Холестаз и панкреатическая недостаточность: как повлиять на причину и следствие

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) в зависимости от ее этиологии и патогенеза разделяют на первичную и вторичную [1]. При первичной панкреатической недостаточности снижение внутриполостного пищеварения обусловлено заболеваниями самой ПЖ, которая продуцирует меньше ферментов (хронический панкреатит, резекция ПЖ, ее крупные кисты и опухоли, муковисцидоз). При вторичной панкреатической недостаточности ПЖ способна продуцировать и продуцирует достаточное количество пищеварительных ферментов, но их действие не реализуется в полной мере по вышеперечисленным причинам. Вторичную панкреатическую недостаточность делят на гепатогенную (хологенную), гастрогенную, энтерогенную и сосудистую [2, 3]. При гепатогенной (хологенной) недостаточности липаза недостаточно активируется в просвете кишки из-за недостаточного количества желчных кислот или асинхронизма поступления желчи, панкреатических ферментов и химуса в двенадцатиперстную кишку (например, при гипомоторике желчного пузыря, при желчно-каменной болезни, после холецистэктомии, при холестатических заболеваниях печени). Нарушение эмульгирования жиров и активации панкреатической липазы в этих условиях приводит к стеаторее [3–5]. Гастрогенная панкреатическая недостаточность развивается при гипоцидных состояниях, после резекции желудка и формируется из-за недостаточной секретиновой стимуляции ПЖ. Кроме того, недостаточная секреция желудка в течение некоторого времени компенсируется функциональным напряжением ПЖ, что постепенно приводит к ее истощению. Важно, что при низкой желудочной секреции двенадцатиперстная и тощая кишка легко подвергается микробной контаминации, которая в свою очередь нарушает всасывание, изменяет рН в просвете кишки. Эти факторы также препятствуют реализации действия панкреатических ферментов, даже если они продуцируются в нормальном количестве [2, 3]. Энтерогенная панкреатическая недостаточность в основном связана с бактериальной контаминацией. Важно, что в развитии этой недостаточности имеет значение не только повреждение слизистой оболочки тонкой кишки патогенной и условно-патогенной флорой, но и эндотоксинами, выделяемыми этой флорой. Эндотоксины повреждают клеточные мембраны, нарушают ионный трансмембранный транспорт, вызывают фрагментацию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободнорадикального окисления, нарушают метаболизм холестерина, желчных кислот. Попадая в кровоток, эндотоксины негативно влияют на гепатоциты и панкреациты, т.е. способствуют в перспективе присоединению к энтерогенной еще и гепатогенной и первичной панкреатической недостаточности [3, 4]. Сосудистая панкреатическая недостаточность развивается при нарушениях микроциркуляции в стенке кишки, например при «брюшной жабе» [3, 4]. Среди вариантов вторичной панкреатической недостаточности самым частым является вариант ее развития вследствие холестаза – как вне-, так и внутрипеченочного.