Клинический анализ применения препаратов артикаинового ряда в стоматологической практике у детей 1–4 лет

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Одним из основных аспектов Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями является адекватная анестезия [1, 2]. Вместе с тем в качестве важнейшей анатомо-физиологической особенности зубочелюстного аппарата у детей рассматривается быстрое поражение глубоких слоев дентина с развитием пульпита, алгоритм лечения которого предписывает обязательную местную анестезию [3, 4, 5]. В настоящее время в арсенале стоматолога имеется достаточно широкий спектр местных анестетиков, которые отличаются между собой по показателям глубины анестезии, степени вазоконстрикции, уровня распределения, связывания с альбуминами плазмы, а также токсичности и аллергенности [6].

Наиболее эффективными по перечисленным выше параметрам являются местные анестетики артикаинового ряда. Поскольку данные препараты относятся к анестетикам амидного типа, они блокируют потенциал-зависимые натриевые каналы в нейронах, приводя к обратимому угнетению передачи потенциала действия по нервным волокнам [3]. Артикаин имеет низкий коэффициент диссоциации в кислой среде, что позволяет использовать его в очагах воспаления, а отсутствие вазодилатации и высокая степень связывания с альбуминами плазмы снижают скорость всасывания препарата и предупреждают развитие системного токсического эффекта [6]. Полураспад артикаина происходит за 20 минут, в течение которых плазменные эстеразы гидролизует действующее вещество с образованием Артикаиновой кислоты, не обладающей системной токсичностью [6, 7]. Далее метаболиты артикаина удаляются из организма почками, а период полувыведения препарата составляет 25 минут [6]. Артикаин проникает гистоплацентарно и практически не выводится с молоком, что делает его препаратом выбора при лечении пациентов в период лактации [4].

У детей младшего возраста челюстно-лицевая область более васкуляризирована, чем у взрослых. Поэтому любой препарат, не обладающий сосудосуживающим эффектом, быстро всасывается в кровь с развитием системного токсического действия [5, 8]. При этом местная концентрация препарата снижается прямо пропорционально уменьшению локального анестезирующего эффекта [1]. Анестетики на основе мепивакаина имеют более высокую токсичность, меньшую способность проникать через костную ткань, что резко снижает их количество в разовой дозировке и, как следствие, уменьшает глубину анестезии [6]. Местноанестезирующие препараты на основе лидокаина обладают слабой связью с белками плазмы, оказывают сосудорасширяющий эффект и активно всасываются в системный кровоток, а также часто вызывают аллергические реакции и нарушают атриовентрикулярную проводимость [9].

Введение лидокаина осуществляется с помощью шприцев типа «Рекорд», имеющих стандартные иглы для внутримышечных и внутривенных инъекций диаметром 0,6 мм [6]. При выполнении анестезии лидокаином у детей младше 4 лет неизбежно повреждаются мягкие ткани (из-за достаточно широкой иглы, что вызывает кровотечение и страх у ребенка). Кроме того, быстрое всасывание в системный кровоток и слабая связь с альбуминами плазмы делают лидокаин более токсичным, особенно для детей младшего возраста [4, 6].

Препараты на основе артикаина лишены перечисленных выше недостатков. В частности, они обладают выраженным сосудосуживающим эффектом, тем самым пролонгируя местное действие и резко уменьшая системное [5, 10]. Также при использовании препаратов на основе артикаина вероятность развития аллергии, атриовентрикулярной блокады и других аритмий невысока [6, 9]. Кроме того, небольшой диаметр иглы, используемой при введении артикаина (до 0,4 мм) делает инъекции практически безболезненными и бескровными, что значительно снижает неприятные ощущения и степень кровотечения, а также выраженность эмоции страха у маленьких пациентов [6, 8, 10].

Вместе с тем, сведения об использовании препаратов артикаина у детей до 4 лет достаточно противоречивы. Одни авторы, ссылаясь на инструкции и недостаточность доказательной базы, говорят о невозможности применения артикаина у детей до 4 лет [6]. Другие исследователи сообщают об успешном применении анестезирующего препарата в данной возрастной группе [5]. В существующем государственном реестре лекарственных препаратов Российской Федерации использование препаратов артикаинового ряда противопоказано детям до 4 лет по причине «недостаточного клинического опыта использования в данной возрастной группе» [1, 4, 5, 8].

Таким образом, использование препаратов на основе артикаина у детей до 4 лет, несмотря на их повсеместное применение, до сих пор не регламентировано официальными документами.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Обоснование возможности использования местных анестетиков на основе артикаина в стоматологической практике у детей в возрасте 1–4 года.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на кафедре стоматологии детского возраста ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России. В период с 2021 по 2023 год Детскую клиническую стоматологическую поликлинику № 2 по поводу кариеса зубов и его осложнений, травм (вывих, перелом) посетили 126 детей, в том числе 63 мальчика и 63 девочки в возрасте 1–4 года. Лечение пациентов с перечисленными видами патологии требовало надежной анестезии.

Все участники исследования имели справку о полном физическом и психическом здоровье. Родители детей были осведомлены о различиях местных анестетиков, преимуществах препаратов артикаинового ряда и часто отдавали предпочтение именно этим анестетикам, что отражалось в добровольном информированном согласии.

В качестве критерия эффективности и глубины анестезии использовались методы зондирования кариозной полости и пульповой камеры, а также лечебного препарирования эмалево-дентинного соединения с глубокими слоями дентина. Для исключения искажения результатов (страх бормашины, неприятные слуховые и тактильные ощущения) процесс диагностики проводился в игровой форме острым зондом и турбинной бормашиной со скоростью вращения бора 300 000 об./мин. При этом полностью исключался тактильный компонент, вызывающий отрицательные эмоции.

Градация болевого симптома осуществлялась по 5-балльной шкале:

• 0 баллов – ребенок весел, контактен;
• 1 балл – изменена мимика ребенка, состояние ожидания опасности;
• 2 балла – ребенок периодически пугается и отдергивает руку врача;
• 3 балла – ребенок хнычет, постоянно пугается, пытается сопротивляться;
• 4 балла – ребенок постоянно плачет, периодически сопротивляется;
• 5 баллов – ребенок громко кричит, постоянно сопротивляется, на лице у него гримаса боли.

Пациенты случайным образом были распределены на 3 группы, в каждой из которых оказались 21 мальчик и 21 девочка. Всем детям, участвующим в исследовании, предварительно выполнялась аппликационная анестезия гелем «Дисилан», а диаметр иглы для инъекций составлял 0,2 мм.

Первой группе инфильтрационно вводился 4%-й раствор артикаина в разведении с эпинефрином 1 : 200000. Второй группе инфильтрационно вводился 2%-й раствор лидокаина. Третьей группе проводилась только аппликационная анестезия.

Дополнительно был проведен ретроспективный анализ 499 историй болезней с описанием лечения патологии зубочелюстной системы с применением местной анестезии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе полная анестезия (0 баллов по шкале боли) наблюдалась в 92,9 % (39 пациентов), у 7,1 % (3 пациента) имелся предшествующий опыт эмоционально неблагоприятного посещения стоматолога, что значительно затрудняло налаживание контакта между врачом и пациентом (1 балл по шкале боли). По большей части дети пугались звука бормашины, чем и было обусловлено их настороженно-пугливое поведение, характерное для 1 балла по шкале боли.

Во второй группе полная анестезия (0 баллов) наблюдалась в 4,8 % случаев (2 пациента), у 59,5 % (25 пациентов) отмечалась полная неэффективность местной анестезии с использованием лидокаина (5 баллов по шкале боли). У остальных пациентов итоговая оценка по шкале боли колебалась от 1 до 4 баллов: у 2,4 % (1 пациент) – 1 балл, у 7,1 % (3 пациента) – 2 балла, у 11,9 % (5 пациентов) – 3 балла и у 14,3 % (6 пациентов) – 4 балла.

Во второй группе было заметно нарастание ощущения боли у детей во время стоматологического приема. При этом полечить зубы без боли на фоне анестезии лидокаином удалось только 2 пациентам. Действуя в качестве вазодилататора, лидокаин расширяет сосуды в месте введения, быстро всасывается в системный кровоток, чем снижает концентрацию препарата в области инъекции и, соответственно, его эффективность [1, 6, 8]. Кроме того, слабая связь с белками и электробиохимические особенности молекулы лидокаина препятствуют трансоссальной доставке молекулы к верхушкам корней зубов, что делает данный анестетик непригодным для инфильтрационной анестезии [1, 8].

Ретроспективный анализ 499 историй болезней детей до 4 лет показал, что в 61,1 % случаев (305 детей) родители отдавали предпочтение препаратам артикаина. Причем повторного введения в этот же день данного препарата не требовалось, что говорило о хорошей глубине анестезии. Родители 194 детей (38,9 % случаев) выбирали в качестве местноанестезирующего препарата «Лидокаин 2 %». Примечательно, что из данной группы 97 детям требовалось дополнительная анестезия, о чем наглядно свидетельствует соответствующая запись о повторной инъекции в истории болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное клиническое исследование и ретроспективный анализ историй болезней на предмет характера и качества местной анестезии наглядно демонстрируют эффективность использования препаратов на основе артикаина (ультракаин, артикаин) в качестве местного обезболивающего средства на стоматологическом приеме у детей до 4 лет. Артикаин практически не расширяет сосуды и, следовательно, дольше задерживается в зоне анестезии, оказывает местное влияние, связан с альбуминами плазмы на 96 %. При этом главный метаболит артикаина (артикаиновая кислота) не обладает системной токсичностью, что позволяет рекомендовать данный препарат для использования для анестезии у детей 1–4 года во время стоматологического приёма.

Об авторах

Родион Александрович Кудрин

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: rodion.kudrin76@yandex.ru

заведующий кафедрой патофизиологии, клинической патофизиологии, доктор медицинских наук, доцент

Россия, Волгоград

Ирина Валерьевна Фоменко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: fomenira@mail.ru

заведующая кафедрой стоматологии детского возраста, доктор медицинских наук, профессор

Россия, Волгоград

Александр Николаевич Тимошенко

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: antimoshenko1990@mail.ru

ассистент кафедры патофизиологии, клинической патофизиологии

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы