаторном этапе: доводы в пользу торасемида
Аннотация
В статье рассмотрены современные возможности лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Уделяется внимание длительному поддерживающему лечению пациентов со II-IV функциональным классом ХСН. Подробно представлены возможности применения высокоселективного длительно действующего с высокой биодоступностью петлевого диуретика торасемида. Обсуждаются его диуретический эффект, антиальдостероновая, вазодилатирующая активность и антифибротическое действие. Анализируются клинические исследования, свидетельствующие об эффектах торасемида в отношении замедления миокардиального фиброза, улучшения функции левого желудочка, функционального класса ХСН, переносимости физической нагрузки, снижения частоты госпитализаций и смертности у пациентов с сердечной недостаточностью на фоне приема торасемида.
Consilium Medicum. 2018;20(10):29-35
29-35
Место антагонистов минералокортикоидных рецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности
Аннотация
Хроническая сердечная недостаточность приобрела масштабы современной эпидемии. В статье рассматриваются вопросы применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов как препаратов, улучшающих выживаемость и качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью, обсуждаются возможные сложности назначения, пути их преодоления, выбор конкретного препарата и возможности повышения приверженности пациентов лечению.
Consilium Medicum. 2018;20(10):36-40
36-40
Эффективность применения каптоприла при терапии больных с хронической сердечной недостаточностью и кардиопульмональной патологией
Аннотация
В статье освещается важность проблемы коморбидной кардиопульмональной патологии с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Представлены результаты собственного исследования по оценке эффективности каптоприла в составе комплексной терапии. Цель исследования - изучение клинической эффективности применения каптоприла в составе комплексной терапии больных с ХСН с кардиопульмональной патологией. Материал и методы. Исследованы 44 больных с ХСН II-III функционального класса (ФК) ишемического генеза и хронической обструктивной болезнью легких. Больные распределялись в 2 группы: 1-я (34 больных) принимала каптоприл; 2-я (10 больных) получала терапию без добавления каптоприла. Оценивалась динамика: ФК ХСН, теста с 6-минутной ходьбой, качества жизни (MLHFQ), показателей суточного мониторирования артериального давления и холтеровского мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии, функции внешнего дыхания, агрегации тромбоцитов и вязкости крови. Результаты и заключение. Применение каптоприла в составе терапии привело к улучшению течения заболевания, достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке. Уменьшилось количество и продолжительность эпизодов ишемии на 24 и 19% соответственно (р<0,05). Отмечено улучшение показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики. Так, фракция выброса левого желудочка увеличилась на 19%, давление в легочной артерии снизилось на 17%, улучшились показатели функции внешнего дыхания, агрегации тромбоцитов и реологии крови.
Consilium Medicum. 2018;20(10):41-46
41-46
Влияние никорандила на качество жизни и течение заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью при ишемической болезни сердца
Аннотация
Цель исследования - влияние никорандила на качество жизни и отдаленные исходы у пациентов с сердечной недостаточностью ишемической этиологии. Материалы и методы. Проанализирована доказательная база никорандила. В длительное амбулаторное наблюдение на базе Клинико-диагностического центра №4 г. Москвы включены 175 человек с сочетанием ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, которым дополнительно был назначен никорандил. Определяли частоту возникновения ангинозных приступов, изменение функционального класса сердечной недостаточности, изменение качества жизни. Результаты. Длительность наблюдения составила 13 мес. Число пациентов с I функциональным классом увеличилось на 45%, с III функциональным классом - уменьшилось на 38%. У 71% пациентов снизилась потребность в короткодействующих нитратах. Выявлена связь между приемом никорандила и улучшением качества жизни, повышением толерантности к нагрузкам. Изучена степень приверженности лечению. Заключение. Дополнительное использование никорандила к основной антиангинальной терапии улучшает качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца и положительно влияет на отдаленные исходы.
Consilium Medicum. 2018;20(10):47-52
47-52
53-58
Пропафенон в лечении фибрилляции предсердий у пациента пожилого возраста: клинический случай и литературный обзор
Аннотация
Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, требующим лечения, от нее страдают 2-3% взрослого населения. ФП приводит к увеличению риска развития инсульта в 5, сердечной недостаточности - в 3, деменции и летальности - в 2 раза. Проводимое лечение позволяет существенно снизить этот риск. Важным вопросом лечения являются восстановление синусового ритма при пароксизме ФП и проведение плановой антиаритмической терапии. Антиаритмический препарат 1С класса пропафенон является эффективным и безопасным препаратом для фармакологической кардиоверсии и проведения плановой антиаритмической терапии для профилактики рецидивов ФП у пациентов без выраженного органического поражения сердца.
Consilium Medicum. 2018;20(10):59-64
59-64
Место фиксированной комбинации периндоприла и бисопролола в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Аннотация
В обзоре предоставлена информация о фиксированной комбинации b-адреноблокатора бисопролола и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла. Подробно рассмотрены достоинства каждого из препаратов, вошедших в препарат Престилол, механизм действия, органопротективные эффекты и влияние на прогноз. Рассмотрены также клинические ситуации, в которых использование подобной фиксированной комбинации окажется наиболее оптимальным и эффективным.
Consilium Medicum. 2018;20(10):65-71
65-71
Тройные комбинации препаратов в кардиологии
Аннотация
На сегодняшний день значительное место среди полипилов занимают кардиологические препараты. Согласно действующим рекомендациям по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии/Европейского общества кардиологов 2013 г. на сегодняшний день возможны двух-, трех- и более компонентные комбинации гипотензивных препаратов, как в свободной, так и фиксированной (предпочтительнее) комбинации. Стоит отметить преимущества фиксированной комбинации над свободной, особенно в разделе комплаентности пациента, что, в свою очередь, позволит снизить сердечно-сосудистый риск: достижение целевых цифр артериального давления (АД), простота назначения, простота титрации дозы и соблюдения режима приема препарата, исключение нерациональных комбинаций. Также немаловажным является блокада контррегуляторных механизмов: так, при назначении фиксированной комбинации препаратов разных классов они могут компенсировать побочные реакции друг друга, например вызвать уменьшение отеков, возникающих вторично при назначении блокаторов медленных кальциевых каналов. Одним из ключевых этапов в клинической практике является режим дозирования и титрации препарата. Наибольшая «гибкость» фиксированных тройных комбинаций - у комбинации амлодипин + индапамид + периндоприл. Преимущества тройной комбинации амлодипин + индапамид + периндоприл были изучены во многих рандомизированных контролируемых исследованиях. Исследование ADVANCE демонстрирует эффективность применения фиксированной тройной комбинации в отношении снижения смертности от всех причин на 14%, а также снижения сердечно-сосудистой смертности на 28% по сравнению с 5% у пациентов, находившихся на двойной терапии (р=0,02). Исследование PIANIST демонстрирует приверженность лечению и эффективное снижение АД: целевого уровня АД достигли 72% пациентов. Таким образом, на сегодняшний день существует множество разнообразных полипилов, позволяющих клиницисту увеличить эффективность терапии за счет абсолютно рациональных комбинаций препаратов и повышения приверженности пациента лечению.
Consilium Medicum. 2018;20(10):72-78
72-78
Алгоритм выбора антигипертензивной терапии: фокус на кандесартан
Аннотация
В статье представлен алгоритм выбора оптимальной антигипертензивной терапии с фокусом на препарат кандесартан. Описаны основные группы антигипертензивных препаратов с характеристикой механизма их действия и возможных побочных эффектов. Авторы статьи подробно охарактеризовали антигипертензивный препарат из группы блокаторов АТ1-рецепторов ангиотензина II - кандесартан (Гипосарт, компания «Акрихин»). Представлены результаты многоцентровых рандомизированных исследований кандесартана у больных артериальной гипертензией, нефропатией на фоне сахарного диабета и сердечной недостаточностью.
Consilium Medicum. 2018;20(10):79-85
79-85
Особенности диагностики послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после кардиохирургических вмешательств (обзор литературы)
Аннотация
Послеоперационная когнитивная дисфункция представляет собой вид преходящего или стойкого мозгового расстройства, затрагивающего высшие корковые функции (внимание, память и др.), наблюдающегося в послеоперационном периоде и отражающего изменения функционального и морфологического состояния головного мозга преимущественно сосудистого генеза. В статье представлены особенности основных методов, применяемых в диагностике данного состояния у пациентов после кардиохирургических вмешательств. Рассмотрены методологические проблемы, связанные с подбором оптимального комплекса шкал для нейропсихологического тестирования. Проанализированы достоинства и недостатки нейрофизиологических методов, таких как электроэнцефалография и регистрация вызванных когнитивных потенциалов. Обращено внимание на методики нейровизуализации в оценке функций головного мозга: различные режимы стандартной и функциональной магнитно-резонансной томографии, компьютерную томографию (в том числе однофотонную эмиссионную), позитронно-эмиссионную томографию и пр. Продемонстрированы связь между характером находок при использовании данных методик и результатами нейропсихологического тестирования, а также динамика выявленных изменений в послеоперационном периоде. Приводятся предпосылки дальнейших исследований.
Consilium Medicum. 2018;20(10):86-90
86-90
Толщина эпикардиальной жировой ткани как предиктор кардиоваскулярного риска
Аннотация
Эпикардиальный жир - один из наиболее обсуждаемых и до конца не изученных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Рассматривается вопрос строения эпикардиальной жировой ткани, ее функции и патофизиологических процессов, которые приводят, как предполагается, к повышению кардиоваскулярного риска. В настоящее время не существует общепринятых стандартизованных методик по измерению толщины эпикардиального жира. В качестве наиболее доступного метода рассмотрен и описан метод трансторакальной эхокардиографии.
Consilium Medicum. 2018;20(10):91-94
91-94
Важность гликемического контроля у пациентов с коморбидной патологией
Аннотация
Сахарный диабет (СД) следует рассматривать как нозологию, протекающую в условиях широкой коморбидности, причем с одной стороны сам диабет способствует развитию коморбидной патологии, а с другой - коморбидная патология оказывает серьезное влияние на его течение, тактику лечения и клинические исходы. Диабет представлен и в Европейских рекомендациях по лечению и профилактике инсульта, и в Европейских рекомендациях по лечению и профилактике ишемической болезни сердца не только как фактор риска развития этих заболеваний, но и как патология, формирующая прогноз. Кроме того, появились данные, позволяющие рассматривать СД как фактор риска эмболических осложнений. Наряду с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, атеросклеротическим поражением сосудов, возрастом и гендерной принадлежностью диабет вошел в широко использующуюся шкалу CHA2DS2-VASс как патология, присутствие которой определяет вероятность эмболического инсульта и необходимость антикоагулянтной терапии. Согласно Европейским рекомендациям 2014 г. по лечению и профилактике тромбоэмболии легочной артерии, наличие СД 2-го типа у пациента связано с риском развития легочной эмболии. Более того, у лиц с уже развившейся легочной эмболией присутствие диабета в 5 раз повышает шансы на летальный исход. Доказана четкая связь контроля гликемии со снижением риска микро- и макрососудистых осложнений диабета, в связи с чем основным направлением его лечения стала возможно более полная компенсация нарушений углеводного обмена. При этом предлагается определять индивидуальные цели терапии заболевания в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Для их достижения необходимы систематический контроль гликированного гемоглобина, вариабельности гликемии и своевременная коррекция лечения. Неотъемлемым компонентом полноценной метаболической компенсации диабета является самоконтроль уровня глюкозы, важность которого трудно переоценить. Использование методов самоконтроля помогает более тщательно следить за гликемией и дает врачу информацию об эффективности лечения, позволяет пациентам быть активными участниками лечебного процесса, формирует ответственность за его результаты, способствует более серьезному соблюдению рекомендаций. С целью самоконтроля гликемии предлагается применять глюкометры для индивидуального использования, характеристики которых регламентированы стандартом ISO 15197:2013.
Consilium Medicum. 2018;20(10):96-100
96-100