Советы по диагностике анкилозирующего спондилита/аксиального спондилоартрита
- Авторы: Бунчук Н.В.1, Левшакова А.В.2
-
Учреждения:
- ООО «Клиника Сесиль+»
- Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
- Выпуск: Том 25, № 11 (2023): Неврология и ревматология
- Страницы: 755-765
- Раздел: Статьи
- URL: https://bakhtiniada.ru/2075-1753/article/view/253989
- DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2023.11.202461
- ID: 253989
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье, написанной врачами – ревматологом и рентгенологом, в течение многих лет занимающимися диагностикой анкилозирующего спондилита (аксиального спондилоартрита), приведены советы в отношении рационального распознавания этих заболеваний. В первой части статьи обсуждаются адекватная визуализация крестцово-подвздошных суставов и необходимость вдумчивого отношения к рентгенологическим и МРТ-признакам сакроилиита, ни один из которых, взятый по отдельности, не является патогномоничным. Предлагается оптимальный, с точки зрения авторов, алгоритм проведения визуализационных исследований сакроилиальных сочленений. Разбираются многочисленные ситуации, имитирующие сакроилиит.
Полный текст
Открыть статью на сайте журналаОб авторах
Николай Васильевич Бунчук
ООО «Клиника Сесиль+»
Автор, ответственный за переписку.
Email: nbunchuk@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-4728-400X
д-р мед. наук, врач-ревматолог клиники неврологии и стоматологии «Сесиль»
Россия, МоскваАнтонина Валерьевна Левшакова
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России
Email: nbunchuk@yahoo.com
ORCID iD: 0000-0002-2381-4213
д-р мед. наук, зав. отд-нием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, врач-рентгенолог МНИОИ им. П.А. Герцена ФГБУ «НМИЦ радиологии»
Россия, МоскваСписок литературы
- Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis. 2009;68(10):1520-7. doi: 10.1136/ard.2009.110767
- Calin A. Ankylosing spondylitis sine sacroiliitis. Arthritis Rheum. 1979;22(3):303-4. doi: 10.1002/art.1780220316
- Khan MA, van der Linden SM, Kushner I, et al. Spondylitic disease without radiologic evidence of sacroiliitis in relatives of HLA-B27 positive ankylosing spondylitis patients. Arthritis Rheum. 1985;28(1):40-3. doi: 10.1002/art.1780280107
- Heuft-Dorenbosch L, Landewé R, Weijers R et al. Combining information obtained from magnetic resonance imaging and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset inflammatory back pain. Ann Rheum Dis. 2006;65(6):804-8. doi: 10.1136/ard.2005.044206
- Dihlmann W. Current radiodiagnostic concept of ankylosing spondylitis. Skeletal Radiol. 1979;4(4):179-88. doi: 10.1007/BF00347211
- Poddubnyy D, Weineck H, Diekhoff T, et al. Clinical and imaging characteristics of osteitis condensans ilii as compared with axial spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford). 2020;59(12):3798-806. doi: 10.1093/rheumatology/keaa175
- Dixon AS, Lience E. Sacro-iliac joint in adult rheumatoid arthritis and psoriatic arthropathy. Ann Rheum Dis. 1961;20(3):247-57. doi: 10.1136/ard.20.3.247
- Kreutzinger V, Diekhoff T, Liefeldt L, et al. Asymptomatic secondary hyperparathyroidism can mimic sacroiliitis on computed tomography. Sci Rep. 2021;11(1):4323. doi: 10.1038/s41598-021-83989-1
- Vogler JB 3rd, Brown WH, Helms C, Genant HK. The normal sacroiliac joint: a CT study of asymptomatic patients. Radiology. 1984;151(2):433-7. doi: 10.1148/radiology.151.2.6709915
- Forestier J. The importance of sacroiliac changes in the early diagnosis of ankylosing spondylarthritis. Marie–Strumpell–Bechterew disease. Radiology. 1939;33(3):389-402. doi: 10.1148/33.3.389
- Lindvall N. In: Proceedings from a symposium on Bechterew’s syndrome and allied disorders. Oslo, Norway, October 22–24, 1979. Scand J Rheumatol Suppl. 1980;32:1-252.
- Dale K. In: Proceedings from a symposium on Bechterew’s syndrome and allied disorders. Oslo, Norway, October 22–24, 1979. Scand J Rheumatol Suppl. 1980;32:1-252.
- Resnik D. In: Proceedings from a symposium on Bechterew’s syndrome and allied disorders. Oslo, Norway, October 22–24, 1979. Scand J Rheumatol Suppl. 1980;32:1-252.
- Faflia CP, Prassopoulos PK, Daskalogiannaki ME, Gourtsoyiannis NC. Variation in the appearance of the normal sacroiliac joint on pelvic CT. Clin Radiol. 1998;53(10):742-6. doi: 10.1016/s0009-9260(98)80316-4
- Dihlmann W. Diagnostic radiology of the sacroliac joints. Georg Thieme Verlag Stuttgart, NY. 1980.
- Cohen AS, McNeill JM, Calkins E, et al. The „normal“ sacroiliac joint. Analysis of 88 sacroiliac roentgenograms. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1967;100(3):559-63.
- Левшакова А.В., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике сакроилиита у больных ранними спондилоартритами. Вестник рентгенологии и радиологии. 2009;1–3:27-30 [Levshakova AV, Bochkova AG, Bunchuk NV. Multispiral computed tomography in the diagnosis of sacroileitis in patients with early spondyloarthriis. Vestn Rentgenol Radiol. 2009;1–3:27-30 (in Russian)].
- Diekhoff T, Hermann KGA, Lambert RG. Future of low-dose computed tomography and dual-energy computed tomography in axial spondyloarthritis. Curr Rheumatol Rep. 2022;24(6):198-205. doi: 10.1007/s11926-022-01075-5
- Shichikawa K, Tsujimoto M, Nishioka J, et al. Histopathology of early sacroiliitis and enthesitis in ankylosing spondylitis. In: Advances in inflammation research. Vol. 9. The spondyloarthropathies. Ed. by Ziff M, Cohen SB. New York: Raven Press.
- François RJ, Gardner DL, Degrave EJ, Bywaters EG. Histopathologic evidence that sacroiliitis in ankylosing spondylitis is not merely enthesitis. Systematic Study of Speciments from Patients and Control Subjects. Arthritis Rheum. 2000;43(9):2011-24. doi: 10.1002/1529-0131(200009)43:9<2011::AID-ANR12>3.0.CO;2-Y
- Maksymowych WP, Lambert RG, Østergaard M, et al. MRI lesions in the sacroiliac joints of patients with spondyloarthritis: an update of definitions and validation by the ASAS MRI working group. Ann Rheum Dis. 2019;78(11):1550-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215589
- Jurik AG. Diagnostics of sacroiliac joint differentials to axial spondyloarthritis changes by magnetic resonance imaging. J Clin Med. 2023;12(3):1039. doi: 10.3390/jcm12031039
- Caetano AP, Mascarenhas VV, Machado PM. Axial spondyloarthritis: mimics and pitfalls of imaging assessment. Front Med (Lausanne). 2021;8:658538. doi: 10.3389/fmed.2021.658538
- De Winter J, de Hooge M, van de Sande M, et al. Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints indicating sacroiliitis according to the assessment of spondyloarthritis international society definition in healthy individuals, runners, and women with postpartum back pain. Arthritis Rheumatol. 2018;70(7):1042-8. doi: 10.1002/art.40475
- Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых (Избранные). 3-е изд., доп. М.: МЕДпресс-информ, 2020 [Bunchuk NV. Revmaticheskie zabolevaniia pozhilykh (Izbrannye). 3-e izd., dop. Moscow: MEDpress-inform, 2020 (in Russian)].
Дополнительные файлы
Доп. файлы
Действие
1.
JATS XML
2.
Рис. 1. Пациентка В. 29 лет. Стресс-переломы крестца, развившиеся на 9-м мес беременности. МРТ (коронарная проекция, режим STIR): в обеих боковых массах крестца отмечаются обширные зоны сигнала повышенной интенсивности (отек костного мозга), на фоне которого прослеживаются линии переломов (указаны стрелками).
Скачать (77KB)
3.
Рис. 2. Пациент Н. 22 лет, длительность аксСпА 9 мес. КТ (коронарная проекция): в правом КПС видны эрозии («зазубренный» контур) и широкий субхондральный склероз подвздошной кости (односторонний определенный сакроилиит).
Скачать (101KB)
4.
Рис. 3. Пациентка Б. 22 лет, диагноз АС, длительность болезни 36 мес. КТ крестцово-подвздошных сочленений (коронарная проекция): широкий субхондральный склероз в подвздошных костях, справа мелкие эрозии в верхней части и участки расширения щели в нижней части сустава, слева множественные эрозии и участки расширения щели (двусторонний определенный сакроилиит).
Скачать (99KB)
5.
Рис. 4. Пациентка П., диагноз АС, длительность болезни 12 мес: a – КТ крестцово-подвздошных сочленений (коронарная проекция) показала широкий субхондральный склероз подвздошных костей, краевые эрозии подвздошных костей и крестца, расширение суставной щели с обеих сторон (двусторонний определенный сакроилиит); b – на рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений этой же пациентки (сделана незадолго до КТ) изменения (субхондральный склероз, подозрение на расширение щели в средней части левого сустава) видны далеко не так отчетливо, как на КТ.
Скачать (63KB)
6.
Рис. 5. Схема W. Dihlmann рентгенологических изменений КПС, характерных для сакроилиита у пациентов с АС (заимствовано из [15]): а – смазанный контур передних ушковидных поверхностей крестца и подвздошной кости; b – размытая структура субхондральных отделов сочленяющихся костей; c – псевдорасширение суставной щели, напоминающее гирлянду электрических лампочек; d – псевдорасширение суставной щели с сохраненной кортикальной пластинкой (своеобразный остеолиз), параллельно щели сустава отмечается полосовидная зона повышенной прозрачности; e – перед тем, как мелкие эрозии появятся на краях суставных поверхностей, они могут обнаруживаться несколько отступя от него в виде овальных или круглых рентгенопрозрачных зон, не деформирующих контур; f – «нитка бисера» или «четки»; g – односторонние изменения, напоминающие край пилы или почтовой марки, могут наблюдаться крупные изолированные эрозии, секвестрация и сочетание мелких и более крупных округлых зон субхондрального остеолиза; h – пятнистый склероз губчатой кости (тигровый рисунок, aspect tigré), участки уплотнения сферической формы (масть лошади в яблоках, aspect pommelé) или диффузный субхондральный склероз; i – уплотнение губчатой кости в виде полосы рядом с субхондральным слоем; j – зона склероза треугольной формы, сходная с конденсирующим остеитом подвздошной кости; k – внутрисуставные костные «мостики» и сужение щели; l – типы оссификации капсулы сустава, включая «симптом звезды».
Скачать (129KB)
7.
Рис. 6. Пациент М. 25 лет. Диагноз АС, HLA-B27+, длительность болей в нижней части спины 3 года: a – на рентгенограмме видны только участки субхондрального склероза подвздошных костей с обеих сторон (I стадия сакроилиита); b – КТ (коронарная проекция) показала широкие зоны субхондрального склероза с двух сторон, немногочисленные эрозии (II стадия сакроилиита); c – МРТ (коронарная проекция, режим Т2 STIR): участки отека костного мозга (светлые области в субхондральных отделах подвздошной кости и крестца справа), эрозия подвздошной кости в зоне отека (активный сакроилиит по классификации ASAS).
Скачать (148KB)
8.
Рис. 7. Пациент П. 24 лет. Диагноз АС, HLA-B27+, длительность болей в нижней части спины 1 год: a – рентгенограмма: широкая зона субхондрального склероза в левой подвздошной кости (I стадия сакроилиита); b – КТ (коронарная проекция): множественные эрозии подвздошных костей с псевдорасширением щели обоих суставов, широкий субхондральный склероз подвздошных костей (III стадия сакроилиита); c – МРТ (коронарная проекция, режим Т2 STIR): многочисленные зоны околосуставного отека костного мозга (светлые области) и эрозии в подвздошных костях и крестце с обеих сторон (активный сакроилиит по классификации ASAS).
Скачать (144KB)
9.
Рис. 8. Микроскопическое исследование биоптата КПС у пациента с ранним АС. Со стороны субхондральной кости в хрящ проникает пучок соединительной ткани (указано стрелкой) (заимствовано из [19]).
Скачать (261KB)
10.
Рис. 9. Деструкция манубриостернального сустава у пациента Ш. 45 лет. Диагноз АС, HLA-B27, продолжительность болезни 20 лет, давность поражения манубриостернального сустава 1 год.
Скачать (84KB)
11.
Рис. 10. Пациент Б., диагноз АС. МРТ КПС (коронарная проекция, режим Т2 FatSat): множественные зоны отека костного мозга (указаны стрелками) в основном в субхондральных областях. Изменения соответствуют критериям «активного» сакроилиита по классификации ASAS [22].
Скачать (139KB)
12.
Рис. 11. МРТ КПС (аксиальная проекция, режим T2 FatSat): технические артефакты наложения (возникают в случае неправильно выбранного фазового кодирования). Видны зоны неправильной линейной и полулунной формы, накладывающиеся на левый КПС и мягкие ткани в зоне сканирования (указаны стрелками), что затрудняет визуализацию.
Скачать (156KB)
13.
Рис. 12. МРТ КПС (в аксиальной проекции, режим Т2 FatSat): недостаточное жироподавление, о чем свидетельствует сохранение гиперинтенсивного сигнала от жировой ткани в правой ягодичной области (указано звездочкой). Участок гиперинтенсивного сигнала в правой боковой массе крестца имитирует отек костного мозга (указан стрелкой).
Скачать (145KB)
14.
Рис. 13. МРТ КПС (коронарная проекция, режим Т2 FatSat): артефакты от пульсации сосудов в виде вертикально направленных линий затрудняют визуализацию КПС. Можно подозревать зоны отека костного мозга в телах обеих подвздошных костей и боковых массах крестца, но достоверно оценить эти изменения на фоне артефактов не представляется возможным.
Скачать (127KB)
15.
Рис. 14. Пациент А. 20 лет, длительность болей в нижней части спины 5 лет. МРТ КПС в коронарной проекции: a – в режиме Т2 FatSat в левой боковой массе крестца на уровне верхних отделов сустава отмечается зона отека костного мозга, также создается впечатление об усилении сигнала от прилежащих мягких тканей (указано стрелками); b – в режиме Т1 отчетливо визуализируется неоартроз между левым поперечным отростком позвонка LV и левой боковой массой крестца (стрелка) – левосторонняя сакрализация LV с признаками отека.
Скачать (100KB)
16.
Рис. 15. Пациентка К. 32 лет. Жалобы на боли в нижней части спины в течение 5 лет, возникли после родов: на КТ крестцово-подвздошных сочленений в коронарной (a) и аксиальной (b) плоскостях в субхондральных отделах тел обеих подвздошных костей и боковых масса крестца наблюдаются зоны широкого склероза (указаны стрелками), ширина суставных щелей не изменена, замыкательные пластинки костей четкие, без узурации – двусторонний конденсирующий остеит подвздошных костей и крестца.
Скачать (69KB)
17.
Рис. 16. Пациентка 36 лет. Жалобы на боли в спине. На КТ КПС (слева) в аксиальной проекции в субхондральном отделе тела правой подвздошной кости отмечается широкая зона склероза (указана стрелкой), щель правого сустава несколько неравномерно сужена, ровная, имеются передние остеофиты с обеих сторон. На МРТ той же пациентки в аксиальной проекции видна зона сигнала пониженной интенсивности (указана стрелкой), соответствующая области склероза, выявленной на КТ.
Скачать (66KB)
18.
Рис. 17. Остеоартроз КПС у 39-летней пациентки со сколиозом и болями воспалительного типа в области крестца. На КТ отмечаются неровность суставных поверхностей, их локальное сужение (преимущественно слева), двусторонний субхондральный склероз подвздошных костей и краевые остеофиты (слева), эрозий не обнаружено (заимствовано из [22]).
Скачать (58KB)
19.
Рис. 18. Пациент Г., диагноз «диффузный идиопатический гиперостоз скелета»: a – на рентгенограмме видны сужение щели правого сустава и участки субхондрального склероза в нижних и верхних отделах обоих суставов, щель левого сустава местами не прослеживается; b – КТ показала, что щель КПС сохранна с обеих сторон, эрозии и субхондральный склероз отсутствуют, в верней части суставов отмечается оссификация капсулы.
Скачать (77KB)
20.
Рис. 19. Пациент С. Диагноз «диффузный идиопатический гиперостоз скелета»: a – на рентгенограмме грудного отдела позвоночника в прямой проекции видны смыкающиеся и несмыкающиеся выпуклые спондилофиты, более выраженные по правому контуру (типичная особенность болезни Форестье – эффект пульсации аорты); b – на рентгенограмме в боковой проекции видна примыкающая к поверхности тел позвонков непрерывно оссифицированная значительно утолщенная передняя продольная связка (форма тел позвонков, межпозвонковые промежутки сохранны); c – ее размеры и расположение лучше определяются на КТ одного из грудных позвонков.
Скачать (164KB)
21.
Рис. 20. Гнойный сакроилиит у пациента Н. 29 лет через 1 мес после начала болезни: a – на МРТ выявлен распространенный отек костного мозга по обе стороны левого КПС, а также отек подвздошной мышцы слева (указано стрелками); b – на КТ видна деструкция левого КПС (остеомиелит).
Скачать (81KB)
