Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 25, № 6 (2022)
- Год: 2022
- Статей: 8
- URL: https://bakhtiniada.ru/1560-9588/issue/view/7386
- DOI: https://doi.org/10.17816/dv.256
ДЕРМАТООНКОЛОГИЯ
Дифференциальная диагностика синдрома Брука–Шпиглера на примере молодой пациентки со множественными трихоэпителиомами
Аннотация
Синдром Брука–Шпиглера (Brooke–Spiegler syndrome; OMIM #605041) является редким, наследуемым по аутосомно-доминантному типу моногенным заболеванием, вызванным мутациями в гене CYLD с его различной пенетрантностью, клинически проявляющимся развитием множественных новообразований придатков кожи: спираденом, цилиндром, спираденоцилиндром и трихоэпителиом.
В научной литературе описаны несколько фенотипических вариантов с мутациями в гене CYLD: классический синдром Брука–Шпиглера; синдром множественных семейных трихоэпителиом (множественные трихоэпителиомы без цилиндром, спираденом и др.); семейный цилиндроматоз (множественные цилиндромы на волосистой части головы ― «тюрбанная опухоль»); синдром множественных спираденом или спираденоцилиндром без других новообразований придатков кожи. Для четырёх заболеваний, ассоциированных с мутациями в гене CYLD, распространённость равна <1/1 000 000.
В научной литературе описано более 200 случаев синдрома Брука–Шпиглера, чаще ассоциируемого с женским полом. Фенотипические проявления мутации в гене CYLD вариабельны, поэтому достоверная статистика частоты встречаемости клинических вариантов синдрома Брука–Шпиглера отсутствует. Многообразие новообразований придатков кожи, общность их гистиогенеза, схожесть клинической и гистологической картин значительно затрудняют постановку диагноза. Верификация диагноза синдрома Брука–Шпиглера основана на гистологическом исследовании и секвенировании гена CYLD.
5-16
Веррукозные эпидермальные невусы: некоторые аспекты патогенеза и клинические случаи
Аннотация
Веррукозные эпидермальные невусы ― гамартомы кератиноцитарных или эпидермальных придатков, которые располагаются на коже или слизистых оболочках в виде изолированных родимых пятен, реже имеют линейную локализацию. Патогенез веррукозных эпидермальных невусов до конца не определён: вероятно, развитие заболевания связано с генетическими мутациями во время эмбриогенеза и представляет собой особую форму кожного мозаицизма. Веррукозные эпидермальные невусы относятся к патологиям кожи, которые требуют внимания как потенциально опасные в аспекте развития злокачественных новообразований кожи и в связи с возможными трудностями их диагностики, в том числе дифференциальной.
Цель статьи ― анализ современных данных о патогенезе и дифференциальной диагностике веррукозных эпидермальных невусов на примере клинического случая линейной формы патологии. Исследования патогенеза веррукозных эпидермальных невусов показало разнонаправленные изменения экспрессируемых белков OGN, NT5C3A, ADD1, OLFML1, DHRS1, CALML5, SAMHD1, SFRP2, SPRR1B и SERPINB13 поражёнными клетками кожи при данном заболевании, в том числе при воспалительной линейной форме. Перечисленные белки участвуют в активации нейтрофилов, опосредованном нейтрофилами иммунитете и сигнальном пути p53, а также в клеточном ответе на цитокиновый стимул, клеточной адгезии, дифференцировке клеток Th1 и Th2. В представленном клиническом случае диагностика заболевания основана на клинической картине. Необходимость дифференциальной диагностики разных форм веррукозных эпидермальных невусов обусловлена их клинической, а иногда и гистологической схожестью с другими образованиями кожи. Провести дифференциальную диагностику помогают иммуногистохимическое исследование, генетический анализ с помощью секвенирования экзома поражённой кожи и протеомный анализ белков, экспрессируемых поражёнными клетками кожи.
Изучение механизмов развития веррукозных эпидермальных невусов поможет как с их дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями кожи, так и с поиском новых подходов в консервативной терапии заболевания.
17-23
Трудности диагностики ALK-негативной анапластической крупноклеточной лимфомы, манифестировавшей с поражения кожи
Аннотация
Анапластическая крупноклеточная лимфома ― достаточно редкая форма неходжкинской лимфомы, которая требует своевременной диагностики и безотлагательного начала терапии ввиду агрессивности опухолевого процесса. Клинически бÓльшая часть неходжкинских лимфом манифестирует лимфаденопатией и симптомами опухолевой интоксикации (слабость, сонливость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных значений, профузные ночные поты). Однако анапластическая крупноклеточная лимфома может дебютировать с неспецифического поражения кожи без или с минимальными общими симптомами. Поражения кожи гетерогенны, что может также отсрочить верификацию диагноза.
Представляем случай распространённого поражения кожных покровов анапластической крупноклеточной лимфомой, имитирующей рожистое воспаление, которая быстро прогрессировала от единичных высыпаний на коже запястья до обширного поражения правой молочной железы в течение одного месяца. До верификации диагноза пациентка получала лечение по поводу рожистого воспаления, пиодермии, а также опоясывающего герпеса без ответа на терапию. Иммуногистохимическое исследование биоптата кожи подтвердило диагноз ALK-негативной анапластической крупноклеточной лимфомы. На момент публикации пациентке выполнен первый курс химиотерапии по схеме CHOEP. Запланировано 6 циклов лечения по данной программе.
Наш клинический случай подчёркивает необходимость широкой дифференциальной диагностики высыпаний, торпидных к проводимой терапии.
25-32
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Оценка частоты HLA-DRB1 аллелей у больных истинной акантолитической пузырчаткой в российской популяции
Аннотация
Обоснование. HLA аллели (лейкоцитарные антигены человека) II класса ― одни из ключевых пусковых механизмов развития истинной акантолитической пузырчатки. Существует большое количество исследований, демонстрирующих, что различные HLA аллели являются предрасполагающими к развитию истинной акантолитической пузырчатки, тогда как другие играют протективную роль. Кроме того, частота встречаемости HLA-DRB1 аллелей в российской популяции не исследовалась.
Цель исследования ― оценить частоту HLA-DRB1 аллелей у больных истинной акантолитической пузырчаткой в российской популяции, а также выявить предрасполагающие и протективные HLA аллели.
Материал и методы. В исследовании случай-контроль, выполненном в период с 2016 по 2021 г., приняли участие 70 больных истинной акантолитической пузырчаткой и 92 здоровых донора, подписавших информированное согласие. У всех испытуемых был получен один образец крови для HLA-типирования. Первичная конечная точка исследования ― сравнительный анализ частоты HLA-DRB1 аллелей у больных истинной акантолитической пузырчаткой и здоровых доноров в российской популяции с помощью метода Qiagen QIAamp DNAMini Kit для HLA-типирования.
Результаты. DRB1*4 (41,4 против 8,7%; ОШ 2,33 и 0,34; p=0,000001) и DRB1*14 аллели (27,1 против 6,5%; ОШ 1,98 и 0,41; p=0,0004) статистически значимо чаще встречались у пациентов с истинной акантолитической пузырчаткой по сравнению с группой контроля соответственно, тогда как DRB1*11 (21,7 против 4,3%; ОШ 1,62 и 0,33; p=0,001) и DRB1*15 (19,6 против 5,7%; ОШ 1,5 и 0,44; p=0,01) ― достоверно чаще у здоровых доноров по сравнению с больными истинной акантолитической пузырчаткой.
Заключение. В проводимом исследовании удалось выявить аллели, предрасполагающие к развитию истинной акантолитической пузырчатки, а именно HLA-DRB1*4 и DRB1*14, в то время как HLA-DRB1*11 и DRB*15 являлись протективными аллелями, т.е. встречались у больных истинной акантолитической пузырчаткой статистически значимо реже по сравнению с группой здоровых доноров.
33-40
Оценка эффективности комбинированного сопроводительного лечения паронихий и пиогенных гранулём, ассоциированных с таргетной противоопухолевой терапией
Аннотация
Обоснование. Развитие паронихий и пиогенных гранулём отмечается в 10–50% наблюдений при терапии ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Сопроводительное лечение поражений околоногтевых валиков представляет собой сложную задачу, поскольку данные нежелательные реакции склонны к торпидному течению и частым рецидивам.
Цель исследования ― оценить эффективность схемы сопроводительного лечения паронихий и пиогенных гранулём ― дерматологических нежелательных явлений ингибиторов EGFR, включающей наружную терапию комбинированным кремом бетаметазона дипропионата, клотримазола, гентамицина и раствором бетаксолола.
Материал и методы. В 12-недельное открытое проспективное исследование было включено 16 пациентов с паронихиями и пиогенными гранулёмами на фоне терапии ингибиторами EGFR. Оценка тяжести нежелательных явлений проводилась с использованием шкалы CTCAE-NCI (версия 5.0) и разработанной 10-балльной шкалы тяжести паронихий и пиогенных гранулём. Выраженность болевого синдрома в области поражённых околоногтевых валиков оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Оценку качества жизни проводили с использованием дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).
Результаты. С 1-й недели лечения отмечалась достоверная положительная динамика всех изучаемых показателей (p <0,05), что указывало на эффективное купирование объективных и субъективных симптомов нежелательных явлений, улучшение качества жизни онкологических пациентов. К концу исследования у 37,5% пациентов отмечалось полное разрешение эффлоресценций, у 62,5% пациентов сохранялась минимальная остаточная эритема. Достоверное разрешение болевых ощущений в области поражённых околоногтевых валиков сохранялось вплоть до конца исследования (р <0,05). ДИКЖ к концу исследования соответствовал «незначительному влиянию» паронихий и пиогенных гранулём на жизнь пациентов. В ходе исследования не было зарегистрировано нежелательных реакций на фоне проводимого сопроводительного лечения.
Заключение. Разработанная схема лечения паронихий и пиогенных гранулём, включающая наружную терапию комбинированным кремом бетаметазона дипропионата, клотримазола и гентамицина и раствором бетаксолола 0,25% обладает высокой эффективностью в отношении объективных и субъективных симптомов, характеризуется хорошей переносимостью, способствует значимому улучшению качества жизни онкологических пациентов и позволяет продолжать лекарственную противоопухолевую терапию в полном объёме. Длительное сохранение болевых ощущений даже после разрешения клинических проявлений паронихий и пиогенных гранулём подчёркивает необходимость поиска дополнительных методов лечения, которые позволят повысить эффективность терапии в отношении болевого синдрома.
41-53
Уртикарный васкулит у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С как междисциплинарная проблема
Аннотация
Уртикарный васкулит ― заболевание кожи, клинически характеризующееся рецидивирующими уртикарными высыпаниями и гистологически имеющее признаки лейкоцитокластического васкулита. Известны ассоциации уртикарного васкулита с различными инфекциями, в том числе с хроническим вирусным гепатитом С. Однако клинические особенности уртикарного васкулита и хронического вирусного гепатита С изучены недостаточно, что значительно затрудняет выбор тактики ведения таких пациентов.
В данном обзоре представлен анализ опубликованных клинических, гистологических и лабораторных данных пациентов с уртикарным васкулитом в ассоциации с хроническим вирусным гепатитом С для ранней диагностики и оптимизации ведения пациентов.
В базе данных PubMed был проведён поиск клинических случаев уртикарного васкулита за период с 1971 по 2022 г. с использованием ключевых слов «urticarial vasculitis», «hepatitis С virus infection». По критериям включения/исключения в обзор были включены и проанализированы 13 клинических случаев уртикарного васкулита, ассоциированного с хроническим вирусным гепатитом С.
Клиническими особенностями являлись уртикарные высыпания (n=13) в сочетании с резидуальными явлениями у 8 больных, с болезненностью/жжением ― у 7. У 5 пациентов уртикарные высыпания существовали более 24 ч. Артралгии отмечены в 3 случаях. Важными гистологическими особенностями были фибриноидный некроз (n=2); лейкоцитоклазия (n=4); экстравазация эритроцитов (n=1); отёк сосудов и дермы (n=2); периваскулярный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов (n=5), эозинофилов (n=4), лимфоцитов (n=3) и гистиоцитов (n=2). У 8 пациентов выявлена гипокомплементемия. При обследовании пациентов выявлены криоглобулинемия (n=9) и положительный ревматоидный фактор (n=6), что является характерной особенностью при сочетании данных заболеваний.
Сочетание уртикарного васкулита с хроническим вирусным гепатитом С является важной междисциплинарной проблемой, требующей взаимодействия дерматологов, аллергологов, гепатологов, ревматологов и врачей-инфекционистов. Раннее выявление хронического вирусного гепатита С необходимо для своевременного назначения противовирусной терапии. Выбор препаратов для лечения уртикарного васкулита следует проводить с учётом их клинической эффективности и риска гепатотоксичности.
55-70
Изучение эффективности и переносимости ингибитора IL-17А у пациентов с вульгарным псориазом
Аннотация
Обоснование. Основными векторами терапии псориаза являются подавление пролиферативной активности кератиноцитов, нормализация их дифференцировки, нейтрализация иммунного воспаления в дерме и нормализация баланса цитокинов.
Цель исследования ― изучение эффективности и переносимости ингибитора IL-17A (секукинумаб) в виде монотерапии и в сочетании с метотрексатом у больных вульгарным псориазом средней и тяжёлой степени.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 50 больных вульгарным псориазом. Оценка степени тяжести псориаза производилась по индексу распространённости и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index, PASI). С целью изучения качества жизни больных псориазом была использована русскоязычная версия дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Оценку выраженности зуда и его воздействия на повседневную жизнь пациентов проводили по опроснику Пруриндекс. Для определения поражения ногтевых пластинок кистей и стоп при псориазе использовали индекс NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index). В ходе проводимой терапии в каждой из групп определяли уровни показателей PASI, ДИКЖ и Пруриндекс до лечения, на 4, 12 и 24-й неделе, NAPSI ― на 0-й и 24-й неделе.
Результаты. Все пациенты были разделены на две группы рандомизированным методом. Первая группа включала 25 пациентов возрастной категории 55 (30–67) лет со средней и тяжёлой степенью течения заболевания, которые получали терапию секукинумабом в дозе 300 мг подкожно. Вторая группа состояла из 25 пациентов в возрасте 56 (34–69) лет со средней и тяжёлой степенью заболевания, получавших терапию секукинумабом после инициации (300 мг) по 150 мг подкожно в комбинации с метотрексатом по 15 мг внутримышечно в течение 24 недель. Спустя 24 недели лечения у пациентов первой группы в результате монотерапии секукинумабом было достигнуто PASI 90 в 69% случаев, PASI 100 ― в 31%; у пациентов второй группы (секукинумаб + метотрексат) ― в 68 и 32% соответственно. У 87,3% больных обеих групп удалось сохранить клиническую ремиссию (PASI ≥90) на протяжении года. В ходе терапии у пациентов первой группы отмечалось снижение показателей ДИКЖ с 25,6±3,7 до 3,5±3,1 (p <0,01), во второй группе ― с 23,3±3,7 до 3,1±2,6.
Заключение. Лечение пациентов с вульгарным псориазом средней и тяжёлой степени тяжести секукинумабом показало высокую эффективность и безопасность препарата. Учитывая полученные данные, комбинация секукинумаба и метотрексата сопоставима по эффективности с монотерапией секукинумабом. Установлено, что применение секукинумаба в виде монотерапии и в сочетании с метотрексатом значительно улучшает качество жизни пациентов с вульгарным псориазом средней и тяжёлой степени.
71-81
ФОТОГАЛЕРЕЯ
Фотогалерея. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Часть II
Аннотация
На сегодняшний день насчитывается более 300 видов заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. Этиология этих поражений крайне разнообразна и включается в себя первичные и вторичные инфекционные заболевания бактериального, грибкового и вирусного происхождения, аутоиммунные заболевания и др. К тому же имеется ряд особенностей, связанных с возрастом манифестации того или иного поражения. Так, например, в детском возрасте первичные высыпания при простом герпесе часто появляются именно на слизистой оболочке полости рта. У взрослых же наряду с распространёнными высыпаниями на коже возможно поражение слизистой оболочки полости рта при саркоме Капоши с преимущественной локализацией на твёрдом нёбе. При первичном и вторичном сифилисе нередко могут наблюдаться высыпания на слизистой оболочке полости рта: первичный твёрдый шанкр, сифилитическая ангина, сифилитические папулы.
В данной фотогалерее представлены снимки с различными вариантами поражения слизистой оболочки полости рта.
83-86