Алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией в амбулаторной практике

Внебольничная пневмония (ВП) продолжает оставаться актуальной проблемой практического здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и смертностью, проблемами диагностики и оценки тяжести заболевания, а также нередкими случаями нерациональной тактики антибактериальной терапии. В отношении заболеваемости ВП известно, что ежегодно общее число взрослых больных с ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн человек, в США регистрируется порядка 5–6 млн случаев заболевания, а в Российской Федерации расчетные данные свидетельствуют о 1,5 млн заболевших в год [1–3]. Ключевым возбудителем ВП является Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев заболевания) [1, 4]. Существенное значение имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев ВП: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila [5]. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae встречаются реже (3–10%). В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и предшествующей системной антибиотикотерапии. Так, ключевыми возбудителями нетяжелой ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний и не принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты чаще всего являются пневмококк, атипичные микроорганизмы и их сочетания. У больных с нетяжелой ВП пожилого возраста, принимавших в последние 3 мес антибактериальные препараты и/или имеющих сопутствующую патологию (хроническую обструктивную болезнь легких – ХОБЛ, сахарный диабет, сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, заболевания печени, алкоголизм, наркоманию, дефицит массы тела), помимо S. pneumoniae и C. pneumoniae, возрастает роль таких возбудителей, как H. influenzae, S. aureus и K. pneumoniae, в том числе штаммов, обладающих механизмами антибиотикорезистентности. Убедившись в диагнозе, первоочередной задачей врача, курирующего пациента с ВП, является правильная первоначальная оценка тяжести состояния больного, так как от этого зависит дальнейшая тактика его ведения, включая перечень необходимых методов диагностики и направления антимикробной терапии. Соответственно, необходимо определить место лечения конкретного пациента: 1) амбулаторно, в домашних условиях; 2) в стационаре в палате общего профиля; 3) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В настоящее время современные подходы к ведению взрослых пациентов с ВП свидетельствуют о возможности амбулаторного лечения подавляющего большинства (70–80%) пациентов с ВП. К преимуществам амбулаторной терапии стоит отнести высокую комфортность для больного и минимизацию риска развития нозокомиальных инфекций. Кроме того, амбулаторное ведение пациента с ВП значительно менее затратно, чем лечение в условиях стационара [6]. Для оценки степени тяжести, выбора места лечения и установления прогноза заболевания применяют ряд специализированных шкал.