Влияние курения и употребления алкоголя женщинами репродуктивного возраста до беременности и в пренатальный период на течение и исход беременности

Полный текст

Введение

Курение, включая потребление никотиносодержащих продуктов, и употребление алкоголя принадлежат к основным поведенческим факторам риска широкого спектра заболеваний, увеличивающих бремя, связанное с инвалидностью и преждевременной смертностью [7]. Согласно оценкам, полученным на основании числа лет жизни с поправкой на инвалидность (показатель DALY), вредное употребление алкоголя является причиной более чем 200 заболеваний и травм, на которые приходится 5,1 % глобального бремени болезней [3]. От последствий употребления табака ежегодно гибнет более 8 миллионов человек, из которых более 7 миллионов – потребители и бывшие потребители табака, а более 1,2 миллиона – некурящие, подвергающиеся воздействию вторичного табачного дыма [6, 20]. Беременные женщины относятся к группе населения, в которой употребление никотиносодержащей продукции и алкоголя категорически запрещено, что указывается в клинических рекомендациях [13, 14], Национальных руководствах по наркологии и акушерству и гинекологии [2, 10], а также в научных и клинических исследованиях.

Тем не менее ряд исследований указывают на высокий уровень распространенности курения и употребления алкоголя во время беременности в Российской Федерации [24, 31]. Более полно изучена проблема употребления алкоголя во время беременности, и его распространенность оценивается до 36,5 % [33] и даже до 42,0 % [15]. В одном из немногих лонгитюдных репрезентативных исследований, основанном на данных ежегодного общенационального опроса «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения НИУ ВШЭ» [30], полученного на выборке 1 943 беременных женщин и 80 237 женщин репродуктивного возраста, приводятся данные по следующей динамике изменений уровня потребления алкоголя в Российской Федерации: с 1994 по 2018 год наблюдалось достоверное снижение распространенности регулярного употребления алкоголя (хотя бы один раз за последние 30 дней) среди беременных женщин – с 25,6 % до 9,4 %, а среди небеременных женщин репродуктивного возраста – с 57,3 % до 39,0 %, причем снижение употребления алкоголя в группе беременных женщин происходило быстрее [29]. Параллельно со снижением частоты регулярного употребления алкоголя возрастало количество беременных женщин, полностью отказавшихся от употребления, – с 46,8 % до 54,6 %, однако можно отметить и не столь обнадеживающую тенденцию: периодическое употребление алкоголя среди беременных женщин осталось на том же уровне – 35 % [29]. Достоверных данных по уровню курения и его динамике за последние годы не обнаружено. Однако в Российской Федерации отмечаются противоположные по направлению тенденции в отношении курения – снижение распространенности потребления курительного табака и рост распространенности потребления электронных сигарет. Причем если первое наблюдалось преимущественно среди мужчин, то рост распространенности потребления электронных сигарет был сопоставимым среди обоих полов [19].

Помимо угрозы прерывания беременности и невынашивания беременности на ранних сроках, по данным, представленным в Национальном руководстве по наркологии (2024), наиболее часто встречаемыми осложнениями у курящих женщин являются: преждевременные роды – 43,0 %; анемия – 78,0 %, с преобладанием средней и тяжелых форм (в 4,5 раза чаще, чем у некурящих); плацентарная недостаточность – 92,5 % и задержка роста плода – 10,0 % [15]. В отношении негативного влияния употребления алкоголя на течение беременности и исход родов приводятся данные, указывающие на то, что наиболее часто встречающимися осложнениями беременности и родов у женщин, употребляющих алкоголь, являются: угроза прерывания беременности – в 44,0 % случаев; невынашивание беременности на ранних сроках – 17,4 %; преждевременные роды – 12,0 %; плацентарная недостаточность – 72,0 %; быстрые и стремительные роды – 34,0 % и антенатальная гибель плода на сроке 24–28 недель – 7,0 % [15].

В исследовании по сочетанному употреблению табака и алкоголя, проведенном Т. Балашовой и соавт. (2019) в Санкт Петербурге и Нижегородской области, приводятся следующие результаты: в обоих регионах 47 % всех беременных женщин, которые курили сигареты во время беременности, также употребляли алкоголь в этот период, 7 % сообщили о случаях массированного употребления алкоголя (p < 0,01), а количество выкуриваемых сигарет и тяжесть никотиновой зависимости коррелировали с потреблением алкоголя: беременные женщины, у которых была определена «крайне слабая» или «слабая зависимость» от никотина, не сообщали о каких-либо эпизодах злоупотребления алкоголем во время беременности [24].

Говоря о влиянии курения и употребления алкоголя на исход беременности, данные недавнего метаанализа (2023) указывают, что как употребление алкоголя с низким риском (отношение шансов [ОШ] = 1,06; 95 % доверительный интервал [ДИ]: 1,04–1,09), так и умеренное употребление алкоголя (ОШ = 1,06; 95 % ДИ: 1,03–1,08) до беременности связано с повышенным риском выкидыша. Аналогичным образом употребление алкоголя с низким риском (ОШ = 1,08; 95 % ДИ: 1,02–1,15), умеренное (ОШ = 1,26; 95 %

ДИ: 1,07–1,49) и проблемное (ОШ = 1,87; 95 % ДИ: 1,21–2,89) употребление алкоголя во время беременности связаны с повышенным риском выкидыша и хронического невынашивания беременности [36]. Метаанализ, посвященный изучению влияния употребления алкоголя на прерывание беременности в различных триместрах (2023), показывает, что в первом триместре риск выкидыша увеличивался на 7,0 % (ОШ = 1,07, 95 % ДИ: 0,96–1,20) и во втором триместре – на 3,0 % (ОШ = 1,03; 95 % ДИ: 0,99–1,08) для каждой дополнительной стандартной порции алкоголя (СП) [34].

Таким образом, несмотря на отмечаемое большинством российских и зарубежных исследователей значительное снижение распространенности потребления никотиносодержащих изделий [5, 16] и алкогольных напитков [8, 23, 28] среди населения Российской Федерации, данные по актуальной распространенности курения и употребления алкоголя, а также по негативным последствиям, связанным с их употреблением среди беременных женщин, требуют проведения дополнительных уточняющих исследований с целью усиления таргетированных профилактических мер именно относительно указанной популяционной группы.

Целью исследования являлось изучение частоты и количества употребления никотиносодержащих изделий и алкогольных напитков женщинами репродуктивного возраста до беременности и в пренатальный период, а также влияния курения и употребления алкоголя на течение и исход беременности.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 204 беременные женщины, госпитализированные в перинатальный центр Нижегородской области в декабре 2020 – феврале 2021 года.

Средний возраст обследованных составил 30,9 ± 7,0 года. Большинство женщин состояли в браке (84,2 %), имели полное высшее (40,9 %) или среднее (41,4 %) профессиональное образование. У большинства беременных женщин (60,4 %) на момент обследования уже были дети, 39,6 % были беременны первым ребенком. Большая часть беременных женщин находились на III триместре беременности (средний срок гестации составлял 35,1 недель) [22].

Для изучения частоты и количества употребления психоактивных веществ (ПАВ) до беременности и в пренатальный период применялись следующие психометрические инструменты:

• скрининговый тест на вовлеченность в употребление алкоголя, табака и психоактивных веществ (англ. Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test, сокр. ASSIST) [12, 35];
• тест AUDIT-C для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя [21, 26, 27];
• метод ретроспективной оценки ежедневного объема потребления психоактивных веществ (англ. Timeline Followback, сокр. TLFB) – подход, позволяющий изучать частотные и количественные характеристики потребления табачных изделий, алкоголя, наркотиков и любых других ПАВ в ходе индивидуальной беседы [11, 34].

Для объективизации результатов, полученных с использованием методов психометрии, анализировались значения непрямых биомаркеров, образующихся в результате длительного и систематического воздействия этанола на организм:

• аспартатаминотрансферазы (сокр. АСТ);
• аланинаминотрансферазы (сокр. АЛТ) в динамике в I, II и III триместрах беременности (АСТ-I, II и III; АЛТ-I, II и III соответственно).

Выборочно по назначению лечащего врача акушера-гинеколога для установления факта употребления алкогольных напитков проводилось определение карбогидратдефицитного трансферрина (сокр. CDT), специфичное повышение которого обычно наблюдается у лиц, употребляющих не менее 50–80 г чистого этанола в течение 7–10 дней. Несмотря на то, что ни один из непрямых биомаркеров не обладает абсолютной чувствительностью и специфичностью, а ряд исследований указывают на возможность увеличения значений АЛТ и АСТ во время беременности [11, 25], нами была предпринята попытка проанализировать комбинацию непрямых биомаркеров, превышение нормальных значений каждого из которых может свидетельствовать в пользу хронического употребления алкоголя в значительных количествах.

Для изучения влияния курения и употребления алкоголя на исход беременности и родов анализировались:

• данные акушерского анамнеза и акушерского диагноза;
• данные по состоянию новорожденного (данные физического развития, соответствие критериям доношенности).

В соответствии с клиническими рекомендациями [13, 14] и данными Национального руководства по наркологии (2024) [10], любое количество психоактивных веществ, употребляемых во время беременности, может нанести существенный вред беременной и плоду и негативно повлиять на исход беременности и родов, в связи с чем может классифицироваться как злоупотребление. Использованная нами и отраженная в соответствующей публикации [22] методология изучения частоты и количества употребления никотиносодержащих изделий и алкогольных напитков женщинами репродуктивного возраста до беременности и в пренатальный период позволила провести углубленную качественную оценку уровней риска, связанных с потреблением наиболее распространенных ПАВ – никотина и алкоголя (этанола) – обследованными женщинами с использованием метода TLFB. В настоящей публикации представлены данные по влиянию различных уровней рискованного курения и употребления алкоголя женщинами репродуктивного возраста до беременности и в пренатальный период на исход беременности и родов.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом при ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России (выписка из протокола № ЭК-И-134/20 от 17 декабря 2020).

Анализ данных проводился при помощи изучения распределения частот и таблиц сопряженности с использованием критерия χ², позволяющего выявлять значимые различия в частоте встречаемости наблюдений, а также с использованием расчета уровня риска. Корреляционный анализ проводился при помощи критерия ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась на уровне значимости p > 0,05. Обработка данных осуществлялась в статистическом программном пакете IBM SPSS Statistics 26.

Результаты и их анализ

Оценка уровней риска курения до и во время беременности

В нашей предыдущей публикации [22] были подробно представлены результаты оценки частоты потребления никотиносодержащей продукции и алкогольных напитков, а также уровень риска для здоровья женщины и плода, ассоциированный с частотно-количественными характеристиками потребляемых ПАВ. В таблице 1 приведены данные оценки уровней риска курения у принявших участие в исследовании женщин ретроспективно до беременности и в пренатальном периоде. Оценка рисков производилась в соответствии с комплексным подходом к диагностике и лечению табачной (никотиновой) зависимости, изложенным в клинических рекомендациях «Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых» [17, 18] и в Национальном руководстве по профилактике [7]. За критерии риска принимались:

• форма потребления никотина: постоянное (ежедневное), регулярное или эпизодическое (ситуационное) употребление никотина [4];
• частотные характеристики потребления: ежемесячно, еженедельно, ежедневно;
• количественные характеристики потребления: умеренное потребление (≤ 10 сигарет ежедневно), потребление никотина в больших количествах (≥ 11 сигарет ежедневно) Более подробно методология оценки риска употребления никотина беременными женщинами отражена в отдельной публикации [22], основные результаты представлены в таблице 1.

По данным, представленным в таблице 1, можно судить о том, что до беременности курили 19,5 % обследованных женщин (уровни риска 3К-5К), из них 17,6 % курили регулярно (уровни риска 4К-5К – опасное и высокоопасное потребление никотина), а 1,9 % – эпизодически (уровень риска 3К – вредное употребление никотина) (табл. 1). После того, как женщины узнали о наступлении беременности, 5,9 % отказались от употребления никотиносодержащей продукции (уровень риска 1К – употребление никотина в течение последних 12 месяцев, но не во время беременности), а 4,4 % изменили форму курения с постоянной на эпизодическую (уровень риска 2К – рискованное употребление никотина). Тем не менее 8,3 % беременных женщин только сократили количество выкуриваемых сигарет, но не отказались от ежедневного курения (уровни риска 3К-5К – вредное, опасное и высокоопасное потребление никотина).

 

Таблица 1

Оценка уровней риска употребления никотина беременными женщинами на основании данных самоотчета по методу TLFB (n = 204)

Уровень риска	Критерий	Условный  код	Курение до беременности	Курение в течение беременности
«Нулевой» риск курения (употребления никотина)	отсутствие потребления никотина за последние 12 месяцев	0К	164 (80,4 %)	164 (80,4 %)
Недавняя история употребления никотина	потребление любого количества никотина в течение последних 12 месяцев, но не во время беременности	1К	неприменимо	12 (5,9 %)
Рискованное употребление никотина	эпизодическое потребление никотина (несколько раз в месяц)	2К	0	9 (4,4 %)
Вредное употребление никотина	регулярное потребление никотина (несколько раз в неделю, но не ежедневно)	3К	4 (1,9 %)	2 (0,9 %)
Опасное потребление никотина	постоянное потребление никотина в умеренных количествах (≤ 10 сигарет ежедневно)	4К	17 (8,3 %)	11 (5,4 %)
Высокоопасное потребление никотина	постоянное потребление никотина в больших количествах (≥ 11 сигарет ежедневно)	5К	19 (9,3 %)	6 (2,9 %)

 

Использование методов математической статистики позволило определить, что 75 % женщин, куривших до начала беременности, продолжили курение во время беременности. Показано, что курение до беременности увеличивало шансы продолжения курения во время беременности в 4 раза (ОШ = 4,0; 95 % ДИ: 2,3–6,8; p ≤ 0,001). Тем не менее 25 % куривших до беременности женщин во время беременности прекратили употребление никотина. Различия в частоте встречаемости данных признаков достигали высокого уровня статистической достоверности (p ≤ 0,001).

Оценка уровней риска употребления алкоголя до и во время беременности

Также в ранее опубликованной статье [22] были проанализированы форма и частотно-количественные характеристики потребляемого женщинами алкоголя до беременности и в пренатальный период с оценкой уровней риска, при этом использовались следующие критерии:

1) форма потребления алкоголя: регулярная (систематическая) с возможностью определения сформированной поведенческой модели злоупотребления (ежедневное потребление, потребление в выходные дни и т. д.), эпизодическая (ситуационная), например, связанная с праздниками;

2) частота потребления, сопоставимая со значениями теста для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя AUDIT: реже одного раза в месяц, ежемесячно, еженедельно, ежедневно или практически ежедневно [21, 26, 27]; 3) количественные характеристики потребляемого алкоголя, измерялись в стандартных порциях (сокр. СП) – эквивалент 10 г чистого этанола. Говоря о количественном уровне риска, следует указать, что для небеременных женщин репродуктивного возраста за умеренный уровень риска принимают потребление одной СП (1–12 г абсолютного этилового спирта) в день. В соответствии с определением уровня риска, указанном в Национальном руководстве по наркологии, для беременных женщин любое употребление алкогольных напитков представляет собой злоупотребление [11] (табл. 2).

 

Таблица 2

Оценка уровней риска употребления алкоголя беременными женщинами на основании данных самоотчета по методу TLFB (n = 204)

Критерий	Условный код	Употребление алкоголя до беременности	Уровень риска до беременности	Употребление алкоголя в течении беременности	Уровень риска для беременных
Отсутствие потребления алкоголя за последние 12 месяцев	0А	76 (37,3 %)	«Нулевой» риск употребления алкоголя	82 (40,2 %)	«Нулевой» риск употребления алкоголя
Потребление < 1 СП в день до беременности ИЛИ потребление любого количества алкоголя в течение последних 12 месяцев, но не во время беременности	1А	0	Умеренное употребление алкоголя	78 (38,2 %)	Относительный   риск с учетом возможности потребления алкоголя в «слепой период» – до того, как женщина узнала о наступлении беременности
Эпизодическое потребление (реже 1 раза в месяц) < 2 СП	2А	72 (35,3 %)	Рискованное употребление алкоголя	35 (17,2 %)	Злоупотребление алкоголем
Эпизодическое потребление (реже 1 раза в месяц) ≥ 2 СП	3А	31 (15,2 %)	Вредное употребление алкоголя	2 (0,9 %)
Систематическое или регулярное потребление: (чаще 1 раза в месяц) ≥ 2 СП	4А	15 (7,4 %)	Опасное потребление алкоголя	4 (1,9 %)
Систематическое или регулярное потребление: хотя бы однократно в месяц ≥ 4 СП	5А	10 (4,9 %)	Высокоопасное потребление алкоголя	3 (1,5 %)

 

Отмечались достоверные различия в частоте употребления алкоголя до и во время беременности: так, среди употреблявших алкоголь до беременности продолжили его употреблять 30 % женщин. Было выявлено, что употребление алкоголя до беременности увеличивало шансы продолжения употребления алкоголя во время беременности в 5,5 раз (ОШ = 5,5; 95 % ДИ: 2,2–13,8; p ≤ 0,001).

Сравнение уровней риска по курению и употреблению алкоголя со значениями непрямых биомаркеров (АЛТ, АСТ и CDT)

Как уже упоминалось в разделе «Материал и методы», помимо использования психометрических инструментов (тестов AUDIT-C, ASSIST и метода TLFB), в исследовании применялись лабораторные методы диагностики, позволяющие идентифицировать лиц, длительно и систематически употребляющих алкоголь. Наиболее часто в лабораторной диагностике используются непрямые биомаркеры: некоторые из них повышаются в ответ на длительное систематическое и/ или чрезмерное употребление алкоголя (например, CDT), другие служат отражением повреждения органов-мишеней из-за хронического употребления высоких доз алкоголя (например, АСТ и АЛТ). Несмотря на то, что ни один из непрямых маркеров не обладает абсолютной чувствительностью и специфичностью, а ряд исследований указывают на возможность увеличения значений АЛТ и АСТ во время беременности [11], нами была предпринята попытка проанализировать комбинацию непрямых биомаркеров, превышение нормальных значений каждого из которых может свидетельствовать в пользу именно хронического употребления алкоголя в значительных количествах.

Определение показателей АСТ и АЛТ проводилось в рутинном порядке в I, II и III триместрах беременности, а определение значений CDT – по назначению акушера-гинеколога в случае, если у лечащего врача существовали предположения о злоупотреблении женщиной алкоголем, которые она опровергала при плановом осмотре (табл. 3).

Определение значений CDT показало, что из 7,4 % женщин, которым акушер-гинеколог рекомендовал проведение данного вида лабораторных исследований, у 3,4 % были получены результаты, свидетельствующие о высокой вероятности потребления алкогольных напитков, из них 2,5 % женщин могли злоупотреблять алкоголем. Поскольку при прекращении приема алкоголя повышенное содержание CDT сохраняется до 2 недель, после чего его значения нормализуются, мы можем предположить, что потребление алкоголя беременными женщинами происходило за 7–10 дней до госпитализации, во время которой проходило обследование. Из 5 женщин с высокими значениями CDT (≥ 1,7 %) у 4 определялись повышенные значения АСТ и АЛТ, что указывает на сопоставимую восприимчивость данных маркеров к вероятностному злоупотреблению алкоголем (табл. 3).

 

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей непрямых биомаркеров и уровней риска, полученных с использованием метода TLFB

Непрямой биомаркер		Уровни риска 0А‑5А	АСТ‑ I, II и III	АЛТ‑ I, II и III	CDT, n
CDT (n = 15)	0,8–1,2 % – нерегулярное употребление алкоголя в незначительных количествах (n = 8)	0А-1А – 5 ж. 2А-5А – 3 ж.	0 ж.	0 ж.	н. п.
	1,3–1,6 % – «серая зона», требуется проведение повторного  исследования (n = 2)	0А-1А – 1 ж. 2А-5А – 1 ж.	0 ж.	0 ж.	н. п.
	≥1,7 % – злоупотребление алкоголем  (n = 5)	0А-1А – 1 ж. 2А-5А – 4 ж.	1 ж.	3 ж.	н. п.
АСТ-I, II и III (n = 204)	повышенные значения АСТ-I  (n = 11)	0А-1А – 7 ж. 2А-5А – 4 ж.	н. п.	5 ж.	1 ж. (CDT ≥ 1,7)
	повышенные значения АСТ-I I (n = 7)	0А-1А – 5 ж. 2А-5А – 2 ж.	н. п.	5 ж.	0 ж.
	повышенные значения АСТ-III  (n = 7)	0А-1А – 6 ж. 2А-5А – 1 ж.	н. п.	5 ж.	0 ж.
АЛТ-I, II и III (n = 204)	повышенные значения АЛТ-I  (n = 5)	0А-1А – 3 ж. 2А-5А – 2 ж.	3 ж.	н. п.	1 ж. (CDT ≥ 1,7)
	повышенные значения АЛТ-II  (n = 15)	0А-1А – 9 ж. 2А-5А – 6 ж.	10 ж.	н. п.	2 ж. (CDT ≥ 1,7)
	повышенные значения АЛТ-III  (n = 5)	0А-1А – 4 ж. 2А-5А – 1 ж.	5 ж.	н. п.	0 ж.

Примечание: н.п. – неприменимо; повышенные значения АСТ ≥ 32 ед/л, повышенные значения АЛТ ≥ 33 ед/л.

 

Сравнение уровней риска по курению и употреблению алкоголя с имеющимся данными по течению беременности

Помимо употребления ПАВ на течение и исход беременности влияют особенности психического и соматического здоровья женщины. В настоящем исследовании фиксировался акушерский диагноз, с которым женщина была госпитализирована, анализировались данные акушерского анамнеза: наличие инфекционных и вирусных заболеваний (ИППП, простудные заболевания, COVID-19), гинекологических (нарушения менструального цикла, дисфункция яичников, миома, эрозия шейки матки, эндометриоз, цистит) и гастроэнтерологических (язвенная болезнь, хронический гастрит, панкреатит, холицистит) заболеваний во время текущей беременности и в анамнезе.

Из 204 обследованных женщин у 64 (31,4 %) был диагноз «нормальная беременность» (Z34, МКБ-10) [9]; у 58 (28,4 %) – «ме-

дицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности» (О26.2, МКБ-10); у 29 (14,2 %) – «внутриутробная гипоксия, главным образом обусловленная нарушением маточно-плацентарного кровоснабжения» (P20, МКБ-10); у 27 (13,2 %) –

«гестационный сахарный диабет или сахарный диабет, впервые выявленный в период беременности» (О24.4, МКБ-10); у 15 (7,4 %) –

«недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери» (O36.5, МКБ-10) или «замедленный рост и недостаточность питания плода» (P05, МКБ-10). Данные по каждому из диагнозов были сопоставлены с уровнями риска по курению и употреблению алкоголя во время беременности (табл. 4).

 

Таблица 4

Обобщенные данные по акушерскому диагнозу у обследованных женщин с разным уровнем риска по курению и употреблению алкоголя

Акушерский диагноз	Курение		Употребление алкоголя
	Уровни риска 0К‑1К (n,%)	Уровни риска 2К‑5К (n,%)	Уровни риска 0А‑1А (n,%)	Уровни риска 2А‑5А (n,%)
Нормальная беременность (n = 64)	53 (82,8 %)	11 (17,2 %)	50 (78,1 %)	14 (21,9 %)
Привычное невынашивание беременности (n = 58)	55 (94,8 %)	3 (5,2 %)	47 (81,0 %)	11 (18,9 %)
Внутриутробная гипоксия (n = 29)	20 (68,9 %)	9 (31,0 %)	20 (68,9 %)	9 (31,0 %)
Гестационный сахарный диабет (n = 27)	24 (88,9 %)	3 (11,1 %)	23 (85,2 %)	4 (14,8 %)
Недостаточный рост плода (n = 15)	11 (77,3 %)	4 (26,7 %)	12 (80,0 %)	3 (20,0 %)
Иные нарушения (n = 30)	27 (90,0 %)	3 (10,0 %)	25 (83,3 %)	5 (16,7 %)

 

Как можно судить по данным, представленным в таблице 4, наиболее частой патологией у курящих женщин была внутриутробная гипоксия (в 31,0 % случаев) и задержка роста плода (в 26,7 % случаев), а для злоупотребляющих алкоголем женщин – внутриутробная гипоксия (в 31,0 % случаев).

Сравнение уровней риска по курению и употреблению алкоголя с имеющимся данными по исходу беременности

Возможность оценить исход беременности представилась только у 143 женщин (70,1 %) из 204, поскольку у 61 женщины (29,9 %) роды прошли в другой медицинской организации. Данные по состоянию новорожденного (вес и признаки доношенности) сравнивались с учетом проведенной ранее психометрической и лабораторной диагностики в контексте уровней риска, связанных с курением и употреблением алкоголя (табл. 5).

 

Таблица 5

Обобщенные данные по исходу беременности у обследованных женщин с разным уровнем риска по курению и употреблению алкоголя (n = 143)

Изучаемый показатель	Курение		Употребление алкоголя
	Данные по исходу беременности у женщин с уровнями риска 0К‑1К (n = 126)	Данные по исходу беременности у женщин с уровнями риска 2К‑5К (n = 17)	Данные по исходу беременности у женщин с уровнями риска 0А‑1А (n = 113)	Данные по исходу беременности у женщин с уровнями риска 2А‑5А (n = 30)
Вес новрожденного
Крупный плод	6 (4,8 %)	–	5 (4,4 %)	1 (3,3 %)
Нормальный вес	92 (73,0 %)	11 (64,7 %)	81 (71,9 %)	22 (73,3 %)
Дефицит веса	21 (16,7 %)	5 (29,4 %)	21 (18,6 %)	7 (23,3 %)
Двойня, дефицит веса	7 (5,6 %)	1 (5,9 %)	6 (5,3 %)	–
Доношенность
Доношенный	108 (85,7 %)	14 (82,4 %)	96 (84,9 %)	26 (86,7 %)
Двойня, доношенные	5 (3,9 %)	–	4 (3,5 %)	1 (3,3 %)
Недоношенный	11 (8,7 %)	2 (11,8 %)	11 (9,7 %)	2 (6,7 %)
Двойня, недоношенные	2 (1,6 %)	1 (5,9 %)	2 (1,8 %)	1 (3,3 %)

 

В большинстве наблюдений за исходом беременности у женщин, воздерживавшихся от употребления никотина (уровень риска 0К-1К) и алкоголя (уровень риска 0А-1А), был зафиксирован нормальный вес новорожденного (в 73,0 % и 71,9 % случаев соответственно). У женщин, злоупотребляющих никотином в период беременности (уровень риска 2К-5К), значительно чаще, по сравнению с женщинами, воздерживающимися от его употребления, был зафиксирован дефицит веса новорожденного, включая вес у двоен при многоплодной беременности. Так, 35,3 % новорожденных с дефицитом веса были рождены женщинами с уровнем риска 2К-5К, в сравнении с 22,3 % новорожденных с дефицитом веса, рожденных женщинами с уровнем риска 0К-1К. В отношении потребления алкоголя была обнаружена сходная связь: доля женщин с уровнем риска 2А-5А, родивших ребенка с дефицитом веса, составила 23,3 %, тогда как доля женщин с уровнем риска 0А-1А была меньше – 18,6 %.

Также было проведено изучение исхода беременности у женщин с акушерскими диагнозами «внутриутробная гипоксия» и «недостаточный рост плода», которые были наиболее часто ассоциированы с уровнями риска по курению и употреблению алкоголя (табл. 6).

 

Таблица 6

Исход беременности и родов у женщин с акушерскими диагнозами, наиболее часто ассоциированными с высоким уровнем риска по курению и употреблению алкоголя

Изучаемый показатель	Курение		Употребление алкоголя
	Уровни риска 0К‑1К	Уровни риска 2К‑5К	Уровни риска 0А‑1А	Уровни риска 2А‑5А
Вес новорожденного у женщин с акушерским диагнозом «внутриутробная гипоксия» (n = 22)
Нормальный вес	10 (45,5 %)	3 (13,6 %)	9 (40,9 %)	4 (18,2 %)
Дефицит веса	4 (18,2 %)	3 (13,6 %)	5 (22,7 %)	2 (9,1 %)
Двойня, дефицит веса	2 (9,1 %)	–	2 (9,1 %)	–
Доношенность новорожденного у женщин с акушерским диагнозом «внутриутробная гипоксия» (n = 22)
Доношенный	14 (63,6 %)	3 (13,6 %)	13 (59,1 %)	5 (22,7 %)
Недоношенный	–	3 (13,6 %)	1 (4,6 %)	1 (4,6 %)
Двойня, доношенные	2 (9,1 %)	–	2 (9,1 %)	–
Вес новорожденного у женщин с акушерским диагнозом «недостаточный рост плода» (n = 12)
Нормальный вес	5 (41,7 %)	–	5 (50,0 %)	–
Дефицит веса	4 (33,3 %)	2 (16,7 %)	6 (18,6 %)	1 (8,3 %)
Двойня, дефицит веса	1 (8,3 %)	–	2 (16,7 %)	–
Доношенность новорожденного у женщин с акушерским диагнозом «недостаточный рост плода» (n = 12)
Доношенный	9 (75,0 %)	1 (8,3 %)	10 (83,3 %)	–
Недоношенный	–	1 (8,3 %)	–	1 (8,3 %)
Двойня, доношенные	1 (8,3 %)	–	1 (8,3 %)	–

 

К сожалению, малое число наблюдений по исходам беременности у женщин с акушерскими диагнозами, наиболее часто ассоциированными с высоким уровнем риска по курению и употреблению алкоголя, – «внутриутробная гипоксия» (n = 22) и «недостаточный рост плода» (n = 12) – не позволяет делать прогностически значимых выводов. Вероятно, изучение тератогенного влияния никотина и этанола в пренатальный период на исход беременности на больших выборках позволит получить более определенные результаты.

Обсуждение результатов

Корреляционный анализ выявил ряд статистически значимых взаимосвязей (p ≤ 0,001) между уровнями риска употребления никотина и алкоголя до и во время беременности среди обследуемых женщин. Более высокий уровень риска употребления никотина до беременности был достоверно связан с высоким уровнем риска курения во время беременности (r = 0,962); та же тенденция отмечалась и для уровней риска употребления алкоголя (r = 0,815). Важной для специалистов является обнаруженная взаимосвязь между уровнями риска употребления алкоголя и никотина до беременности (r = 0,425). Также можно отметить, что более высокий уровень риска употребления алкоголя во время беременности был сильнее связан с уровнем риска курения до беременности (r = 0,346), чем с риском курения в пренатальный период (r = 0,315) (табл. 7).

 

Таблица 7

Взаимосвязь между уровнями риска употребления никотина и алкоголядо и во время беременности по методу ретроспективной оценки ежедневного объема потребления психоактивных веществ (TLFB) (n = 204)

Уровни риска употребления  алкоголя и курения	Употребление никотина до беременности	Употребление никотина  во время беременности	Употребление алкоголя до беременности	Употребление алкоголя во время беременности
Употребление никотина до беременности		0,962***	0,425***	0,346***
Употребление никотина во время беременности			0,383***	0,315***
Употребление алкоголя до беременности				0,815***

Примечание: *** – уровень значимости p ≤ 0,00.

 

Отмечались достоверные связи между употреблением никотина и алкоголя во время беременности (p ≤ 0,001). Среди курящих во время беременности женщин 50,0 % употребляли алкоголь. Выявлено, что курение во время беременности увеличивало шансы употребления алкоголя во время беременности в 5,4 раза (ОШ = 5,6; 95 % ДИ: 2,3–12,3; p ≤ 0,001).

Отмечался ряд взаимосвязей между уровнями риска употребления никотина и алкоголя до и во время беременности (по методу TLFB) с социодемографическими характеристиками. Более низкие уровни риска курения до наступления беременности и во время нее были ассоциированы с более старшим возрастом (r = –0,145, p ≤ 0,05; r = –0,144, p ≤ 0,05 соответственно) и более высоким уровнем образования (r = –0,224, p ≤ 0,001; r = –0,219, p ≤ 0,01 соответственно). Более высокий уровень образования также был отрицательно связан с уровнем риска употребления алкоголя во время беременности (r = –0,143, p ≤ 0,05) (табл. 8).

 

Таблица 8

Взаимосвязь между уровнями риска употребления никотина и алкоголя до и во время беременности (по методу TLFB) с социодемографическими характеристиками (n = 204)

	Употребление никотина до беременности	Употребление никотина во время беременности	Употребление алкоголя до беременности	Употребление алкоголя во время беременности
Возраст	–0,145*	–0,144*	0,008	–0,031
Уровень образования	–0,224***	–0,219**	–0,130	–0,143*
Уровень дохода	–0,153*	–0.138	–0,012	–0,049

Примечание: * – уровень значимости p ≤ 0,05; ** – уровень значимости p ≤ 0,01; *** – уровень значимости p ≤ 0,001.

 

При проведении сравнительного анализа уровней риска употребления никотина в зависимости от семейного положения было выявлено, что среди женщин, состоявших в браке, достоверно чаще отмечался самый низкий уровень риска курения как до беременности, так и при ее наступлении (p ≤ 0,01). При этом замужество повышало шансы попадания женщин в группу «нулевого» риска употребления никотина до наступления беременности в 3 раза (ОШ = 3,0; 95 % ДИ: 1,3–6,9; p ≤ 0,001). Та же тенденция сохранялась и в период беременности (табл. 9).

 

Таблица 9

Сравнительный анализ уровней риска употребления никотина в зависимости от семейного положения беременных женщин (n = 202)

Уровни риска употребления никотина и семейное положение		Состоят в браке, n (%)	Не состоят в браке,  n (%)	р
До  беременности	«Нулевой» риск употребления никотина (уровень риска 0К)	142 (83,5 %)	20 (62,5 %)	0,006
	Недавнее и рискованное употребление никотина (1К-2К)	0	0
	Вредное, опасное и высокоопасное употребление никотина (3К-5К)	28 (16,5 %)	12 (37,5 %)
Во время беременности	«Нулевой» риск употребления никотина (уровень риска 0К)	142 (83,5 %)	20 (62,5 %)	0,003
	Недавнее и рискованное употребление никотина (1К-2К)	17 (10,0 %)	4 (12,5 %)
	Вредное, опасное и высокоопасное употребление никотина (3К-5К)	11 (6,5 %)	8 (25,5 %)

 

Использование методов математической статистики позволило сделать ряд прогностически важных выводов в отношении взаимного влияния поведенческих факторов риска, неблагоприятно влияющих на течение и исход беременности, а именно курения и потребления алкоголя как до беременности, так и в течение пренатального периода.

Отмечалась достоверная взаимосвязь между употреблением никотина до беременности и употреблением алкоголя во время беременности (p ≤ 0,001). Среди женщин, употреблявших никотин до беременности, 47,4 % употребляли алкоголь в период беременности. Было выявлено, что курение до беременности увеличивало шансы употребления алкоголя во время беременности в 5,6 раза (ОШ = 5,6; 95 % ДИ: 2,6–12,3; p ≤ 0,001) (табл. 10).

 

Таблица 10

Употребление никотина до беременности и употребление алкоголя во время беременности

Употребление никотина до беременности	Употребляли алкоголь во время беременности, n (%)	Не употребляли алкоголь во время беременности, n (%)	p
Употребляли никотин до беременности	18 (47,4 %)	21 (52,6 %)	< 0,000
Не употребляли никотин до беременности	20 (13,8 %)	131 (86,2 %)

 

Также отмечалась значимая взаимосвязь между употреблением алкоголя до беременности и употреблением никотина во время беременности (p ≤ 0,05). Так, среди женщин, куривших во время беременности, употребляли алкоголь до беременности 77,4 %. Выявлено, что потребление алкоголя до беременности увеличивало шансы курения во время беременности почти в 3 раза (ОШ = 2,7; 95 % ДИ: 1,1–6,6; p ≤ 0,05) (табл. 11).

 

Таблица 11

Употребление никотина до беременности и употребление алкоголя во время беременности

Употребление алкоголя до беременности	Употребляли никотин во время беременности, n (%)	Не употребляли никотин во время беременности, n (%)	p
Употребляли алкоголь до беременности	24 (77,4 %)	97 (56,1 %)	0,026
Не употребляли алкоголь до беременности	7 (22,6 %)	76 (43,9 %)

 

Выводы

Детальное изучение влияния курения и употребления алкоголя женщинами репродуктивного возраста до беременности и в пренатальный период на исход беременности и родов позволило сформулировать ряд выводов:

Наступление беременности безусловно положительно повлияло на изменение частотно-количественных характеристик потребления никотиносодержащей продукции и алкогольных напитков обследованными женщинами. Из 19,5 % курящих женщин 5,9 % отказались от употребления никотиносодержащей продукции, а 4,4 % изменили форму курения с постоянной на эпизодическую. Тем не менее группа женщин с рискованным уровнем потребления никотина (уровень риска 3К-5К – вредное, опасное и высокоопасное потребление никотина) сократилась с 19,5 % до 8,3 %, что представляется недостаточным для снижения вредных последствий курения для беременной и плода. Аналогичные тенденции наблюдались и в отношении алкоголя: более трети женщин (38,2 %) отказались от его употребления, когда узнали о наступлении беременности, однако пятая часть женщин (21,5 %) продолжали потребление на уровнях риска 2А-5А, что соответствует критериям злоупотребления с учетом репродуктивного статуса обследованных.

Достаточно часто повышение значений непрямых биомаркеров потребления алкоголя беременными коррелировало с уровнями риска 2А-5А (по методу TLFB), соответствующими критериям злоупотребления алкоголем. Повышение значений CDT в 53,3 % случаев совпадало с выявленными уровнями риска 2А-5А, повышение значений АСТ и АЛТ – в 29,2 % и 36,0 % соответственно.

Наиболее частой патологией у курящих женщин (уровни риска 3К-5К) была внутриутробная гипоксия (в 31,0 % случаев) и задержка роста плода (в 26,7 % случаев), а для злоупотребляющих алкоголем женщин (уровни риска 3А-5А) – внутриутробная гипоксия (в 31,0 % случаев).

Признаки недоношенности наиболее часто определялись в группе женщин, продолжавших курить в течение беременности (уровни риска 3К-5К), – в 11,8 % случаев. Признаки недоношенности в близнецовой паре также чаще определялись у женщин, продолжавших курить и употреблять алкоголь во время беременности, – в 5,9 % (уровни риска 3К-5К) и в 3,3 % случаев (уровни риска 3А-5А). Однако следует отметить и полученные в исследовании неоднозначные результаты: в частности, признаки недоношенности отмечались в 9,7 % случаев у женщин, которые, по данным метода TLFB, прекратили употреблять алкоголь (уровни риска 0А-1А). Выявленная достоверная взаимосвязь между употреблением никотина до беременности и употреблением алкоголя во время беременности (p ≤ 0,001) позволяет аргументированно усиливать меры профилактики в отношении отказа от курения в группе небеременных женщин репродуктивного возраста, что потенциально может оказать положительное влияние на снижение потребления алкоголя во время беременности.

 

Автор декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией данной статьи.

Об авторах

Евгения Владимировна Фадеева

Национальный научный центр наркологии – филиал Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского; Московский государственный психолого-педагогический университет; Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева

Автор, ответственный за переписку.
Email: nscnfadeeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5411-9611

кандидат психол. наук, зав. отд. организации профилактической помощи в наркологии, доцент кафедры клинич. и судеб. психологии ф-та юрид. психологии, мл. науч. сотр. отделения терапии стационарных больных с аддиктивными расстройствами

Россия, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3; Москва, ул. Сретенка, д. 29; Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

Список литературы

Дополнительные файлы