The use of microsurgical intermuscular tubular approach for lumbar herniated disc surgery

Pyotr I. Kushniruk; Кушнирук Петр Иванович; Arseniy E. Busygin; Бусыгин Арсений Евгеньевич; Sergey V. Vadyunin; Вадюнин Сергей Валентинович; Sergey K. Mirzoyan; Мирзоян Сергей Каренович; Kirill G. Filatov; Филатов Кирилл Геннадьевич; Igor G. Shoshinov; Шошинов Игорь Геннадьевич

doi:10.19163/1994-9480-2024-21-4-149-153

Применение микрохирургического межмышечного тубулярного доступа в хирургии грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника

Авторы: Кушнирук П.И.¹, Бусыгин А.Е.¹, Вадюнин С.В.¹, Мирзоян С.К.¹, Филатов К.Г.¹, Шошинов И.Г.¹
Учреждения:
1. Волгоградский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 21, № 4 (2024)
Страницы: 149-153
Раздел: Оригинальные исследования
URL: https://bakhtiniada.ru/1994-9480/article/view/276973
DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2024-21-4-149-153
ID: 276973

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Боль в спине является пятой по частоте причиной госпитализаций и третьей по частоте причиной хирургических вмешательств. Одним из технических усовершенствований хирургии грыж межпозвонковых дисков является внедрение системы тубулярных ретракторов. В период с 2019 по 2022 г. с использованием тубулярной системы нами прооперировано 112 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне. С целью анализа результатов лечения исследовались следующие параметры: функциональное состояние организма; выраженность болевого синдрома в поясничной области и в нижних конечностях; продолжительность операции и особенности течения послеоперационного периода до момента выписки. В статье приведены результаты проводимых исследований.

Ключевые слова

боли в нижней части спины, грыжа межпозвонкового диска, хирургия позвоночника, тубулярная система

Полный текст

Боли в спине являются одной из наиболее распространенных патологий в современном мире. Согласно имеющимся данным, от 50 до 80 % населения развитых стран страдают периодически повторяющимися болями в спине [1, 2, 3]. Среди них 80 % болевых синдромов приходится на боли в нижней части спины – в области поясничного отдела позвоночника [1, 3]. Пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст – от 30 до 50 лет [4]. Частота инвалидизации трудоспособного взрослого населения, по разным данным, составляет от 1 до 5 % [5]. Боль в спине является пятой по частоте причиной госпитализаций и третьей по частоте причиной хирургических вмешательств [6]. Лечение болей в спине является сложной проблемой, требует участия большого количества врачей разных специальностей и включает в себя как консервативные, так и хирургические методы. В 2018 г. в мире выполнено более 4,5 млн хирургических вмешательств на позвоночнике [7]. Около 55 % операций среди них проводится при дискогенной патологии [8]. Заболеваемость грыжей межпозвоночного диска составляет от 5 до 20 случаев на 1000 человек ежегодно [9]. У 85 % пациентов клиническая картина регрессирует самостоятельно или на фоне консервативного лечения, у 15 % пациентов требуется хирургическое лечение. Меньшая инвазивность доступа не снижает радикальности оперативного вмешательства. Благодаря маневрированию тубусом сохраняется возможность удалить смещенный грыжевой секвестр и остатки вещества разрушенного диска из единого разреза [10]. Одним из технических усовершенствований микродискэктомии является внедрение системы тубулярных ретракторов.

Огромную роль во внедрении в практику спинальной хирургии операционного микроскопа сыграли нейрохирурги G. Yasargil и W. Caspar. В конце 60-х годов R.W. Williams опубликовал результаты лечения 532 больных и показал, что использование микродискэктомии позволяет минимизировать разрез, ускорить процесс возвращения больного к трудовой деятельности. С тех пор методика микродискэктомии была существенно усовершенствована. Были разработаны специальные микроинструменты, ретракторы [11]. Широко внедрялись методы оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники. Основным направлением развития методики стало снижение инвазивности и травматичности оперативного вмешательства при сохранении достаточной декомпрессии нервных структур. Одним из технических усовершенствований микродискэктомии является внедрение тубулярных ретракторов, которые представляют собой специальные тубусы диаметром 1,5–3,5 см [12]. В 1997 г. система MED (MicroEndoscopic Discectomy) стала первой надежной системой для малоинвазивного доступа к поясничному отделу позвоночника с помощью эндоскопической техники. Со временем на ее базе сформировалась новая платформа для малоинивазивной хирургии METRx (Minimal Exposure Tubular Retractor), которая позволила использовать операционный микроскоп. Одни из упоминаний данной системы в литературе относятся к началу 2000-х годов – Brayda-Bruno в своей работе об эндоскопических дискэктомиях [13] описывает разработанную систему тубулярных ретракторов, а Palmer проводит первое крупное исследование по применению системы METRx на группе из 135 пациентов с грыжами дисков на поясничном уровне [14].

Одно из самых крупных исследований с массивным обзором литературы по применению тубулярных ретракторов в хирургии грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне было проведено группой исследователей во главе с A.J. Clark в 2017 г. на выборке из более чем 2000 пациентов [15]. Авторы пришли к выводу о равнозначной эффективности тубулярной микродискэктомии в сравнении со стандартной методикой вмешательства, однако считают применение системы METRx более безопасным.

Опыт применения тубулярной системы в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника был описан ранее и в России, в том числе в г. Волгограде. Описывалась как сама методика вмешательства [16], так и сравнительное исследование с группой пациентов, оперированных стандартной методикой микродискэктомии [17]. К положительным моментам применения тубулярных систем ряд авторов относит следующие: меньший кожный разрез, меньшая хирургическая травма мышц, возможность трехмерной визуализации операционного поля, меньший объем кровопотери, хорошие возможности для наклона рабочего канала в сагиттальной и поперечной плоскостях, отличный косметический результат [15, 16, 18]. К отрицательным сторонам метода относят специфическую технику выполнения, которая требует наличия опыта в стандартных микрохирургических дискэктомиях и более длительного обучения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Анализ результатов лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне с использованием тубулярной системы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводимые в отечественной литературе сообщения о малоинвазивных методах лечения при патологии позвоночника немногочисленны и базируются на небольшом клиническом материале. В связи с этим на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» начато исследование применения тубулярных ретракторов METRx фирмы Medtronic при микродискэктомии на поясничном уровне с последующим анализом результатов лечения.

В период с 2019 по 2022 г. с использованием тубулярной системы прооперировано 112 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Среди них женщин – 58 (51,8 %) пациентов, мужчин – 54 (48,2 %) пациента. Возрастной диапазон: от 21 до 73 лет. Средний возраст в группе пациентов (46,5 ± 13,6) года. Средний возраст женщин (46,7 ± 13,8) лет, средний возраст мужчин (46,8 ± 13,4) года. Показаниями к операции являлись: грыжи диска с компрессионным корешковым болевым синдромом при неэффективности консервативной терапии не менее 4 недель – 96 пациентов (85,8 %); наличие неврологического дефицита (чувствительных и/или двигательных нарушений) – 18 пациентов (16,1 %); кауда-синдром – 2 пациента (1,8 %). Диагностические критерии: жалобы и анамнез заболевания; неврологический статус; данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; данные обзорных и функциональных спондилограмм. По локализации грыжи межпозвонковых дисков распределились в следующем соотношении: на уровне L1-L2 сегмента – у 0,9 % пациентов, на уровне L3-L4 сегмента – у 6,3 % пациентов, на уровне L4-L5 сегмента – у 41 % пациентов, в сегменте L5-S1 – у 51,8 % пациентов; по латерализации: левосторонние – у 41 % пациентов, правосторонние – у 57,2 % пациентов, медианные – у 1,8 % пациентов. С целью анализа результатов лечения исследовались следующие параметры: оценка функционального состояния организма до и после операции – Oswestry Disability Index (ODI); оценка выраженности болевого синдрома в поясничной области и в нижних конечностях до и после оперативного вмешательства – визуально-аналоговая шкала (ВАШ); продолжительность операции и особенности течения послеоперационного периода до момента выписки. Обработка полученных данных проводилась при помощи программного обеспечения Microsoft Office Excel 2016, Statistica 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке функционального состояния организма до операции, на фоне болевого синдрома, получены следующие показатели индекса ODI: минимальное значение – 40, максимальное значение – 82, средний показатель по всей группе пациентов составил 65. Данные показатели свидетельствуют о значительном снижении функционального состояния пациентов на фоне болевого синдрома. В послеоперационном периоде получены следующие результаты: минимальный – 6, максимальный – 42, средний показатель в исследуемой группе 19, что свидетельствует о значительном регрессе болевого синдрома и восстановлении функциональности пациентов до приемлемого уровня и, соответственно, о повышении качества жизни пациентов. Наличие высоких показателей индекса Освестри в послеоперационном периоде отмечалось у 19,6 % (22) пациентов, что связано с остаточными болевыми синдромами в пояснице и нижних конечностях.

Исследование выраженности болевого синдрома проводилось с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), пациенты оценивали болевой синдром в поясничной области и в нижней конечности, до и после оперативного вмешательства. Болевой синдром в поясничной области на дооперационном этапе представлен следующими показателями: минимальное значение – 1, максимальное значение – 8, среднее значение в исследуемой группе – 4,7. Болевой синдром в нижней конечности на стороне поражения до оперативного вмешательства: минимальное значение – 4, максимальное значение – 9, средний показатель по группе – 6,6. У большинства пациентов (83,9 %) преобладали боли в нижних конечностях, а у 16,1 % пациентов преобладали боли в поясничной области. В послеоперационном периоде болевой синдром в поясничной области оценивался пациентами следующим образом: минимальное значение – 0, максимальное значение – 3, среднее значение по группе – 0,8. Болевой синдром в нижних конечностях: минимальная оценка – 0, максимальная – 4, среднее значение в исследуемой группе – 1,7. Стойкий и значительный регресс болевого синдрома был достигнут у 80,4 % пациентов. При этом отмечалось снижение болевого синдрома в поясничной области в среднем на 80 %, а снижение болевого синдрома в нижних конечностях – в среднем на 74 %. Клинически значимый болевой синдром в послеоперационном периоде отмечался у 19,6 % пациентов и требовал проведения дополнительной консервативной терапии.

При анализе продолжительности оперативных вмешательств получены следующие результаты: минимальная продолжительность операции составила 50 мин, максимальная – 135 мин. На продолжительность вмешательства оказывают влияние такие факторы, как анатомические особенности пациента (выраженность подкожной жировой клетчатки, выраженность и тонус мышц позвоночника, врожденные аномалии, наличие операций в зоне доступа в анамнезе и др.), техника выполнения доступа, наличие кровотечений и необходимость выполнения гемостаза (в том числе на этапе доступа), ушивание раны. У 9 % пациентов продолжительность операции превысила 100 минут, что связано с наличием анатомических особенностей у данных пациентов. У 91 % пациентов продолжительность вмешательств была менее 100 минут и в среднем в исследуемой группе составила 70 минут.

Среди особенностей течения послеоперационного периода можно выделить следующие моменты: болевой синдром, ранние рецидивы грыжи диска, локальные воспалительные осложнения в зоне операции. Клинически значимый болевой синдром, требовавший дополнительной консервативной терапии, в послеоперационном периоде отмечался у 22 пациентов (19,6 % всей исследуемой группы). Из них у 12 пациентов (10,7 %) отмечался болевой синдром миотонического характера, который был купирован к моменту выписки консервативно (рациональная анальгетическая терапия, лечебно-медикаментозные блокады, миорелаксанты, физиотерапевтические процедуры). Всего у 10 пациентов из исследуемой группы (8,9 %) отмечался болевой синдром в зоне оперативного вмешательства, который был купирован консервативно к моменту выписки из стационара. Ранний рецидив грыжи диска (менее 1 недели после операции) отмечался у 1 пациента (0,9 %), что связано с несоблюдением пациентом указаний лечащего врача. Пациент был повторно оперирован с использованием тубулярной системы. Воспалительные изменения в зоне операции отмечались у 2,7 % (3) пациентов и были представлены серомами в пределах подкожной жировой клетчатки с локальными, умеренно выраженными признаками воспаления. Все воспалительные изменения купированы консервативно, дополнительных хирургических вмешательств не потребовалось. Кроме того, ряду пациентов требовалась дополнительная консервативная терапия в связи с наличием у них неврологического дефицита (в до- и послеоперационном периоде). Послеоперационный койко-день в исследуемой группе пациентов варьирует от 2 до 11 дней, средний показатель составил 4,1 койко-дня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на основании данных мирового опыта и собственного исследования, можно сделать вывод о высокой эффективности применения системы тубулярных ретракторов при удалении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. Тубулярный доступ является достойной альтернативой стандартной методике с применением ранорасширителя Caspar и эндоскопическим методам микродискэктомии. Система является универсальной, применение тубулярных ретракторов возможно не только при первичных грыжах межпозвонковых дисков, но и при их рецидивах. Она позволяет выполнять кожные разрезы меньших размеров, меньше травмировать паравертебральные мышцы, уменьшить объем кровопотери в зоне доступа. Однако меньшая инвазивность доступа не снижает радикальности оперативного вмешательства. Благодаря маневрированию тубусом сохраняется возможность удалить как смещенный грыжевой секвестр, так и остатки вещества разрушенного диска из единого разреза. В связи с уменьшением размеров кожного разреза и травматизации мышц снижается уровень болевого синдрома в области операции, что позволяет максимально рано активизировать пациентов и сократить послеоперационный койко-день.

В настоящее время планируется проведение сравнительного исследования с контрольной группой пациентов, оперированных стандартной методикой с ранорасширителем Caspar, исследование возможностей применения тубулярной системы при других дегенеративных патологиях позвоночника и на других уровнях поражения.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.