Альманах клинической медицины
«Альманах клинической медицины» освещает вопросы развития актуальных научных направлений диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний, создания и внедрения в практическую медицину новых технологий, приборов и фармпрепаратов, а также проблемы организации здравоохранения. Публикации журнала отражают перспективные разработки современной медицинской науки более чем по 45 направлениям.
Журнал публикует статьи по всем аспектам клинической медицины: результаты оригинальных, специальных, фундаментальных исследований с клинической значимостью; обзорные статьи по актуальным проблемам медицины; описания клинических наблюдений; клинические рекомендации. Публикация статей в журнале бесплатная.
«Альманах клинической медицины» входит в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (перечень ВАК). Шифры научных специальностей:
3.1.18. Внутренние болезни (медицинские науки)
3.1.19. Эндокринология (медицинские науки)
3.1.20. Кардиология (медицинские науки)
3.1.24. Неврология (медицинские науки)
3.1.6. Онкология, лучевая терапия (медицинские науки)
3.1.23. Дерматовенерология (медицинские науки)
3.1.25. Лучевая диагностика (медицинские науки)
3.1.30. Гастроэнтерология и диетология (медицинские науки)
3.3.8. Клиническая лабораторная диагностика (медицинские науки, биологические науки)
Журнал входит в Scopus, Russian Science Citation Index (RSCI), индексируется в системе Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС 77 - 34730 от 23.12.2008
ЭЛ № ФС 77 - 72557 от 04.04.2018
Текущий выпуск
Том 53, № 2 (2025)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Фракция выброса и сердечный индекс в периоперационном периоде коронарного шунтирования – на что стоит ориентироваться?
Аннотация
Актуальность. Фракция выброса (ФВ) признана ключевым эхокардиографическим параметром, описывающим систолическую функцию сердца. Тем не менее остается дискутабельным вопрос о том, насколько этот параметр точен в оценке гемодинамического статуса в периоперационном периоде кардиохирургических вмешательств.
Цель – сравнить значения ФВ, определенные разными способами при эхокардиографии, и сопоставить их с показателями, характеризующими систолическую функцию левого желудочка в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (АКШ) на работающем сердце.
Материал и методы. Проведен post-hoc анализ двух последовательно выполненных рандомизированных исследований. У 115 пациентов в периоперационном периоде АКШ на работающем сердце с помощью эхокардиографии оценили ФВ и сравнили ее динамику на этапах до поступления в стационар (ФВскрининг) и накануне операции (ФВсимпсон) (трансторакальным доступом), до стернотомии и по завершении операции (чреспищеводным доступом (ЧПЭ)), а также в конце первых суток послеоперационного периода и перед выпиской из стационара (трансторакальным доступом). Накануне операции и в конце первых послеоперационных суток сравнили ФВ с показателями глобального продольного стрейна (GLS) и с ФВ, определенной автоматически (ФВавто, QLAB 10.0), а также с параметрами гемодинамики, измеренными с помощью термодилюции (ТД), – сердечным индексом (СИ) и индексом ударного объема (ИУО).
Результаты. В периоперационном периоде изменений ФВскрининг и ФВсимпсон не отмечено, ФВавто снизилась с 48,4 ± 6,4 до 41,6 ± 7,3% (р < 0,001), а ФВчпэ повысилась с 49,7 [46,0; 57,0] до 53,0 [46,1; 58,1]% (р = 0,047) на фоне снижения GLS с -14,6 ± 2,5 до -11,7 ± 2,6% (p < 0,001). Ошибка в определении ФВсимпсон и ФВавто по тесту Бланда – Альтмана составила 29,3 и 34,0% накануне операции и в конце первых послеоперационных суток. Выявлена связь GLS и ФВавто накануне операции (rho = -0,791; p < 0,001) и в конце первых суток послеоперационного периода (rho = -0,723; p < 0,001); для ФВскрининг и ФВсимпсон такой связи не установлено. Связи ФВ или GLS с СИ также не обнаружено. Ошибка в определении ИУОтд и ИУОэхо составила 11% (rho = 0,301; p = 0,001).
Заключение. Эхокардиографическая оценка ФВ в периоперационном периоде АКШ на работающем сердце недостоверно характеризует систолическую функцию сердца и его производительность, а также зависит от методики определения. Эти ограничения эхокардиографических параметров указывают на необходимость их критической оценки, в том числе сравнения с термодилюционными показателями.
53-61
Иммуногистохимический анализ экспрессии PD-L1, CD4, CD8, CD20 и PU.1 в дедифференцированной хондросаркоме кости: клиническая и прогностическая значимость
Аннотация
Актуальность. Дедифференцированная хондросаркома – редкий и крайне агрессивный вариант мезенхимальных опухолей костей, который имеет бифазное строение, представленное структурами классической хондросаркомы, как правило, низкой или средней степени злокачественности в сочетании с резким переходом в высокозлокачественную нехрящевую саркому. Дедифференцированная хондросаркома ассоциирована с неблагоприятным прогнозом, низкой эффективностью лекарственной терапии и высокими показателями летальности. Одно из перспективных направлений лечения данных опухолей – иммунотерапия, для использования которой необходимо более глубокое понимание иммунологического статуса опухоли и состава ее микроокружения.
Цель – анализ экспрессии маркеров воспалительного инфильтрата опухолевой стромы PD-L1, CD4, CD8, CD20 и PU.1 в образцах первичных опухолей дедифференцированной хондросаркомы для поиска новых мишеней прогноза и терапии, а также потенциальных предикторов ее эффективности.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы данные иммуногистохимического (ИГХ) исследования образцов опухоли, полученных от 42 пациентов с дедифференцированной хондросаркомой (18 мужчин и 24 женщин в возрасте от 24 до 94 лет; медиана – 65 лет). Исследованные образцы дедифференцированной хондросаркомы содержали 2 компонента: высокодифференцированную хондросаркому и низкодифференцированную нехрящевую саркому, представленную плеоморфной недифференцированной саркомой (n = 33), остеосаркомой (n = 6), рабдомиосаркомой (n = 2) и ангиосаркомой (n = 1). ИГХ-анализ проводили в автоматизированном режиме на ИГХ-стейнере Ventana BenchMark ULTRA (Ventana Medical Systems, США) с использованием оптимизированного протокола и антител анти-PD-L1 (клон SP142) и в ручном режиме для окраски с использованием антител к PU.1, CD4, CD8 и CD20. Оценку экспрессии PD-L1 выполняли отдельно в дедифференцированном и хондроидном компонентах клеток опухоли. Особо учитывали образцы, содержащие лимфоциты, экспрессирующие PD-L1.
Результаты. Экспрессия PD-L1 в дедифференцированном компоненте опухоли наблюдалась в 40% (17 из 42) случаев, в хондроидном компоненте – в 26% (11 из 42), в обоих компонентах опухоли – в 17% (7 из 42) образцов. Ассоциации между экспрессией PD-L1 в различных компонентах опухоли с клинико-морфологическими особенностями заболевания не установлено. При отсутствии экспрессии PD-L1 медиана выживаемости пациентов составила 68,6 месяца, тогда как при наличии экспрессии – 7,7 месяца (p = 0,096). Среднее содержание макрофагов в дедифференцированном компоненте опухоли составило 17,3 ± 12,8%, CD4+-Т-клеток – 4 ± 3,5%, CD8+-Т-клеток – 4 ± 2,4%, В-клеток – 6,7 ± 3,8%. Анализ ассоциации содержания иммунных клеток с клинико-морфологическими характеристиками показал: высокая инфильтрация опухоли В-клетками характерна для более ранней стадии заболевания (p = 0,045). Прогностическая значимость исследованных стромальных маркеров не выявлена, однако высокая макрофагальная инфильтрация образцов дедифференцированной хондросаркомы имела тенденцию к неблагоприятному течению заболевания (p = 0,112). Количество PU.1+-клеток в строме опухоли прямо положительно коррелировало с экспрессией PD-L1 как в хондроидном (r = 0,357, p = 0,028), так и в дедифференцированном (r = 0,343, p = 0,033) компонентах опухоли, а также с содержанием Т-клеток (r = 0,402, p = 0,014).
Заключение. Полученные нами результаты ИГХ-исследования экспрессии PD-L1, CD4, CD8, CD20 и PU.1 указывают на клиническую и прогностическую значимость иммунного микроокружения дедифференцированной хондросаркомы, что открывает дополнительные перспективы для прогнозирования заболевания и разработки иммунотерапевтических подходов. Тем не менее для более точного определения клинической значимости выявленных маркеров необходимо продолжение исследований с привлечением расширенной выборки пациентов.
62-70
Дифференциальная диагностика опухолей надпочечников с неопределенным или злокачественным фенотипом по данным компьютерной томографии: ретроспективное исследование
Аннотация
Обоснование. Компьютерная томография (КТ) считается золотым стандартом диагностики опухолей надпочечников. На основании размера и нативной плотности опухоли (КТ-фенотип) можно судить о ее злокачественном потенциале, однако диагностическая точность этих параметров нуждается в изучении. Не определено и значение клинико-анамнестических данных в дифференциальной диагностике новообразований надпочечников.
Цель – выявить дифференциально-диагностические признаки феохромоцитомы (ФХЦ), адренокортикального рака (АКР) и гормонально-неактивной опухоли надпочечника (ГНОН) у пациентов c образованием надпочечника неопределенного или злокачественного КТ-фенотипа.
Материал и методы. В одноцентровое наблюдательное ретроспективное выборочное неконтролируемое исследование включены 123 пациента с образованиями надпочечников с неопределенным (нативная плотность ≥ 10 HU либо размер опухоли ≥ 4 см) или злокачественным (нативная плотность ≥ 10 HU и размер опухоли ≥ 4 см) КТ-фенотипами, которые были прооперированы с января 2011 по декабрь 2023 г. На основании гистологического и иммуногистохимического исследований у 63 пациентов верифицирован диагноз ФХЦ, у 30 – АКР и у 30 – ГНОН. Оценивали наличие клинических проявлений, сопутствующих заболеваний, данные лабораторно-инструментальных обследований.
Результаты. Артериальная гипертензия (АГ) кризового течения доминировала во всех группах пациентов, и наличие АГ не было отличительным признаком. Тем не менее при ФХЦ превалировала АГ 3-й степени (80,9%, 51/63), и шансы выявить ФХЦ у пациентов с опухолью надпочечника и АГ 3-й степени были повышены (отношение шансов (ОШ) 5,978, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,620–13,640; р < 0,001). Для пациентов с ФХЦ были характерны головная боль (57,1%, 36/63) и учащенное сердцебиение (48,3%, 27/63), а также сопутствующая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (25,4%, 16/30). Общая слабость и боль в поясничной области оказались симптомами, типичными для большей части пациентов с АКР (63,3%, 19/30 и 60%, 18/30 соответственно) и ГНОН (56,7%, 17/30 и 73,3%, 22/30 соответственно), что отличало их от больных с ФХЦ. Показатели систолического и диастолического артериального давления, степень и характер течения АГ были сходны в группах АКР и ГНОН. Нативная КТ-плотность опухоли ≥ 10 HU и размеры более 4 см (злокачественный КТ-фенотип) отмечены в 90% (27/30) случаев АКР, 62% (39/63) – ФХЦ и 36,7% (11/30) – ГНОН; шансы выявить ГНОН при этом КТ-фенотипе низкие (ОШ 0,237, 95% ДИ 0,097–0,555; р < 0,001). Данный фенотип позволяет обнаруживать злокачественную опухоль (ФХЦ или АКР) с чувствительностью 71% и специфичностью 63,3%. Неопределенный КТ-фенотип c нативной плотностью ≥ 10 HU и размерами опухоли < 4 см отмечался одинаково часто при ФХЦ (36,5%, 23/63) и ГНОН (30%, 9/30), но значительно реже при АКР (10%, 3/30); при этом КТ-фенотипе были низкие шансы выявить АКР (ОШ 0,212, 95% ДИ 0,048–0,659; р = 0,016). Другой неопределенный КТ-фенотип с нативной плотностью < 10 HU и размерами ≥ 4 см отмечен только у 1 из 63 (1,6%) пациентов с ФХЦ и в 10 из 30 (33,3%) наблюдений ГНОН; шансы выявить при таком КТ-фенотипе злокачественную опухоль надпочечников низкие (ОШ 0,022, 95% ДИ 0,001–0,123; р < 0,001). Этот фенотип с низкой чувствительностью (33,3%), но высокой специфичностью (98,9%) говорит о наличии у пациента ГНОН.
Заключение. При злокачественном КТ-фенотипе опухоли надпочечника дифференциальная диагностика проводится между АКР и ФХЦ, при этом шансы выявить ГНОН крайне низкие. При неопределенном КТ-фенотипе опухоли надпочечника с высокой нативной плотностью образования > 10 HU и размерами < 4 см дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь между ФХЦ и ГНОН, в этом случае низкие шансы выявить АКР. Неопределенный КТ-фенотип опухоли надпочечника с нативной плотностью < 10 HU и размерами образования ≥ 4 см свойственен для доброкачественных ГНОН, при данном КТ-фенотипе крайне низкие шансы выявить злокачественную опухоль.
71-82
Ассоциация генетических вариантов rs1800629 TNFα и rs3775291 TLR3 с развитием рака шейки матки и прогнозом выживаемости
Аннотация
Актуальность. В мире рак шейки матки (РШМ) занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин. По данным на 2022 г. в Российской Федерации стандартизованные показатели заболеваемости и смертности составляют 13,8 и 4,67 случая на 100 тыс. женского населения соответственно, что ниже, чем в странах Восточной Европы (15,7 и 6,3), но выше, чем в странах Северной (8,2 и 2,2) и Западной Европы (6,6 и 2,1). В канцерогенезе РШМ ключевая роль принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ). Механизмы канцерогенеза обусловлены генетическими различиями иммунорегуляторных факторов, участвующих в индукции пролиферации, инвазии и метастазирования опухолевых клеток с ослаблением иммунного контроля. Среди потенциальных иммуногенетических факторов риска развития РШМ выделяют варианты rs1800629 гена TNFα и rs3775291 гена TLR3, степень связи которых с РШМ отличается в зависимости от популяции и этнической группы.
Цель – определить ассоциацию генетических вариантов -308A TNFα (rs1800629) и 1234C/T TLR3 (rs3775291) с развитием РШМ у пациенток Донбасского региона Российской Федерации и установить взаимосвязь данных генетических вариантов с выживаемостью.
Материал и методы. В период с февраля 2021 по декабрь 2024 г. в исследование были последовательно включены 320 пациенток (основная группа, медиана возраста – 55 [47; 64] лет) с диагнозом РШМ I–II стадии (TNM), которым ранее (с января 2005 по январь 2021 г.) в специализированном онкологическом центре проведена радикальная гистерэктомия по Вертгейму с последующей лучевой терапией, а также 200 условно здоровых женщин (медиана возраста – 55 [44,75; 63] лет), сопоставимых по возрасту (р = 0,101), индексу массы тела (р = 0,513) и статусу курения (р = 0,586). В обеих группах проводили диагностику ВПЧ-инфицирования шейки матки с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Генетические варианты TNFα rs1800629 и TLR3 rs3775291 определяли методом ПЦР с помощью тест-систем SNP-экспресс, TNFα (-308G/А) и TLR3 (Leu412Phe) (НПФ «Литех», Россия).
Результаты. Частота инфицирования ВПЧ в группе больных РШМ превышала аналогичный показатель в контрольной группе в 6,4 раза (74,1% против 11,5%, р < 0,001). Установлена связь РШМ с полиморфизмом TNFα rs1800629 в кодоминантной (χ2 = 8,33; p = 0,016), мультипликативной (χ2 = 9,12; p = 0,003) и доминантной (χ2 = 7,17; p = 0,008) моделях; а также с полиморфизмом TLR3 rs3775291 – в кодоминантной (χ2 = 7,47; p = 0,025), мультипликативной (χ2 = 6,61; p = 0,011) и доминантной (χ2 = 7,17; p = 0,008) моделях. Повышенному риску РШМ были подвержены пациентки с генотипами АА (отношение шансов (ОШ) 2,39, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,951–5,994) и GA (ОШ 1,46, 95% ДИ 0,978–2,181), А-аллелью (ОШ 1,66, 95% ДИ 1,192–2,311) и комбинацией генотипов GA + AA (ОШ 1,69, 95% ДИ 1,149–2,481) TNFα rs1800629. Среди пациенток с полиморфизмом TLR3 rs3775291 повышенный риск РШМ определен у носителей генотипов СТ (ОШ 1,42, 95% ДИ 0,995–2,031) и ТТ (ОШ 1,53, 95% ДИ 0,796–2,932), Т-аллели (ОШ 1,43, 95% ДИ 1,088–1,878), комбинации СТ + ТТ (ОШ 1,63, 95% ДИ 1,138–2,321). При комбинации генотипов GA + AA в сравнении с носителями GG-генотипа TNFα rs1800629 при РШМ и ВПЧ-позитивном статусе отмечено снижение общей выживаемости (ОВ) (p < 0,001) и безрецидивной выживаемости (БРВ) (р = 0,002). Пятилетние ОВ и БРВ пациенток с GG-генотипом TNFα rs1800629 составили 96,13 и 93,55%, а с генотипами GA + AA – 84,15 и 79,27% соответственно. Носительство генотипов СТ + ТТ в сравнении с СС TLR3 rs3775291 сопровождалось худшими показателями ОВ (р = 0,039) и БРВ (р = 0,045). Пятилетние ОВ и БРВ пациенток с РШМ и ВПЧ-позитивным статусом с СС-генотипом TLR3 rs3775291 составили 93,94 и 91,92%, а с генотипами СТ + ТТ – 90,58 и 86,23% соответственно.
Заключение. Установлена ассоциация генетических вариантов -308G/A TNFα (rs1800629) и 1234C/T TLR3 (rs3775291) с развитием РШМ и прогнозом выживаемости у пациенток Донбасского региона Российской Федерации. Негативное влияние аллелей риска А TNFα rs1800629 и Т TLR3 rs3775291 чаще определялось у пациенток с РШМ, инфицированных ВПЧ, и было связано с худшими ОВ и БРВ.
83-94
Сравнение результатов применения регионарной химиотерапии в монорежиме и в комбинации с конформной лучевой терапией у больных высокого хирургического риска с резектабельным раком головки поджелудочной железы
Аннотация
Актуальность. Радикальная операция с последующей адъювантной химиотерапией – основной комбинированный метод лечения рака поджелудочной железы (РПЖ). Однако существует группа больных, которые при наличии резектабельной опухоли являются неоперабельными вследствие тяжелой сопутствующей патологии; им показано проведение паллиативного противоопухолевого лечения.
Цель – изучить безопасность и эффективность регионарной химиотерапии (РХТ) в комбинации с дистанционной лучевой терапией (ЛТ) в режиме дневного дробления дозы по сравнению с РХТ в монорежиме у больных РПЖ, которые были расценены как неоперабельные.
Материал и методы. В ретроспективный анализ включен 71 пациент с резектабельной протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы без отдаленных метастазов (Т2–3N0–1М0), оценкой физического статуса по классификации Американского общества анестезиологов ASA III (пациенты с тяжелым системным заболеванием, неоперабельные), оценкой тяжести состояния по шкале ECOG 1–2 балла. Всем участникам исследования была проведена РХТ в монорежиме (в период с 2010 по 2015 г., n = 38) либо в комбинации с конформной ЛТ (в период с 2016 по 2024 г., n = 33). Катамнез отслежен по состоянию на 01.02.2025. Всем больным выполняли РХТ в виде химиоэмболизации головки поджелудочной железы суспензией гемцитабина и липиодола с последующей внутриартериальной химиоинфузией гемцитабина и оксалиплатина; проведено два и более циклов РХТ. Пациентам основной группы вторым этапом проводили 3D-конформную ЛТ в режиме дневного дробления дозы: разовая очаговая доза – 2 Гр (4 Гр в сутки) до физической суммарной очаговой дозы 50 Гр.
Результаты. Средний возраст пациентов в группе комбинированной химиолучевой терапии (n = 33) был 70 лет, в группе РХТ в монорежиме (n = 38) – 66,5 года (p = 0,8). Группы были выровнены по статусу ECOG (p = 0,6), показателям онкомаркера СА 19-9 (p = 0,6) и стадии заболевания (p = 0,6). Летальных исходов, а также нежелательных явлений выше 2-й степени по критериям NCI CTCAE, v. 5.0 в обеих группах не было. Токсические осложнения 1–2-й степени отмечены у 31 (93,9%) пациента группы РХТ + ЛТ и у 32 (84,2%) пациентов группы РХТ в монорежиме (p = 0,27); они не влияли отрицательно на объем и время лечения. Медиана времени до прогрессирования после химиолучевого лечения составила 7,8 (95% доверительный интервал (ДИ) 6,9–8,4) месяца, в группе РХТ в монорежиме – 6,0 (95% ДИ 5,2–6,3) месяца (p < 0,05); медиана общей выживаемости – 12,4 (95% ДИ 10,5–17,8) и 10,2 (95% ДИ 8,9–12,2) месяца соответственно (p = 0,006); однолетняя выживаемость – 50 и 29% соответственно (p = 0,006).
Заключение. Паллиативная комбинация РХТ с дистанционной ЛТ в режиме дневного дробления дозы у больных РПЖ является безопасным и относительно эффективным методом лечения и может рассматриваться как альтернатива операции при крайне высоком хирургическом риске.
95-105