Клинико-цитологическая оценка состояния пародонта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при подготовке к ортопедическому лечению

Полный текст

Ортопедическое лечение является неотъемлемым компонентом патогенетической терапии и реабилитации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) [1, 2, 3]. В настоящее время больше востребованы методы лечения дефектов зубных рядов несъемными конструкциями, что оправдано и эстетическими предпочтениями пациентов, и возможностями современных технологий. Однако травматичный характер для тканей полости рта некоторых манипуляций в процессе ортопедического лечения, недооценка общего состояния и особенностей репаративного процесса различных структур пародонта могут стать причиной обострения ХГП или его прогрессирования [4, 5]. Это, в свою очередь, может не только повлиять на качество протезирования, но и нивелировать достигнутые результаты лечения пациентов.

Репаративный потенциал тканей пародонта имеет разный характер, поэтому при планировании сроков и объема ортопедического лечения необходимо опираться на объективные показатели, свидетельствующие о стабилизации воспалительного процесса [6, 7, 8]. Для получения реальной информации о резервных возможностях структур пародонта следует использовать дополнительные методы обследования, результаты которых помогут оптимизировать лечение и минимизировать риски пародонтальных осложнений в каждой конкретной клинической ситуации.

Одним из информативных методов исследования состояния пародонта является цитоморфометрия эпителия десны (краевого эпителия) [9]. В мазках-отпечатках с поверхности слизистой оболочки рта выявляются эпителиальные клетки разной стадии дифференцировки и количественного соотношения. Нарушение механизма дифференцировки клеток, степень деструктивных, воспалительных процессов и уровня микробной контаминации могут использоваться в качестве объективных характеристик, в том числе и репаративного процесса тканей пародонта на этапах лечения ХГП.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить динамику клинических и цитоморфометрических показателей эпителия маргинального пародонта опорных зубов у пациентов с ХГП на этапе подготовки к постоянному протезированию.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 54 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (K05.3. Хронический пародонтит) и частичным отсутствием зубов. Средний возраст пациентов составил (46 ± 0,74) года. Обследование и базовое пародонтологическое лечение проводилось в соответствии с рекомендациями национального руководства «Пародонтология» (2018) и клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе «Пародонтит» (утверждены решением совета ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года). Критерии включения в исследование:

- пациенты с диагнозом ХГП средней степени тяжести – K05.3. «Хронический пародонтит» в возрасте от 42 до 66 лет;

- согласие пациента на участие в исследовании;

- отсутствие соматической патологии (ЖКТ, ССЗ, эндокринная патология, инфекционные заболевания и т. п.) в стадии обострения или декомпенсации;

- отсутствие противопоказаний к проведению кюретажа пародонтальных карманов.

Критерии не включения в исследование:

- отказ от участия в исследовании;

- отсутствие базового пародонтологического лечения;

- онкологические заболевания, курение, психические заболевания, беременность;

- противопоказания к проведению кюретажа (тонкий биотип пародонта),

- социально не защищенная категория пациентов.

После комплексного обследования и проведения начальной терапии (профессиональное удаление над- и поддесневых зубных отложений, устранение травматической окклюзии путем избирательного пришлифовывания и временного шинирования, местная медикаментозная терапия) проводили санацию пародонтальных карманов методом кюретажа. Клинический мониторинг состояния пародонта пациентов осуществляли на 3, 7, 14 и 21-й дни после хирургического вмешательства с помощью интегральных индексов РМА и гигиенического индекса зубной бляшки (РI).

Для цитоморфологической оценки состояния краевого эпителия пародонта опорных зубов использовали методику A.C. Григорьяна с соавт. (2004) и цитологические индексы: индекс дифференцировки клеток (ИДК), отражающий относительное содержание в эпителиальной популяции клеток с признаками цитопатологии, и воспалительно-деструктивный индекс (ВДИ), который основывается на соотношении клеток, входящих в состав воспалительного инфильтрата на различных этапах его развития. Цитологический показатель гигиены (ЦИПГ) – метод оценки состояния гигиены зубодесневого комплекса, который позволяет оценить степень бактериального контаминирования цитограмм при микроскопии по балльной системе оценки, предложенной O.A. Фроло-вой [10]. Забор материала проводили в области маргинальной части десны с помощью стерильного ластика с последующим переносом и распределением на обезжиренное предметное стекло в контрольные сроки наблюдения (3, 7, 14-й день после кюретажа). Предметные стекла маркировали, высушивали и окрашивали по методике Романовского – Гимза. Препараты просматривали в 6 полях на световом микроскопе. Для определения параметров нормы и дальнейшего сопоставления результатов наблюдаемых пациентов в исследование были включены 20 добровольцев с интактным пародонтом.

Математическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel, достоверность различия оценивали по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На 3-й день после проведения кюретажа пародонтальных карманов у пациентов с ХГП клиническая картина соответствовала удовлетворительному состоянию и объему вмешательства. Индекс РМА составил (46,4 ± 1,5) %, что свидетельствовало о воспалении папиллярной и маргинальной десны. Значение РI в группе регистрировалось в пределах (1,8 ± 0,8) балла и соответствовало оценке «удовлетворительная гигиена» (табл. 1).

На цитограммах регистрировалось большое количество сегментоядерных лейкоцитов, а также клеток плоского эпителия, контаминированных микроорганизмами, в основном кокковой и дрожжеподобной групп. В отдельных препаратах визуализировались нити фибрина.

 

Таблица 1

Динамика индексных показателей состояния пародонта у пациентов с ХГП после хирургической санации пародонтальных карманов

Изучаемые параметры	Сроки наблюдения
	3-й день	7-й день	14-й день	21-й день
РМА (баллы)	46,4 ± 1,5	22,1 ± 1,2 р1 < 0,05	10,3 ± 1,2 р2 < 0,05	9,0 ± 1,1 р3 > 0,05 р4 < 0,05
РI (баллы)	1,8 ± 0,8	1,6 ± 0,7 р1 > 0,05	1,5 ± 1,1 р2 > 0,05	1,3 ± 0,7 р3 > 0,05 р4 > 0,05

Примечание: р_{1 –} статистическая разница между показателями 3-го и 7-го дней наблюдения; р₂ – статистическая разница между значениями 7-го и 14-го дня наблюдения; р₃ – статистическая разница между значениями 14-х и 21-х суток наблюдения, р_{4 –} статистическая разница между значениями 3-х и 21-х суток.

 

Средний показатель ИДК был равен 275,4 ± 1,8; ЦИПГ – 2,3 ± 0,9; ВДИ – 35,6 ± 1,2 (табл. 2). Как видно из данных, представленных в таблице 2, ИДК на 381 единицу ниже показатели контроля, а ВДИ отражает картину активной фазы воспалительного процесса и превышает значения, определяемые у лиц с интактным пародонтом в 13 раз (р < 0,05). Наличие контаминированных эпителиальных клеток пародонта свидетельствует о низкой барьерной функции краевого эпителия и необходимости поддержания оптимальной гигиены полости рта и раневой поверхности в послеоперационный период.

 

Таблица 2

Динамика цитоморфометрических показателей в контрольные сроки наблюдения

Изучаемые параметры	Контроль	Сроки наблюдения
		3-й день	7-й день	14-й день	21-й день
ИДК, у. е.	656,3 ± 2,1	275,4 ± 1,8 р1 < 0,05	340,5 ± 1,6 р2 < 0,05	457,8 ± 1,2 р3 < 0,05	630,6 ± 1,1 р4 < 0,05
ЦИГП, баллы	0,8 ± 1,2	2,3 ± 0,9 р1 > 0,05	1,7 ± 0,7 р2 > 0,05	1,3 ± 0,6 р3 > 0,05	0,4 ± 1,2 р4 < 0,05
ВДИ, у. е.	2,7 ± 1,9	35,6 ± 1,2 р1 < 0,05	28,0 ± 0,8 р2 < 0,05	15,3 ± 0,8 р3 < 0,05	3,5 ± 1,2 р4 < 0,05

Примечание: р_{1 –} статистическая разница между показателями нормы и значением на 3-й день наблюдения; р₂ – статистическая разница между значениями 3-го и 7-го дня наблюдения; р₃ – статистическая разница между значениями 7-го и 14-го дня наблюдения, р_{4 –} статистическая разница между значениями 14-го и 21-го дня.

 

Через 7 дней после кюретажа клинические показатели состояния пародонта отражали положительную динамику. Среднее значение индекса РМА был равен (22,1 ± 1,2) %, что указывало на достоверное снижение процесса воспаления в пародонте (р < 0,05). Изменение РI, (1,6 ± 0,7) баллов, было незначительным (р > 0,05), однако показатель оставался в интервале «удовлетворительной» гигиенической оценки состояния полости рта.

Показатели цитограмм соответствовали картине стихания процесса воспаления: снижение количества сегментоядерных лейкоцитов, нитей фибрина и микробной контаминации. Увеличилось количество эпителиальных клеток полигональной формы с небольшим ядром и оксифильной цитоплазмой, а также явлениями кератинизации. Показатели ИДК (340,5 ± 1,6) у. е. и ВДИ (28,0 ± 0,8) у. е. статистически достоверно отличались от аналогичных значений в предыдущий период наблюдения (р < 0,05) и отражали положительную динамику репаративного процесса, в то время как уровень ЦИГП снизился незначительно (р > 0,05).

На 14-й день наблюдения пациентов с ХГП после кюретажа индексные значения, отражающие клиническое состояния пародонта, приближались к нормальным: РМА – (10,3 ± 1,2) балла; РI – (1,5 ± 1,1) %. Картина цитограмм мазков-отпечатков пациентов свидетельствовала об активизации репаративной регенерации краевого эпителия: материал представлен клетками полигональной формы с большим ядром или безъядерных оксифильных клеток с умеренной степенью кератинизации. Значение ИДК регистрировалось в пределах (457,8 ± 1,2) у. е. и приближалось к референтным показателям здорового пародонта. Тенденция к снижению значений ВДИ (15,3 ± 0,8) у. е. и ЦИГП (1,3 ± 0,6) у. е. также указывала на улучшение состояния тканей пародонта.

Через 21 день после проведенного хирургического лечения пациентов с ХГП клинические показатели указывали на купирование воспаления в пародонте и соответствовали стадии стабилизации заболевания – РМА (9 ± 1,1) и РI (1,3 ± 0,7) балла.

Анализ цитограмм показал значительное увеличение количества безъядерных клеток неправильной формы с высокой степенью кератинизации, что повлияло на рост ИДК. Средний показатель составил (630,6 ± 1,1) у. е. и, практически, соответствовал значению нормы. Снижение количества сегментоядерных лейкоцитов и отсутствие микробной контаминации отражали картину стабилизации воспалительного процесса, о чем свидетельствовали ВДИ (3,5 ± 1,2) у. е. и ЦИГП (0,4 ± 1,2) у. е.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ клинического состояния пародонта пациентов с ХГП показал, что после хирургической санации пародонтальных карманов стабилизация воспалительного процесса наблюдается к 14 суткам при удовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта. Однако данные цитологического исследования мазков-отпечатков краевого эпителия пародонта указывают, что репаративный процесс в покровном эпителии приобретает выраженный характер после 14 дней, а значения ИДК, ВДИ и ЦИГП достигают границ нормы к 21-му дню после кюретажа пародонтальных карманов (рис.).

 

Рис. Данные цитологического исследования мазков-отпечатков краевого эпителия пародонта

 

Полученные результаты настоящего исследования согласуются с данными Дягтярь Э.А с соавт. (2014), Тимошина А.В. (2019) и дают основание для дальнейшего изучения и поиска эффективных методов мониторинга состояния различных структур пародонта на различных этапах лечения пациентов с ХГП.

Таким образом, при подготовке к ортопедическому лечению с целью профилактики пародонтальных осложнений, кроме гигиенических и пародонтологических индексов, отражающих скорее проявления частных аспектов патогенеза заболеваний пародонта, следует использовать цитологический метод, объективно демонстрирующий морфофункциональное состояние тканей пародонта в динамике лечения.

Об авторах

Ирина Валерьевна Фирсова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: firsstom@mail.ru

профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Россия, Волгоград

Ирина Федоровна Алеханова

Волгоградский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: aifzub@bk.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

Россия, Волгоград

Сергей Валерьевич Крайнов

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

Email: krajnosergej@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7006-0250

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

Россия

Александра Никифоровна Попова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: anpopova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0905-0827

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии

Реюньон, Волгоград

Ксения Алексеевна Мясоедова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: kseni4ka91@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2620-6918

ассистент кафедры терапевтической стоматологии

Россия, Волгоград

Елена Борисовна Марымова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: marymova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0641-5923

ассистент кафедры терапевтической стоматологии

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы