Pharmacoeconomic research of antihistamine therapy used for persistent allergic rhinitis in children in Volgograd region

Texto integral

Аллергический ринит (АР) является широко распространенным заболеванием на территории нашей страны – до 24 % населения страдает этим заболеванием [1]. В связи с особенностями климата Волгоградской области (широкий спектр пыльцевых аллергенов и длительный период их поллинации, низкая влажность, интенсивная ветреность и др.) у жителей региона АР встречается часто и является наиболее распространенным в структуре аллергических заболеваний при обращаемости к специалистам первичного звена здравоохранения [2]. Среди детей также отмечается высокая частота встречаемости АР (18–38 %) с ранней манифестацией заболевания в возрасте от 1 до 3 лет [3]. С самого раннего возраста у таких пациентов начинает формироваться IgE-опосредованное хроническое персистирующее воспаление слизистой оболочки носа, которое способствует дальнейшему вовлечению в патологический процесс нижних дыхательных путей с повышением риска формирования бронхиальной астмы. С целью предотвращению такого прогрессирования требуется длительная и достаточная по объему терапия АР, направленная как на купирование симптомов, так и на контроль персистирующего аллергического воспаления. Действующие клинические рекомендации предписывают назначение базисной терапии круглогодично или в течение нескольких месяцев ежегодно для сохранения высокого качества жизни всем пациентам с АР без учета фенотипической гетерогенности [1]. При этом фармакоэпидемиологические исследования показывают, что в реальной клинической практике фармакотерапия проводится нерационально в рамках самолечения без врачебного мониторинга ее эффективности и безопасности, что приводит к значительному росту как прямых, так и непрямых затрат, связанных с АР. Неэффективная терапия АР, приводящая к развитию обострений, прогрессированию сопутствующих заболеваний, является большим финансовым бременем для здравоохранения РФ, поскольку требует больших финансовых затрат на медицинское обслуживание и оплату нетрудоспособности пациентов или их родителей [4]. По данным фармакоэкономических исследований в Европе прямые затраты на диагностику и лечение АР ежегодно составляют 1–1,5 млрд евро, а непрямые затраты – 1,5–2 млрд евро. В России стоимость терапии АР оценивалась в размере около 1,2 млрд рублей в год [5].

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями антигистаминные препараты 2-го поколения (АГП-2) необходимо назначать всем пациентам с АР с целью уменьшения выраженности симптомов (зуд, заложенность носа, ринорея, чихание). Данные рекомендации имеют высокий уровень доказательности, базируются на результатах крупных клинических исследований (большинство из которых были выполнены с цетиризином) и мета-анализов, показавших сопоставимую эффективность различных АГП-2 у пациентов с АР в популяции в целом [6, 7, 8, 9, 10]. При отсутствии ожидаемого результата от стартовой терапии одним из FUG -2 поколения рекомендуемый алгоритм предусматривает изменение объема противоаллергической и противовоспалительной терапии с назначением более дорогостоящих вариантов терапии АР. Разработка персонифицированных алгоритмов назначения стартовой терапии АР может способствовать увеличению доли пациентов, достигших и сохраняющих целевой эффект на стартовой терапии АГП-2, и позволит сократить затраты на терапию АР.

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен широкий ассортимент АГП-2 поколения. Кроме того, за последнее десятилетие появилось несколько новых оригинальных АГП-2 (рупатадин, биластин), которые обладают дополнительными клинико-фармакологическими преимуществами [11, 12].

Качественно спланированных клинических исследований по изучению сравнительной эффективности различных АГП-2 при различных клинически значимых фенотипах АР у детей в открытом доступе не опубликовано.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности терапии различными АГП-2 (цетиризином, рупатадином, биластином) сезонного персистирующего АР у детей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного сравнительного исследования в параллельных группах.

В исследование были включены 95 пациентов (51/44 мальчики/девочки соответственно, возраст 12–18 лет) с подтвержденным диагнозом сезонного персистирующего АР средней степени тяжести. На момент включения в исследование продолжительность симптомов АР составляла не более 48 часов. Методом стратификационной рандомизации по полу и наличию сопутствующей бронхиальной астмы все пациенты были разделены на 3 группы лечения: группа 1 – цетиризин 10 мг по 1 таблетке 1 раз в день (n = 31); группа 2 – биластин 20 мг по 1 таблетке 1 раз в день (n = 32); группа 3 – рупатадин 10 мг по 1 таблетке 1 раз в день (n = 32). Общая продолжительность терапии исследования составила 28 дней. Пациентами использовался оксиметазолина гидрохлорид 0,05%-й по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход, по требованию (не более 2 раз в сутки), не более 3 дней подряд при выраженной заложенности носа.

Оценка эффективности лечения включала влияние заболевания на самочувствие пациентов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); оценку выраженности симптомов аллергического ринита по шкале ретроспективной общей оценки тяжести назальных симптомов r-TNSS (0 – отсутствие симптомов; 1 – легкие симптомы, эпизодически появляющиеся; 2 – симптомы средней силы; 3 – выраженные проявления, отмечающиеся большую часть дня). Критерии эффективности лечения оценивали ежедневно по дневникам пациентов. В ходе плановых еженедельных и внеочередных визитов определялась целесообразность продолжения монотерапии АГП-2 или изменения объема терапии (отмена АГП-2 с переводом на интраназальные ГКС при ВАШ ≥ 5/10 и/или оценке симптомов по шкале r-TNSS ≥ 6 при наличии заложенности носа и любого из оставшихся симптомов не менее 2 баллов). В качестве основного критерия эффективности для фармакоэкономического анализа использовали интегративный критерий – количество дней с хорошо контролируемыми симптомами АР в каждой группе лечения (ВАШ < 5 баллов и r-TNSS ≤ 4 баллов (с оценкой каждого симптома не более 1 балла) при отсутствии применения деконгестантов).

На основании результатов клинической части исследования был выполнен фармакоэкономический анализ. Информация о стоимости препаратов была получена по данным аптечной сети «Волгофарм» на дату их приобретения (июль 2020 года). При условии, что сравниваемые фармакотерапевтические режимы по своей клинической эффективности являлись равноценными, использовался метод «анализ минимизации затрат», то есть выявление менее затратного лечения при сопоставимой эффективности. При статистически достоверных различиях в эффективности использовался метод «затраты – эффективность». Рассчитывался коэффициент «затраты/эффективность» (CER) для основного интегративного критерия эффективности – количество дней с хорошо контролируемыми симптомами АР в каждой группе лечения.

При анализе затрат оценивались только прямые затраты, которые включали в себя стоимость базисной терапии АГП-2 и средств симптоматической терапии (деконгестант). В фармакоэкономической модели затрат на 28-дневный курс лечения АГП-2 в каждой группе оценивали стоимость одного фактического случая без изменения стартовой терапии в течение 4 недель.

Статистическую обработку результатов клинического исследования проводили с помощью пакета программы StatTech v. 4.0.7 (разработчик – ООО «Статтех», Россия), общепринятыми методами непараметрической статистики. Статистически значимыми считались значения p < 0,05. Расчет фармакоэкономических параметров выполнялся с помощью программы Excel 2016, реализованной в пакете программ Microsoft Office.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе стоимости 28-дневного курса терапии АГП-2 в пересчете на 100 пациентов наиболее высокие затраты на базисную терапию были в 3-й группе (рупатадин) – 116 172 руб., что было в 2 раза выше по сравнению с 1-й и 2-й группами (52 808 руб. и 54 768 руб. соответственно). Стоимость 1 дозы деконгестанта составила 2,15 руб. и была одинакова для всех групп.

Средняя продолжительность терапии АГП-2 составила 13 [10, 00–28, 00] дней в группе цетиризина, 13 [9, 00–28, 00] и 20 [12, 00–28, 00] дней в группах биластина и рупатадина соответственно (p > 0,05). Структура фактических затрат на фармакотерапию пациентов с учетом индивидуальной продолжительности лечения АГП-2 в сравниваемых группах представлена в табл. 1.

 

Таблица 1

Структура фактических затрат на терапию АР при расчете на 100 пациентов, руб.

Виды затрат	1-я группа (цетиризин)	2-я группа (биластин)	3-я группа (рупатадин)
Терапия АГП-2	31 027,74	32 335,13	78 053,06
Симптоматическая терапия	2 635,48	2647,19	2 606,88
Итого	33 663,23	34 982,31	80 659,94

 

При анализе результатов клинической эффективности АГП-2 в общей популяции пациентов во всех группах лечения были получены сопоставимые данные при оценке самочувствия пациентов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценке выраженности симптомов аллергического ринита по шкале ретроспективной общей оценки тяжести назальных симптомов r-TNSS и по количеству дней с хорошо контролируемыми симптомами АР (p > 0,05). С учетом этого был выполнен фармакоэкономический анализ с помощью метода «минимизации затрат», установивший преимущества для группы пациентов, получавших цетиризин. Инициация фармакотерапии при ранних симптомах сезонного персистирующего АР цетиризином позволяет сократить затраты на лечение пациентов на 54,5 и 3,5 % по сравнению с вариантами терапии рупатадином (3-я группа) и биластином (2-я группа) соответственно.

Количество пациентов, сохранивших стартовый режим фармакотерапии АГП-2 на 28-й день исследования в 1-й группе, составило 29 % (9/31), в 2-й и 3-й группах по 31,2 % (10/32) и 37,5 % (12/32) соответственно (p > 0,05). При расчете стоимости случая успешного завершения терапии АГП-2 в течение 28 дней в 1-й группе (цетиризин) стоимость составила 1 819,14 руб.; во 2-й группе (биластин) – 1 752,73 руб.; в 3-й группе (рупатадин) – 3 097,76 руб. Таким образом, в отношении данного критерия эффективности с незначительным преимуществом перед цетиризином более предпочтительным при использовании метода «минимизации затрат» оказался фармакотерапевтический режим биластином (2-я группа).

Многочисленные исследования указывают на высокую гетерогенность АР, которая проявляется на клиническом и патогенетическом уровнях, и оказывает влияние на эффективность проводимой фармакотерапии. Современная концепция мультиморбидности АР выделяет как один из значимых фенотипов заболевания АР коморбидный с БА [13].

В нашем исследовании была выявлена достоверная корреляционная связь количества дней с хорошо контролируемыми симптомами АР с наличием сопутствующей БА. Полученные данные позволяют предположить влияние мультиморбидности и на фармакоэкономические показатели. В когорте пациентов с мультиморбидным АР были выявлены статистически значимые различия между подгруппами в отношении интегративного критерия эффективности (количество дней с хорошо контролируемыми симптомами заболевания) (табл. 2).

 

Таблица 2

Интегративный показатель эффективности терапии в подгруппах пациентов с мультиморбидным АР

Единица эффективности	Подгруппа цетиризина	Подгруппа биластина	Подгруппа рупатадина
Количество дней с контролируемыми симптомами АР	19/215	41/182*	70/227*

* р биластин-цетиризин <0,05; р рупатадин-цетиризин < 0,05.

 

Проведенный далее расчет коэффициентов «затраты/эффективность» в подгруппах пациентов с АР в сочетании с БА показал, что в подгруппе биластина коэффициент CER для основного интегративного критерия эффективности был меньше, чем в остальных подгруппах (на 58,9 % по сравнению с подгруппой цетиризина и на 31,83 % меньше по сравнению с подгруппой рупатадина) (табл. 3).

 

Таблица 3

Коэффициент «затраты/эффективность» у пациентов с мультиморбидным АР (АР + БА) по основному интегративному показателю эффективности, руб./ед. эффективности

Единица эффективности	Подгруппа цетиризина	Подгруппа биластина	Подгруппа рупатадина
CER (основной интегративный показатель эффективности)	229,94	94,48	138,60

 

Таким образом, назначение цетиризина с фармакоэкономической точки зрения у пациентов с мультиморбидным аллергическим ринитом наименее целесообразно. При сравнении режимов фармакотерапии биластином и рупатадином, показавших сопоставимую эффективность, экономически целесообразно отдать предпочтение назначению биластина (как наименее затратному варианту стартовой терапии АР).

При этом число больных с сопутствующей БА, сохранивших стартовый режим фармакотерапии АГП-2 на 28-й день исследования, в группе цетиризина составило 36,3 % (4/11), в группах биластина и рупатадина по 33,3 % (4/12) и 60 % (6/10) соответственно. Однако выявленные между подгруппами различия были статистически недостоверны (p > 0,05), что можно объяснить малым размером выборок. При расчете стоимости моделируемого случая успешного завершения монотерапии АГП-2 через 28 дней в 1-й группе стоимость составила 1 452,37 руб.; во 2-й группе –1 643,18 руб.; в 3-й группе – 1 936,10 руб.

В когорте пациентов с АР без сопутствующей БА процент завершения терапии АГП-2 на 28-й день составил 25 % (5/20) в подгруппе цетиризина, 30 % (6/20 %) и 27 % (6/22) в подгруппах биластина и рупатадина соответственно. Статистически значимых различий между данными подгруппами отмечено не было (p > 0,05). При этом у данной когорты пациентов с АР отсутствовали достоверные различия между подгруппами в отношении количества дней с хорошо контролируемыми симптомами заболевания на фоне терапии АГП-2 поколения (табл. 4).

 

Таблица 4

Количество дней с хорошо контролируемыми симптомами АР

Единица эффективности	Подгруппа цетиризина	Подгруппа биластина	Подгруппа рупатадина
Количество дней с контролируемыми симптомами АР	41/295	35/347	40/375

 

Назначение наиболее эффективного фармакотерапевтического режима цетиризином с фармакоэкономической точки зрения у пациентов с АР без сопутствующей БА было также наиболее целесообразным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненное прямое сравнительное исследование фармакоэкономической и клинической эффективности цетиризина, рупатадина и биластина у детей с аллергическим ринитом не показало клинических преимуществ какого-либо из исследуемых препаратов в общей популяции пациентов. Поэтому фармакоэкономически оправданным является назначение цетиризина как наименее затратного режима лечения. Опубликованные данные о гетерогенности аллергического ринита поддерживают предположение о различной эффективности фармакотерапии у разных фенотипов этого заболевания. В нашем исследовании в подгруппах пациентов с мультиморбидным АР (АР + БА) были выявлены клинические преимущества назначения рупатадина и биластина по сравнению с цетиризином. При этом экономически выгодным было использование биластина. С учетом небольшой выборки пациентов с мультиморбидным АР, включенных в нашу работу, необходимо дальнейшее изучение этой проблемы. Установление клинических и фармакоэкономических преимуществ других режимов фармакотерапии у пациентов с мультиморбидными фенотипами аллергического ринита также требует дополнительного исследования.

 

***

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Sobre autores

Margaritа Naumenko

Volgograd State Medical University

Autor responsável pela correspondência
Email: naumargret@yandex.ru
ORCID ID: 0009-0009-2703-8619

Assistant Professor at the Department of Pediatrics and Neonatology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

 

Rússia, Volgograd

Ivan Shishimorov

Volgograd State Medical University

Email: drshishimorov@gmail.com
ORCID ID: 0000-0001-6098-7028

MD, Associate Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Rússia, Volgograd

Yulia Ponomareva

Volgograd State Medical University

Email: ju.ponomareva@gmail.com
ORCID ID: 0000-0002-8348-2329

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Rússia, Volgograd

Olga Magnitskaya

Volgograd State Medical University

Email: naumargret@yandex.ru

MD, Associate Professor, Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, Institute of Continuing Medical and Pharmaceutical Education

Rússia, Volgograd

Bibliografia

Arquivos suplementares