Принцип морфофункциональной симметрии-асимметрии в формировании сократительной активности матки при физиологической и осложненной беременности
- Авторы: Боташева Т.Л.1, Котиева И.М.1, Григорян А.К.2,3, Кудрин Р.А.2, Клаучек С.В.2, Клаучек С.В.2, Каушанская Л.В.1, Железнякова Е.В.1, Заводнов О.П.1
-
Учреждения:
- Ростовский государственный медицинский университет
- Волгоградский государственный медицинский университет
- Городская больница № 4
- Выпуск: Том 21, № 4 (2024)
- Страницы: 117-124
- Раздел: Оригинальные исследования
- URL: https://bakhtiniada.ru/1994-9480/article/view/276950
- DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2024-21-4-117-124
- ID: 276950
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Функциональная парность матки обусловливает формирование локализованных и генерализованных форм маточной активности, изучение которых позволяет выявить контрактильные предикторы преждевременных родов. В норме маточные контракции впервые возникают во II–III триместрах беременности и направлены на обеспечение оптимального уровня кровотока и трансплацентарного обмена в маточно-плацентарном комплексе в рамках маточно-плацентарной «помпы». Необходим поиск тех форм маточных контракций, которые сопровождают преждевременную родовую деятельность. Поскольку маточные сокращения инициируются преимущественно на субплацентарном участке миометрия, модулирующая роль в этом процессе принадлежит области расположения плаценты. Цель. Выявление особенностей контракций в правых и левых отделах матки при физиологической и осложненной беременности в зависимости от области преимущественного расположения плаценты. Материалы и методы. Обследовано 149 женщин с неосложненным течением беременности и 126 – с преждевременными родами. Особенности сократительной активности матки выявляли с помощью механогистерографии в течение 40 минут с симметричных участков левых и правых отделов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца. Результаты. Установлено, что для физиологического течения гестации характерны асимметричные (право- и левосторонняя) формы маточных сокращений, независимо от расположения плаценты. Правые отделы матки в норме более функционально активны по сравнению с левыми. Выводы. Для неосложненного течения беременности наиболее характерны односторонние контракции, которые способствуют поддержанию постоянного интраамниального давления и сохранности нижнего сегмента и шейки матки, так как по физиологическому механизму они являются изотоническими. У женщин с преждевременными родами преобладают симметричная двусторонняя сократительная активность матки, являющаяся изометрической и приводящая к повышению внутриамниального давления, динамике со стороны шейки матки и преждевременному плодоизгнанию.
Полный текст
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что в процессе изучения сократительной активности матки (САкМ) необходимо учитывать особенности органогенеза матки и парных ее придатков в процессе внутриутробного развития, которое реализуется из двух парамезонефротических протоков [1, 2, 3, 4]. Благодаря возможностям ультразвукового исследования установлено, что формирование субплацентарной миометральной площадки после имплантации всегда асимметрично относительно срединной линии и поглощает зону миометрия в области будущего расположения плаценты [5, 6, 7, 8]. Пространственная представленность маточных контракций в беременной матке до развертывания родовой деятельности остается предметом многочисленных научных споров, поскольку одновременная многоканальная долговременная ее регистрация затруднена (по этическим соображениям) [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Кроме того, становлению окончательного представления о механизмах формирования САкМ мешает невозможность прямого доступа к объекту исследования, а также отсутствие равенства между параметрами внутриамниального давления и мощности САкМ [13, 15, 16, 17, 18, 19, 20].
Большинство современных научных исследований САкМ посвящены их изучению в предродовом периоде и родах [21, 22]. Остается открытым вопрос о механизмах запуска маточной активности и локализации так называемого «водителя ритма». По этому поводу в научной литературе имеется две точки зрения: первая – «водитель ритма» САкМ локализуется в области правого трубного угла» и вторая – «отсутствие определенной локализации «водителя ритма» [13, 17, 19, 23, 24, 25].
Кроме того, отсутствует единое мнение в отношении САкМ в различные сроки гестационного периода. Лишь по поводу III триместра исследователи единодушны во взглядах на усиление САкМ как функциональный элемент маточно-плацентарной «помпы», способствующей перемещению крови в котиледоны плаценты и поддерживающей оптимальный уровень трансплацентарного обмена и газообмена [4, 26, 27, 28]. Поэтому большинство локальных маточных сокращений возникает на субплацентарном участке миометрия и связано с локализацией плаценты (правосторонней, левосторонней и амбилатеральной) [16]. Известно, что для САкМ беременной матки характерны два типа контракций – изометрические (ИМС) и изотонические сокращения (ИТС) [16, 20]. ИМС способствуют повышению внутриамниального давления и являются одним из главных элементов плодоизгнания. ИТС не сопровождаются повышением внутриамниального давления [2, 3, 4, 17]. Для II триместра беременности при значительном увеличении размеров матки и росте плода и плаценты характерны локальные не связанные между собой сокращения, которые способствуют поддержанию перфузионного давления в миометральной зоне. В то же время к моменту наступления родов регистрируется синхронизация САкМ, которая приобретает тип ИМС. Этот механизм способствует подготовке нижнего сегмента и шейки матки к родам.
С учетом данных о существовании анатомо-функциональной парности миометрия правых и левых отделов матки в случае первой беременности (сохранена белая линия матки, по которой отсутствует сосудистая система) [4, 5, 9, 10, 16, 29] очевидна неравнозначность функциональной выраженности САкМ в правых и левых отделах матки в норме и при осложненной беременности [18, 21, 22, 24, 25, 29, 30]. С клинических позиций в настоящее время можно признать окончательно не решенным вопрос о патогенезе преждевременной родовой деятельности. Остается окончательно не решенным также вопрос о роли САкМ патогенезе преждевременных родов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Выявление особенностей контракций в правых и левых отделах матки при физиологической и осложненной беременности в зависимости от области преимущественного расположения плаценты.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Для определения характера САкМ из выборки 1 057 беременных женщин в сроки 28–36 недель (III триместр) путем рандомизации с использованием программного пакета Microsoft Excel 2010 (функция «Случмежду») были отобраны 275 пациенток; 149 из них – с неосложненным течением беременности (НБ), вошедших в I группу, и 126 – с преждевременными родами (ПР). В каждой группе в зависимости от локализации плаценты были выделены подгруппы: правостороннее (ПРП), амбилатеральное (АРП) и левостороннее (ЛРП) расположение плаценты. В I группу вошли 52 женщины с ПРП, 48 – с АРП и 49 – с ЛРП. Во II группу вошли 45 беременных с ПРП, 41 – с АРП и 40 – с ЛРП.
Критериями включения в I группу явились: первая одноплодная спонтанная беременность; отсутствие акушерских осложнений по итогам клинических, гормональных, биохимических, ультразвуковых и допплерометрических исследований.
Критериями включения во II группу явились: первая одноплодная беременность; жалобы на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота; укорочение шейки матки по УЗИ до 2,0–2,5 см; отсутствие динамики со стороны наружного и внутреннего зева; целостность плодного пузыря при ультразвуковом исследовании.
К критериям исключения отнесены: угроза преждевременных родов инфекционной этиологии; привычное невынашивание беременности; хромосомные аберрации и врожденные аномалии развития плода; беременности, наступившие в результате программ вспомогательных репродуктивных технологий; врожденные пороки развития у женщин, в том числе мочеполовой системы; декомпенсация экстрагенитальных заболеваний и эндокринопатий; нежелание женщин участвовать в исследовании.
Текст информированного согласия и протокол исследования соответствовали биоэтическим принципам, предъявляемым Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964 г., дополнения – 1975, 1983, 1989, 2000 гг.).
Особенности САкМ выявляли при помощи механогистерографии, являющейся частью метода наружной кардиотокографии (кардиотокограф «Сономед-200», Россия, ТУ № 9442-042-31322051-2006). Процесс регистрации контракций в правых и левых отделах матки осуществляли в течение 40 минут с симметричных участков левых и правых отделов передней брюшной стенки на уровне пупочного кольца при помощи механигистерографических датчиков двух кардиотокографов. Кодифицировались четыре варианта САкМ: «правосторонние САкМ», «левосторонние САкМ», «двусторонние САкМ» и «отсутствие САкМ». Область преимущественного расположения плаценты – плацентарную латерализацию (ПЛ) – определяли при помощи ультразвукового исследования «VOLUSON E8 EXPERT» (Австрия) (удостоверение о прохождении процедуры регистрации ФС № 2008/02741). Кодифицировалось правостороннее (ПРП), левостороннее (ПЛП) и амбилатеральное расположение плаценты (АРП).
Сравнение пропорций и определение статистической значимости частоты события велись с использованием пакетов прикладных программ Statistica (версия 10.01, StatSoft, США), Excel (версия 2010, Microsoft, США), SPSS (версия 24.0, IBM, США) и MedCalc (версия 19.5.6, MedCalc Software Ltd, Бельгия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ характера САкМ у женщин с НБ без учета градации «расположение плаценты» свидетельствовал о преобладании локализованных контракций, что указывало на функциональное неравенство правых и левых отделов матки. Правосторонняя САкМ была зарегистрирована у 78,3 % беременных.
С учетом стороны преимущественного расположения плаценты относительно срединной линии матки, выявленной в процессе двумерного ультразвукового исследования, установлено, что во всех плацентарных подгруппах преобладала правосторонняя САкМ. Однако число женщин с этой формой маточной активности было наибольшим среди беременных с ПРП, то есть субплацентарным (р = 0,0459 и р = 0,0316 соответственно), (рис. (I)).
Рис. Различные формы сократительной активности правых и левых отделов матки у женщин с неосложненным течением беременности (I) и преждевременными родами (II) (%)
* Статистическая значимость отличий частоты обнаружения одноимённых форм маточных контракций в различных плацентарных подгруппах (р < 0,05); ** статистическая значимость отличий частоты обнаружения различных форм маточных контракций в одной плацентарной подгруппе (р < 0,05); *** статистическая значимость отличий одноименных форм маточных контракций в одноименных плацентарных подгруппах в зависимости от характера течения беременности (р < 0,05).
У женщин с ПР преобладала функциональная активность как правых, так и левых отделов матки. Об этом свидетельствовали двусторонние формы САкМ, которые регистрировались в правых и левых отделах матки одновременно у 72,5 % женщин независимо от фактора «расположения плаценты».
У беременных с АРП по сравнению с другими плацентарными подгруппами также преобладала правосторонняя САкМ. Однако доля односторонней САкМ в этой подгруппе была существенно меньше. Такое распределение данных, по-видимому, связано с тем, что АРП само по себе опосредует процессы функциональной симметрии в матке за счет анатомического расположения плаценты одновременно в правых и левых ее отделах. Поэтому значительно повышается вероятность возникновения симметричных САкМ в таких условиях.
На следующем этапе исследования осуществляли проведение клинических параллелей между формами маточных контракций и состоянием шейки матки, которые напрямую опосредуют процессы вынашивания или невынашивания беременности. В процессе сопоставления характера САкМ и состояния шейки матки по результатам ультразвукового исследования и ее осмотра в зеркалах в процессе клинического акушерского обследования было установлено, что при изолированной односторонней (право- и левосторонней) САкМ у подавляющего числа женщин с физиологическим течением беременности в 94,3 % случаев отмечалась состоятельность нижнего сегмента и шейки матки (р = 0,023). Напротив, у женщин с преждевременными родами и генерализованной двусторонней формой САкМ в 76,5 % выявляли укорочение шейки матки и дилатацию цервикального канала, то есть клиническими признаками ПР (р = 0,047).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Функциональная парность матки, наиболее выраженная при первой беременности, опосредует формирование правосторонних, левосторонних и двусторонних форм маточной активности, как при физиологической, так и осложненной гестации. Для неосложненного течения беременности наиболее характерна функциональная асимметрия в миометрии правых и левых отделов матки, выражающаяся в преобладании локальных односторонних (преимущественно правосторонних контракций), участвующих в деятельности маточно-плацентарной «помпы». Их функциональная целесообразность обусловлена необходимостью поддержания оптимума трансплацентарного обмена между материнским и плодовым организмами. Локальные формы САкМ являются изотоническими и не способны изменять параметры интраамниального давления, состояние нижнего сегмента и шейки матки.
У женщин с преждевременными родами преобладает функциональная симметрия в миометрии правых и левых отделов матки, выражающаяся в генерализованной двусторонней САкМ, являющейся изометрической, которая может сопровождаться повышением внутриамниального давления и динамикой со стороны шейки матки, характерной для ПР.
Правоориентированность функциональных процессов в матке при физиологической беременности объясняется преобладанием овуляций именно в доминантном правом яичнике, которые предшествуют гестационным процессам, затем преобладанием правоориентированных имплантаций и последующим преобладанием ПРП у большинства беременных в популяции (Радзинский В. Е., Боташева Т. Л., 2020).
ВЫВОДЫ.
- Для физиологического течения гестации характерны асимметричные (право- и левосторонняя) формы сократительной активности матки. При этом наиболее высокий титр правосторонних контракций был в подгруппе с ипсилатеральной (одноименной по отношению к маточным сокращениям) праворасположенной плаценте.
- Среди асимметричных односторонних форм сократительной активности матки у женщин с неосложненным течением беременности во всех плацентарных подгруппах подавляющее большинство (87,4 %) составляют правосторонние формы маточных контракций.
- У беременных с преждевременными родами преобладает двусторонняя симметричная форма сократительной активности матки, наибольший уровень которой (75,2 %) обнаружен у женщин с амби-плацентой.
- По результатам ультразвукового и клинического сопоставления состояния шейки матки с различными формами маточной активности установлено, что односторонние формы сократительной активности матки не сопровождаются динамикой со стороны нижнего сегмента и шейки матки, тогда как двусторонние САкМ способствуют повышению внутриамниального давления, укорочению шейки матки, дилатации цервикального канала и развертыванию преждевременной родовой деятельности.
- Беременные с двусторонней сократительной активности матки могут быть отнесены к группе риска по развитию преждевременных родов. Наибольшая вероятность возникновения такой формы САкМ имеется у беременных с амбилатеральным (симметричным) расположением плаценты.
- Обнаруженные односторонняя и двусторонняя формы сократительной активности матки определяют необходимость пересмотра методики регистрации маточных контракций (область установки механогистерографического датчика) с обязательной регистрацией контракций в правых и левых отделах матки в процессе кардиотокографического исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Об авторах
Татьяна Леонидовна Боташева
Ростовский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: t_botasheva@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела
Россия, Ростов-на ДонуИнга Мовлиевна Котиева
Ростовский государственный медицинский университет
Email: kukulik70@mail.ru
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологической физиологии, проректор по научной работе
Россия, Ростов-на ДонуАнаит Кромвеловна Григорян
Волгоградский государственный медицинский университет; Городская больница № 4
Email: ano.05@mail.ru
заведующий неврологическим отделением, соискатель кафедры нормальной физиологии
Россия, Волгоград; Ростов-на Дону
Родион Александрович Кудрин
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: rodion.kudrin@gmail.com
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой патофизиологии, клинической патофизиологии
Россия, ВолгоградСергей Всеволодович Клаучек
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: s.v.klauchek@yandex.ru
доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой патофизиологии, клинической патофизиологии
Россия, ВолгоградСергей Всеволодович Клаучек
Волгоградский государственный медицинский университет
Email: s.v.klauchek@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии
Россия, ВолгоградЛюдмила Владимировна Каушанская
Ростовский государственный медицинский университет
Email: l.kaushanskaya@rniiap.ru
доктор медицинских наук, профессор, руководитель симуляционного центра
Россия, Ростов-на ДонуЕлена Васильевна Железнякова
Ростовский государственный медицинский университет
Email: elena.Gel.1961@yandex.ru
кандидат медицинских наук, научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела
Россия, Ростов-на ДонуОлег Павлович Заводнов
Ростовский государственный медицинский университет
Email: ozz2007@mail.ru
кандидат биологических наук, научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела
Россия, Ростов-на ДонуСписок литературы
- Орлов Р.С. Основы современной электрофизиологии миометрия. Акушерство и гинекология. 1969;1:3–10.
- Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1088 с.
- Айламазян Э.К., Тарасова М.А., Баранов В.С. и др. Акушерство: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 768 с.
- Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. Акушерство: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 1072 с.
- Порошенко А.Б., Орлов В.И., Кураев Г.А. Значение гестационной межполушарной асимметрии для диагностики состояния функциональной системы «мать-плод». Научно-технический прогресс и здоровье человека. 1987:230–231.
- Брагина И.И., Доброхотова Т.А. Функциональные асимметрии человека. М.: Медицина, 1988. 288 с.
- Черноситов А.В., Орлов В.И., Васильева В.В. Функциональная межполушарная асимметрия как объект репродуктивного системогенеза. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии. М.: Научный мир, 2009. С. 145–163.
- Хохлова Е.А., Крючкова Е.Д., Лебедев И.А. и др. Функциональная асимметрия головного мозга и её взаимосвязь с хронотипом человека. Уральский медицинский журнал. 2020;10(193):96–100. doi: 10.25694/URMJ.2020.10.19.
- Жулина М.В., Грицева Т.И. Сравнительный анализ ктг-критериев в оценке состояния плода. Научный медицинский вестник Югры. 2019;2(20):196–197. doi: 10.25017/2306-1367-2019-19-2-196-197. URL: https://hmgma.ru/upload/vestneyk_KHMGMA_2_20_2019.pdf.
- Приходько А.М., Романов А.Ю., Тысячный О.В. и др. Современные принципы кардиотокографии в родах. Медицин-ский совет. 2020;(3):90–97. doi: 10.21518/2079-701X2020-3-90-97.
- Черепенко О.В., Мартыненко П.Г., Воеводин С.М., Кузин В.Ф. Возможности использования отечественного малогабаритного фетального анализатора АДМП-02 в условиях различных учреждений акушерской помощи. Акушерство и гинекология. 2021;10;153–157. doi: 10.18565/aig.2021.10.153-157.
- Алтунина А.И., Черных А.Д. Оценка состояния плода методом автоматизированной КТГ по критериям DAWES/REDMAN. Молодёжный инновационный вестник. 2023;12(S2):6–7. URL: https://new.vestnik-surgery.com/index.php/2415-7805/article/view/8040.
- Истомина Н.Г., Баранов А.Н., Долидзе М.Ю. Кардиотокография плода в родах. Акушерство и гинекология. 2023;6:24–28. doi: 10.18565/aig.2023.21.
- Marques J.A.L., Cortez P.C., Madeiro J.P.V. Nonlinear characterization and complexity analysis of cardiotocographic examinations using entropy measures. Journal of Supercomputing. 2020;76(2):1305–1320.
- Ramanujam E., Chandrakumar T., Nandhana K., Laaxmi N.T. Prediction of fetal distress using linear and non-linear features of CTG signals. Advances in Intelligent Systems and Computing. 2020;1108;40–47.
- Радзинский В.Е., Боташева Т.Л., Папышева О.В. и др. Ожирение. Диабет. Беременность. Версии и контраверсии. Клинические практики. Перспективы. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2020. 528 с.
- Манухин И.Б., Антимонова Я.В., Кузнецов М.И. Методы прогнозирования дистресса плода в родах. Прена-тальная диагностика. 2017;16(1):10–14.
- Боташева Т.Л., Лебеденко Е.Ю., Михельсон А.Ф. и др. Световая депривация в коррекции функционального состояния системы «мать-плацента-плод» при угрозе преждевременных родов. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева. 2020;7(2):89–96.
- Циркин В.И., Трухина С.И., Трухин А.Н. О возможном участии вазопрессина в регуляции сократительной деятельности матки человека и животных (обзор). Журнал медико-биологических исследований. 2019;7(1):106–117. doi: 10.17238/issn2542-1298.2019.7.1.106.
- Петрухин В.А., Новикова С.В., Кузин В.Ф. Кар-диотокография – метод оценки функционального состояния плода во время беременности и в родах: учебное пособие. М.: МЕДпресс-информ. 2020. 80 с.
- Мудров В.А. Аномалии родовой деятельности как медицинская и социальная проблема. Журнал акушерства и женских болезней. 2021;70(5):117–130. doi: 10.17816/JOWD78295.
- Мудров В.А. Современные представления о механизмах инициации и регуляции родовой деятельности. Журнал акушерства и женских болезней. 2022;71(2):87–100. doi: 10.17816/JOWD95669.
- Ходжаева З.С., Горина К.А. Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода: взгляд в будущее. Акушерство и гинекология. 2019;5:12–18. doi: 10.18565/aig.2019.5.12-18.
- Чуканова А.Н., Башмакова Н.В., Цывьян П.Б. Электрокардиография плода как оптимальный способ оценки его состояния. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1):77–81. doi: 10.17116/rosakush201818177-81.
- LeFevre N.M., Krumm E., Cobb W.J. Labor dystocia in nulliparous women. American Family Physician. 2021;103(2):90–96.
- Бологов М.А., Пенжоян Г.А. Влияние стресса на развитие аномалий родовой деятельности. Кубанский научный медицинский вестник. 2018;25(1):46–53. doi: 10.25207/1608-6228-2018-25-1-46-53.
- Зарубина Е.Н., Бакланов С.Ю., Зыкова А.С. и др. Нормализацияя дискоординированной родовой деятельности. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2018;4:107–109.
- Ajah L.O., Ibekwe P.Ch., Onu F.A. et al. Evaluation of Clinical Diagnosis of Fetal Distress and Perinatal Outcome in a Low Resource Nigerian Setting. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016;10(4):8–11. doi: 10.7860/JCDR/2016/17274.7687.
- Ramanujam E., Chandrakumar T., Nandhana K., Laaxmi N.T, Prediction of fetal distress using linear and non-linear features of CTG signals. Computational Vision and Bio-Inspired Computing: ICCVBIC. 2019:40–47.
- Коровин А.Е., Новицкий А.А., Макаров Д.А. Острый респираторный дистресс-синдром. Современное состояние проблемы. Клиническая патофизиология. 2018;24(2):32–41.
Дополнительные файлы
