Современное состояние вопроса терапии сахарного диабета метформином: сочетание пользы и риска

Несомненно, рост числа гипогликемий – это рост риска сердечно-сосудистой смертности среди больных СД. Возникает вопрос: как лечить пациентов, если для снижения количества сердечно-сосудистых осложнений необходимо удерживать уровень глюкозы крови, близкий к нормальным значениям, которые подчас трудно достичь, а достигая цели – мы еще больше увеличиваем риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Долгое время это было проблемным компромиссом в лечении пациентов с СД2, поскольку одинаково безопасных и эффективных путей достижения гликемической цели, особенно у пациентов с длительно существующим СД2, до последнего времени не было известно. Сегодня благодаря появлению новых классов сахароснижающих средств и полученным результатам крупных исследований в области диабетологии можно с уверенностью сказать, что терапия СД2 может быть эффективной, безопасной и положительно влиять на сердечно-сосудистые риски у пациентов. Рассмотрим, какой сахароснижающий препарат занимает сегодня ведущие позиции в такой терапии. Первый препарат, который сейчас рекомендован всеми существующими алгоритмами лечения СД2, – метформин. Метформин (Глюкофаж) – единственный представитель группы бигуанидов, который используется в клинической практике уже более 50 лет. Влияние метформина на углеводный обмен обусловлено несколькими механизмами. Первый – повышение чувствительности периферических тканей к инсулину (преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени – жировой ткани). Это связано с потенцирующим влиянием препарата на рецепторные и пострецепторные звенья передачи инсулина внутрь клетки. Второй – снижение повышенной продукции глюкозы за счет торможения глюконеогенеза и гликогенолиза, уменьшения окисления свободных жирных кислот (СЖК) и липидов. Третий – замедление всасывания глюкозы в кишечнике и повышение ее утилизации клетками кишечника, благодаря чему происходит сглаживание гипергликемических пиков после еды. Не оказывая прямых эффектов на b-клетки, метформин опосредованно улучшает секрецию инсулина, способствует сохранению функциональной активности b-клеток, снижая глюкозотоксичность и липотоксичность [2, 3]. Кроме того, он изменяет фармакодинамику инсулина за счет снижения соотношения связанного инсулина к свободному и повышения соотношения инсулина к проинсулину [4, 5]. Уменьшение инсулинорезистентности под влиянием метформина приводит к снижению базальной и стимулированной секреции инсулина. Важной характеристикой метформина является отсутствие его стимулирующего влияния на b-клетки поджелудочной железы, т.е. метформин не вызывает увеличения секреции эндогенного инсулина в крови и не снижает содержание глюкозы в крови ниже нормального уровня, т.е. не вызывает гипогликемии. Это позволяет применять его в качестве препарата выбора у пациентов с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена, особенно в сочетании с ожирением, поскольку на фоне приема метформина отмечается стабилизация и даже некоторое снижение массы тела